醫(yī)學(xué)教程 常見的消化道穿孔診療思路

消化道穿孔的綜合治療陳茂良定義消化道穿孔是由于不同原因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的化學(xué)性腹膜炎稱消化道穿孔。病因和病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。十二指腸潰瘍穿孔易發(fā)部位：十二指腸球部。胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎。急性穿孔后—胃酸、膽汁、胰液和食物—腹腔—化學(xué)性腹膜炎—化膿性腹膜炎（6-8小時后）。誘因長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物、異物或粗糙的食物。劇烈的咳嗽、腹壓增加。服用某些藥物（如類固醇、激素等）。長期便秘消化道穿孔胃、十二指腸空、回腸穿孔結(jié)、直腸穿孔臨床表現(xiàn)腹痛腹膜炎最主要的癥狀疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動身體時都可加劇疼痛,故病人不愿變動體位.疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位最為顯著。臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐1.此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。2.開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。3.后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。4.嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)體溫、脈搏1.其變化與炎癥的輕重有關(guān)。2.開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。3.老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。4.脈搏通常隨體溫的升高而加快。5.如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象。臨床表現(xiàn)感染中毒癥狀1.當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時，常出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。2.后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌黃干裂，脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現(xiàn)重度缺水，休克，代謝酸中毒。3.若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腹部體征（腹膜炎三聯(lián)征）1.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。2.胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板狀腹”。臨床表現(xiàn)3.肝濁音界縮小或消失4.腹腔內(nèi)積液多時，可以叩出移動性性濁音5.腸鳴音減弱或消失。6.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。診斷InquiryofcasehistoryPhysicalexaminationRoutinetestSpecificexaminationPain!輔助檢查

1X線2.CT

3診斷性腹腔穿刺抽出液可含膽汁或食物殘渣

4血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高處理原則1非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下穿孔（2）病程較長超過24小時，腹部體征已減輕或有減輕趨勢者（3）胃、十二指腸造影證實穿孔已封閉（4）伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者；非手術(shù)治療——措施https://體位：半臥位禁食水、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂