外科總論課件

外科緒論

Surgery外科緒論內(nèi)容什么是外科？外科治什么??？外科醫(yī)生要求？外科治療相應(yīng)規(guī)范及要求什么是外科？“外科者以其癰疽瘡瘍皆見于外故以外科名”

-----明，汪機(jī)《外科理例》古希臘cheirergoncheir手，ergon工作

ChirurgieCheirergonChirurgia（德文）（希臘文）（拉丁文）外科：治療體表傷病用手工作以手術(shù)或手操作做為主要的治療手段中世紀(jì)曾是理發(fā)師和教士的兼職Surgery（英文）17世紀(jì)時(shí)DavidTenier繪畫的油畫“外科醫(yī)師”外科醫(yī)生外科醫(yī)生是醫(yī)學(xué)生（尤男生）向往的選項(xiàng)一哲人說：醫(yī)生最欣慰、高興的事之一：完成成一個(gè)完美的手術(shù)。只有酷愛此專業(yè)、有扎實(shí)基礎(chǔ)、能吃苦、勤奮、思考、總結(jié)…..或能成為一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生外科治什么??？

古代外科—治療體表疾病和外傷現(xiàn)代外科—體內(nèi)外多種疾病；以手術(shù)或各種操作為主要手段治療疾病，主要有以下5方面：

(一)損傷：各種致傷因子引起的人體組織破壞及功能障礙。

致傷因子物理：暴力、冷、熱、電、放射線化學(xué)：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿

(二)感染：各種外科炎癥。

(三)腫瘤：機(jī)體正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長期作用下所產(chǎn)生的異常增生，分化所形成的新生物。良性：瘤惡性：癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤關(guān)于腫瘤的診斷關(guān)于腫塊的描述，包塊、腫物、腫塊

(四)畸形：先天后天

(五)需要外科治療的某些功能障礙性疾病。如：梗阻性疾病，內(nèi)分泌功能障礙，循環(huán)機(jī)能障礙等。

膽管損傷性狹窄手術(shù)治療急性壞死性膽囊炎急性缺血性壞死性膽炎膽囊結(jié)石膽囊積膿膽囊腺瘤膽囊癌Partington-Rochelle

切開胰頭部假囊腫及與相通的胰管全程切開胰管、胰腺實(shí)質(zhì)縫扎+電燒處理郝德民，男，55歲08年11月4日慢性胰腺炎膽囊癌（IV型）最常見的肝腫瘤原發(fā)性肝癌是最常見肝惡性腫瘤肝血管瘤是最常見的肝良性腫瘤腫瘤VII、VIII段巨大肝癌>10cm射頻消融(RFA)

RadiofrequencythermalablationCirrhosisofliver中國：53.9%-85.0%（90%）合并肝硬化日本：70%肝癌合肝硬化非洲：60%肝癌合并肝硬化歐美：10%-20%肝癌合并肝硬化先天性成人膽管囊腫脾動(dòng)脈瘤脾動(dòng)脈瘤CTA圖片Splenicartertyaneurysm脾動(dòng)脈瘤近心端、遠(yuǎn)心端分別放置結(jié)扎線動(dòng)脈瘤近心端、遠(yuǎn)心端雙重結(jié)扎SplenicartertyaneurysmCommonhepaticarteryERCP從膽總管內(nèi)取出活蛔蟲一

、外科發(fā)展歷史古代醫(yī)師沒有分科什么病均治中國：華佗、扁鵲外國：●Hipprocrates,Galen扁鵲華佗HipprocratesGalen——殷商甲骨文有瘡

瘍

疥等字樣——周代《周禮》：瘍醫(yī)掌腫瘍潰瘍金瘍折瘍——春秋戰(zhàn)國《內(nèi)經(jīng)》：“癰疽篇”——漢代華佗刮骨療毒（麻沸散）——宋陳自然《外科精要》——金元齊德之《外科精義》——明薛已《外科樞要》汪機(jī)《外科理例》——清祁廣生《外科大成》高文晉《外科圖說》

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外科簡史中醫(yī)外科沿著傳統(tǒng)模式前進(jìn)

西方醫(yī)學(xué)外科簡史——AncientEgypt——AncientIndia——AncientGreekandRomeHippocrates“Fatherofmedicine”

（460-370B.C）——Middleages（Darkages）——Renaissance——18th19thCentury西方醫(yī)學(xué)-外科的發(fā)展十四世紀(jì)時(shí)開始發(fā)展為內(nèi)科和外科當(dāng)時(shí)內(nèi)科醫(yī)師地位崇高身穿長袍負(fù)責(zé)診治病人，開方處藥理髮師、教士=外科醫(yī)師地位低下身穿短袍負(fù)責(zé)放膿，放血等小手術(shù)

英國外科醫(yī)師的發(fā)展1506年JamesIV正式官方確定愛丁堡城市管治委員會(huì)授予理髮師–

外科醫(yī)師團(tuán)體的特權(quán)和責(zé)任這位JamesIV皇帝非常喜愛做外科手術(shù)，他給錢病人讓他進(jìn)行手術(shù)在英格蘭1540年英皇HenryVIII把理髮師–

外科醫(yī)師團(tuán)體合并成為皇家團(tuán)體（RoyalCharter）因?yàn)闅v史原因，英國還保持傳統(tǒng)，外科醫(yī)師被稱為先生(Mr.),而非醫(yī)師(Dr.)16，17世紀(jì)時(shí)居領(lǐng)先地位的外科中心在意大利和法國英國的WilliamCheselden認(rèn)識(shí)到如果外科醫(yī)師和理髮師互相兼職，外科水平不會(huì)得到提高在1745年5月成立獨(dú)立外科協(xié)會(huì)在一世紀(jì)后該協(xié)會(huì)演變成為英國皇家外科學(xué)會(huì)二、外科學(xué)的發(fā)展

——Anatomy——Pathology&Physiology——Anesthesiology——Antisepsis，Asepsis——Hemostasis，Transfusion-------metabolisim(F.DMoore)近代外科學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)

(一)解剖學(xué)

最早的解剖學(xué)手冊寫于1316年

A.Pare(1510-1590)法國最有名望的外科醫(yī)生(理發(fā)師的學(xué)生），他強(qiáng)調(diào)解剖的重要性，用油膏代替沸油燒灼處理創(chuàng)面，創(chuàng)用截肢時(shí)結(jié)扎血管止血。A.Pare

A.Vesalius(1514-1564)比利時(shí)外科解剖學(xué)家，他開創(chuàng)解剖學(xué)由外科醫(yī)生教授的先例。

解剖是外科學(xué)的大門。A.VesaliusAndreasVesalius(Brussels,)firstgreatteacherofanatomyDaVenci(二)病理學(xué)、生理學(xué)

把病理檢查應(yīng)用到外科的是英國J.Hunter(1728-1793)，他也是實(shí)驗(yàn)外科的開拓者。J.Hunter

外科學(xué)和生理學(xué)的結(jié)合使外科醫(yī)生的視野從局部擴(kuò)展到整體。比較有突出貢獻(xiàn)的是美國F.D.Moore，1952年發(fā)表的《對(duì)外科手術(shù)的代謝反應(yīng)》。外科與各基礎(chǔ)學(xué)科和關(guān)系(三)麻醉學(xué)

19世紀(jì)初，外科學(xué)雖已有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但手術(shù)死亡率高達(dá)40％-60％，當(dāng)時(shí)的主要問題是疼痛、出血、化膿。所以要求加快手術(shù)速度以減少病人痛苦，英國醫(yī)生有53秒取出膀胱結(jié)石的記錄。

乙醚的應(yīng)用在19世紀(jì)40年代的美國，同期英國醫(yī)生也應(yīng)用氯仿。一個(gè)世紀(jì)后，麻醉學(xué)已發(fā)展成為一個(gè)專業(yè)。JamesSimpsonWilliamT.G.Morton

-麻省總醫(yī)院(四)抗菌、無菌法

傷口化膿是100余年前外科醫(yī)生所面臨最大困難問題之一。1867年英國Lister采用石碳酸溶液沖洗手術(shù)器械；1889年法國Furbring提出手臂消毒法；1890年美國Halsted倡用戴橡皮手套。

法國細(xì)菌學(xué)家R.Koch于1878年發(fā)現(xiàn)傷口感染的病原菌之后，德國外科醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法。

1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素；1935年法國Domagk倡用百浪多息。開創(chuàng)了抗菌藥物的新時(shí)代?？咕?、抗生素、抗菌素(五)止血與輸血

——AmbroiseParéLigationofbloodvessel——TheodorKocherHemostaticClamp——KarlLandsteinerBloodgrouping（1900）

——RichardLewsohnCitrateasanti-coagulant（1915）HemostasisBloodtransfusionAmbroiseParé

KarlLandsteiner

BloodGrouping--NobelPrizein1930.

EmilTheodorKocher--NobelPrizein1909.

SurgeryintheTwentiethCentury

Shock

Bloodgrouptypingandtransfusiontechniques

Bloodclottinganticoagulants

antibiotics

Electricallypoweredsurgicalinstruments

Surgicalstaplinginstruments

CT、MRI、US、PET-CT

Transplantation

Replacementofjoints

NutritionsupportProspectofSurgeryin21stCentury——MinimallyInvasiveSurgery——Organtransplantation——MolecularBiology、geneinSurgery——EvidencebasedSurgeryEvidencebasedmedicineinsurgery

遵循科學(xué)證據(jù)的外科學(xué)

——

外科和其他臨床學(xué)科的關(guān)系——

外科和手術(shù)的關(guān)系——

手術(shù)和集體的關(guān)系——

學(xué)習(xí)手術(shù)循序漸進(jìn)——

重視術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察和處理學(xué)習(xí)外科應(yīng)有的認(rèn)識(shí)（Basictheory、Basicknowledege、Basictechnicalability）——醫(yī)德高尚——勤于學(xué)習(xí)善于總結(jié)——良好工作作風(fēng)做一名稱職優(yōu)秀的外科醫(yī)生做學(xué)者型的外科醫(yī)生工作：判斷力、洞察力、創(chuàng)造力；分析量化、推演思維能力；膽識(shí)、果斷、主動(dòng)；好奇心。處事：情緒穩(wěn)定、成熟；堅(jiān)決做該做的事；愿意經(jīng)濟(jì)上有所犧牲。待人：有耐性，可容忍他人的缺點(diǎn)和瑕疵；正直誠實(shí)；謙卑且通情達(dá)理Hippocrates,thefatherofmedicineIswearbyApolloPhysicianandAsclepiusandHygieiaandPanaceiaandallthegodsandgoddesses,makingthemmywitnesses,thatIwillfulfilaccordingtomyabilityandjudgmentthisoathandthiscovenant:Toholdhimwhohastaughtmethisartasequaltomyparentsandtolivemylifeinpartnershipwithhim,andifheisinneedofmoneytogivehimashareofmine,andtoregardhisoffspringasequaltomybrothersinmalelineageandtoteachthemthisart-iftheydesiretolearnit-withoutfeeandcovenant;togiveashareofpreceptsandoralinstructionandalltheotherlearningtomysonsandtothesonsofhimwhohasinstructedmeandtopupilswhohavesignedthecovenantandhavetakenanoathaccordingtothemedicallaw,butnooneelse.Iwillapplydieteticmeasuresforthebenefitofthesickaccordingtomyabilityandjudgment;Iwillkeepthemfromharmandinjustice.HippocraticOath--ClassicalVersionIwillneithergiveadeadlydrugtoanybodywhoaskedforit,norwillImakeasuggestiontothiseffect.SimilarlyIwillnotgivetoawomananabortiveremedy.InpurityandholinessIwillguardmylifeandmyart.Iwillnotusetheknife,notevenonsufferersfromstone,butwillwithdrawinfavorofsuchmenasareengagedinthiswork.WhateverhousesImayvisit,Iwillcomeforthebenefitofthesick,remainingfreeofallintentionalinjustice,ofallmischiefandinparticularofsexualrelationswithbothfemaleandmalepersons,betheyfreeorslaves.WhatImayseeorhearinthecourseofthetreatmentorevenoutsideofthetreatmentinregardtothelifeofmen,whichonnoaccountonemustspreadabroad,Iwillkeeptomyself,holdingsuchthingsshamefultobespokenabout.IfIfulfilthisoathanddonotviolateit,mayitbegrantedtometoenjoylifeandart,beinghonoredwithfameamongallmenforalltimetocome;ifItransgressitandswearfalsely,maytheoppositeofallthisbemylot.HippocraticOath--ClassicalVersion無菌術(shù)

ANTISEPSIS無菌術(shù)概念在外科領(lǐng)域，針對(duì)切口感染致病微生物來源，及其感染途徑所采取的一系列措施，稱為無菌術(shù)。由抗菌術(shù)，滅菌術(shù)，和一定的操作規(guī)程及管理制度組成。無菌術(shù)無菌術(shù)的歷史無菌術(shù)的概述抗菌與滅菌手術(shù)室的消毒與清潔手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備病員的術(shù)野準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則無菌術(shù)無菌術(shù)的歷史無菌術(shù)的概述抗菌與滅菌手術(shù)室的消毒與清潔手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備病員的術(shù)野準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則古代手術(shù)場景感染非常常見不可避免愈合過程中的必然過程也有些措施火燒油燙油膏無菌術(shù)的認(rèn)識(shí)歷程Heppocrates(公元前460-377)化膿性傷口，非化膿性傷口，術(shù)前清潔。Pasteur(1865)----法國--認(rèn)識(shí)到微生物致病Lister(1867)------英國--采用石炭酸消毒Bergmann(1877)-德國--采用蒸汽滅菌WilliamHalsted滅菌橡皮手套當(dāng)代無菌術(shù)--------手術(shù)室空氣消毒，器械消毒無菌手術(shù)單，手套等無菌術(shù)內(nèi)容日益完善現(xiàn)代手術(shù)切口感染率已控制在可接受的合理水平I類切口感染率不到3%無菌術(shù)，細(xì)致手術(shù)，抗生素的應(yīng)用現(xiàn)代手術(shù)室的條件，層流技術(shù)的采用無菌術(shù)無菌術(shù)的歷史無菌術(shù)的概述抗菌與滅菌手術(shù)室的消毒與清潔手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備病員的術(shù)野準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則感染與病原微生物醫(yī)療、生活和工作環(huán)境充滿微生物：醫(yī)院是病原微生物集中而且易于生長的場所?？諝?、地面、物品表面、墻面，患者和工作人員的體表，對(duì)外科手術(shù)是一大威脅微生物導(dǎo)致的感染是最常見的疾病之一，一旦手術(shù)合并感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡無菌術(shù)是防止切口感染的基本措施抗菌素不能代替無菌術(shù)常見外科病原微生物金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腸道細(xì)菌大腸桿菌，類桿菌，克雷百氏桿菌，銅綠假單胞桿菌，鏈球菌，腸球菌，厭氧球菌，等感染的危害局部組織破壞全身中毒反應(yīng)干擾重要臟器功能死亡無菌術(shù)無菌術(shù)的歷史無菌術(shù)的概述抗菌與滅菌手術(shù)室的消毒與清潔手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備病員的術(shù)野準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則抗菌術(shù)

(Disinfection)又稱消毒法，用化學(xué)方法消除或殺滅外科用品及體表、粘膜及表淺體腔的有害微生物。有害微生物的數(shù)目減少到無害程度不要求將所有的有害微生物消滅所用的化學(xué)藥物稱為消毒劑滅菌術(shù)(Sterilizing)用物理或化學(xué)的方法殺滅一切活的微生物，包括致病菌，非致病菌微生物存活的概率減少到最低限度對(duì)人體正常組織及受滅菌物品有一定不良損害滅菌劑--物理因子和藥物滅菌方法熱力消毒

干熱消毒（燒灼，干烤，紅外線輻射滅菌）濕熱消毒（煮沸，低溫蒸汽，高壓蒸汽）紫外線輻射消毒:空氣消毒電離輻射滅菌超聲波消毒微波消毒化學(xué)藥品消毒法醛類：甲醛，戊二醛，滅菌作用、環(huán)氧乙烷：含氯消毒劑：漂白粉過氧化氫消毒劑：過氧乙酸醇類：酒精酚類：石炭酸，來蘇爾季銨鹽類消毒劑：新潔而滅碘類：碘酊，碘伏70%酒精殺菌劑皮膚、器械消毒不適于手術(shù)器械消毒，不能殺滅芽孢碘酊碘和碘化鉀的乙醇溶液殺滅細(xì)菌，芽孢，病毒，原蟲2%碘酊用于一般皮膚消毒3.5-5%碘酊用于手術(shù)野消毒環(huán)氧乙烷廣譜殺菌劑，包括：細(xì)菌，芽孢，真菌，立克次氏體，病毒穿透力強(qiáng)，對(duì)物品無腐蝕熏蒸2小時(shí)碘伏紫黑色液體。是碘與表面活性劑的不定型結(jié)合物0.3~0.5%的碘伏用于手和外科皮膚消毒。廣譜殺菌作用，可殺滅細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌和部分病毒稀溶液毒性低，無腐蝕性。稀溶液不穩(wěn)定，使用前配制，避免接觸銀、鋁和二價(jià)合金戊二醛廣譜、高效、低毒消毒滅菌劑，它可以殺滅包括細(xì)菌芽胞、真菌孢子、分枝桿菌、病毒(包括甲肝、乙肝、艾滋病毒)應(yīng)用于醫(yī)療器械的冷滅菌和內(nèi)窺鏡的消毒一般臨床上應(yīng)用2%戊二醛溶液在室溫25℃下浸泡30分～60分鐘即達(dá)到消毒，4～10小時(shí)達(dá)到滅菌無菌術(shù)無菌術(shù)的歷史無菌術(shù)的概述抗菌滅菌手術(shù)室的消毒與清潔手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備病員的術(shù)野準(zhǔn)備手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則手術(shù)室的消毒（非潔凈手術(shù)室）乳酸蒸熏法：每百立方米房間，用12ml乳酸，加清水12ml，放入蒸發(fā)器內(nèi)，用酒精燃燒至乳酸燒干，房間封閉半小時(shí)，然后再開窗通風(fēng)。（也有的采用甲醛蒸熏）紫外線燈照射法：采用一定功率的移動(dòng)式或固定式紫外燈照射，每天2次，每次40分鐘。臭氧消毒法：在手術(shù)室內(nèi)安裝臭氧發(fā)生器，手術(shù)完畢后，運(yùn)行30分鐘。

潔凈層流手術(shù)室原理：通過空調(diào)機(jī)組經(jīng)粗、中、高效三級(jí)過濾器將手術(shù)室空氣中細(xì)菌去除采用空氣潔凈技術(shù)對(duì)微生物污染采取程度不同的控制，達(dá)到控制空間環(huán)境中空氣潔凈度適于各類手術(shù)之要求；并提供適宜的溫、濕度。高度潔凈的空氣（進(jìn)入手術(shù)室的空氣首先須經(jīng)高效過濾器凈化），能控制氣流的流通方向（即采用層流超凈裝置），從潔凈度高的手術(shù)區(qū)域流向潔凈度低的區(qū)域，帶走和排出氣流中的塵埃顆粒（塵粒）和細(xì)菌層流手術(shù)室是一個(gè)“正壓”環(huán)境，層流手術(shù)室潔凈度等級(jí)

ⅠⅡⅢⅣ手術(shù)室特別潔凈標(biāo)準(zhǔn)潔凈一般潔凈準(zhǔn)潔凈潔凈度級(jí)別(手術(shù)區(qū))100級(jí)1000級(jí)10000級(jí)300000級(jí)適用手術(shù)提示

Ⅰ關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)及腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)中的無菌手術(shù)

Ⅱ胸外科、整形外科、泌