2024年中國1型糖尿病患者在校管理手冊解讀課件

中國1型糖尿病患者在校管理手冊解讀（2024年）目錄糖尿病概述030102在校飲食和運(yùn)動管理在校期間管理重點(diǎn)引言

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國兒童青少年糖尿病患者逐年增多。1型糖尿病（T1DM）約占兒童期各型糖尿病總數(shù)的90%，嚴(yán)重危害兒童健康。中國T1DM研究結(jié)果顯示，近20年來我國兒童T1DM發(fā)病率大幅上升，預(yù)計(jì)每年新增數(shù)千名14歲以下T1DM患者，這些患者起病半年內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥和糖尿病酮癥酸中毒的比例分別高達(dá)92.9%和51.4%

。一方面，T1DM患者由于生長發(fā)育、體育運(yùn)動等原因，加劇血糖波動，增加血糖控制的難度；另一方面，血糖波動、過高或過低的血糖又會對患者的認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)能力、身心健康產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重影響患者在校學(xué)習(xí)

。引言

研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好的T1DM患者在學(xué)習(xí)等方面與健康學(xué)生并無顯著差異

。美糖尿病學(xué)會（ADA）和國際兒童及青少年糖尿病學(xué)會（ISPAD）分別于2015年和2018年對T1DM在校管理發(fā)布立場聲明，建議因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)亟逃搬t(yī)療資源、患者及家屬對T1DM的掌握情況開展適宜的在校管理，并根據(jù)患者學(xué)業(yè)情況進(jìn)行相應(yīng)課程設(shè)置

。然而，我國兒童青少年T1DM在校管理受到的關(guān)注較少，目前尚無適合我國國情的在校管理指南，醫(yī)務(wù)人員、患者家長及校方對T1DM在校管理缺乏有效指導(dǎo)。糖尿病概述01一、概況

糖尿病是一類慢性非傳染性疾病，主要由于胰腺無法產(chǎn)生足夠胰島素，或胰島素?zé)o法在機(jī)體充分發(fā)揮作用而發(fā)病。生理狀況下胰島素可將血糖轉(zhuǎn)化為能量，糖尿病時(shí)體內(nèi)的胰島素缺乏，或不能充分發(fā)揮作用，血糖濃度升高，由此產(chǎn)生多飲、多尿、多食和體重減輕（俗稱“三多一少”）的癥狀。除了典型的“三多一少”，糖尿病患者還可出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、腹痛、皮膚瘙癢、視物模糊、泡沫尿、手足麻木等癥狀。

糖尿病是兒童常見的慢性疾病之一，全球超過120萬兒童和青少年患有T1DM，且患病人數(shù)持續(xù)增長

。

糖尿病不具有傳染性，雖然目前無法治愈，但通過藥物治療、監(jiān)測血糖、合理飲食運(yùn)動等綜合管理手段，糖尿病患者可以像健康學(xué)生一樣學(xué)習(xí)生活。二、糖尿病的主要類型

1.T1DM：T1DM是指胰島β細(xì)胞破壞和胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，T1DM患者幾乎不會產(chǎn)生胰島素，因此必須通過輸注胰島素調(diào)控血糖

。

2.2型糖尿病（T2DM）：T2DM患者自身胰腺能夠產(chǎn)生胰島素，但這些胰島素要么數(shù)量不足，要么降糖能力有限（學(xué)名叫“胰島素抵抗”），最終導(dǎo)致糖尿病。導(dǎo)致胰島素抵抗的因素很多，肥胖是其中的重要原因。T2DM患者僅少部分可通過飲食和運(yùn)動控制血糖，大部分患者需要口服降糖藥，還有部分患者需要輸注胰島素等藥物才能控制血糖

。三、兒童青少年糖尿病管理目標(biāo)

1.總體目標(biāo)：兒童青少年糖尿病管理目標(biāo)主要有以下幾方面。（1）促進(jìn)兒童青少年的正常生長發(fā)育；（2）實(shí)現(xiàn)良好的代謝控制；（3）保持胰島素、食物和運(yùn)動之間的平衡；（4）促進(jìn)健康的心理狀態(tài)。

2.具體目標(biāo)值：良好的血糖控制可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，ISPAD（2018年版

、2022年版

）和ADA（2024年版）指南

［

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］

建議的兒童青少年糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA

1c）及血糖控制目標(biāo)值如

表1

。三、兒童青少年糖尿病管理目標(biāo)四、血糖監(jiān)測

1.指尖血糖監(jiān)測：T1DM患者建議每日三餐前、三餐后、睡前、加餐前后監(jiān)測血糖，必要時(shí)監(jiān)測凌晨2：00—3：00血糖，每日共需測血糖7~10次。學(xué)校應(yīng)允許患者攜帶血糖儀，并為患者提供合適的血糖監(jiān)測場所。另需注意劇烈運(yùn)動前、中、后建議加測，以確定是否需要加餐；有低血糖癥狀及糾正后需及時(shí)復(fù)測。導(dǎo)致指尖血糖結(jié)果不準(zhǔn)的常見問題有：（1）手指不潔或過于干燥；（2）血滴不足；（3）試紙過期或儲存不當(dāng)；（4）設(shè)備故障；（5）有香味的洗手液可能影響血糖讀數(shù)。

2.CGM：CGM指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化。CGM可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動的趨勢。實(shí)時(shí)CGM技術(shù)在提供實(shí)時(shí)葡萄糖信息的同時(shí)還提供了高、低血糖報(bào)警、預(yù)警功能，協(xié)助患者進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)血糖

，有條件的糖尿病患者建議采用CGM以進(jìn)一步優(yōu)化血糖控制。學(xué)校應(yīng)允許患者佩戴CGM并及時(shí)讀取血糖情況。五、胰島素

胰島素是T1DM和部分T2DM患者必不可少的治療藥物?？梢酝ㄟ^胰島素注射器/胰島素筆皮下注射或胰島素泵向體內(nèi)輸送胰島素。胰島素泵體積約一副紙牌大小，通常放置于患者衣褲的口袋內(nèi)。

胰島素的儲存：（1）尚未開啟的胰島素應(yīng)冷藏于2~8℃冰箱中，勿靠近冰箱冷凍室，不可冷凍；（2）開啟胰島素時(shí)需核對有效期并記錄啟用時(shí)間，從冰箱取出后建議達(dá)到室溫再混勻使用；（3）正在使用或隨身攜帶備用的胰島素不要放入冰箱，將胰島素蓋上筆帽置于外包裝紙盒中，于陰涼處（低于25℃）避光保存，可存放4周

。

學(xué)校應(yīng)允許患者攜帶胰島素注射器/胰島素筆或佩戴胰島素泵，并提供冰箱儲存胰島素。在校飲食和運(yùn)動管理02一、營養(yǎng)與膳食

（一）常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。痛風(fēng)急性發(fā)作期，多數(shù)患者紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高。慢性尿酸鹽腎病時(shí)，尿常規(guī)示低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿。此外，應(yīng)根據(jù)患者的器官受累情況進(jìn)行其他相應(yīng)的輔助檢查。

（二）血尿酸測定正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）時(shí)，診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會有波動，應(yīng)多次測定。二、運(yùn)動與鍛煉

組織的運(yùn)動和游戲是學(xué)生保持健康、建立自信的好方法。運(yùn)動可以提高胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖利用，從而幫助降低血糖。鼓勵病情穩(wěn)定的T1DM患者參加中等強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間適中的運(yùn)動和學(xué)?；顒?。T1DM患者參加體育活動前，建議參考以下指導(dǎo)方針

。

1.高血糖：如果監(jiān)測指尖血糖水平>13.9mmol/L，建議使用血酮或尿酮試紙檢查酮體。酮體檢測陰性才可以正常參加活動。如酮體檢測陽性，建議暫緩運(yùn)動，并聯(lián)系家長。

2.低血糖：如果監(jiān)測指尖血糖水平<3.9mmol/L，建議暫緩運(yùn)動，立即進(jìn)食含10~15g葡萄糖的葡萄糖片或含糖飲料，15min后復(fù)測血糖。如果低血糖癥狀仍持續(xù)或血糖仍<3.9mmol/L，繼續(xù)重復(fù)進(jìn)食。如果距離下一餐還有1~2h的時(shí)間，可以再吃一小塊含碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食（如餅干或奶酪）。低血糖糾正后避免劇烈運(yùn)動，以免再發(fā)低血糖。二、運(yùn)動與鍛煉

建議T1DM患者每天進(jìn)行至少30min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)最大心率建議在120~140次/min，餐后1h運(yùn)動為宜。每日有氧運(yùn)動累計(jì)達(dá)60min效果會更好，可采用間隔休息3次，每次休息5min的方法。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動包括平地快走、慢跑、騎車、游泳、廣播操、太極拳、球類、登山、劃船等。運(yùn)動時(shí)建議注意以下幾個方面：（1）患者在運(yùn)動前，家長準(zhǔn)備好葡萄糖片、果汁等預(yù)防低血糖；（2）允許患者隨身攜帶必要的用品和設(shè)備，如血糖儀、胰島素筆/胰島素泵；（3）允許患者在運(yùn)動前、運(yùn)動中或運(yùn)動后監(jiān)測和調(diào)控血糖；（4）運(yùn)動前和運(yùn)動期間胰島素用量視血糖監(jiān)測情況酌情減少；（5）運(yùn)動期間多飲水，劇烈運(yùn)動30min可飲用約250ml運(yùn)動飲料；（6）每進(jìn)行60min中等強(qiáng)度運(yùn)動應(yīng)額外進(jìn)食15~30g碳水化合物；（7）劇烈運(yùn)動發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)進(jìn)食30~45g碳水化合物

。在校期間管理重點(diǎn)03

一、低血糖

低血糖通常指血糖<3.9mmol/L。低血糖常見原因包括：（1）用餐過晚；（2）食量不足；（3）胰島素過量；（4）運(yùn)動量過大；（5）運(yùn)動前未加餐。往往從飲食、運(yùn)動、胰島素入手，就能明確低血糖的原因。患者可能會因有表2中的不適癥狀，而感覺到自己“低血糖”。低血糖按照程度分為輕度（3.0mmol/L≤血糖<3.9mmol/L）、中度（血糖<3.0mmol/L）和重度（無具體數(shù)值，通常指意識障礙需要他人協(xié)助），不同嚴(yán)重程度低血糖癥狀體征不一樣，具體如下表

。低血糖的不適癥狀可能會讓患者感到害怕。低血糖如未得到及時(shí)處置，短期有可能進(jìn)展為重度低血糖（如出現(xiàn)意識障礙、抽搐、昏迷等需要他人協(xié)助的情況）而出現(xiàn)昏迷等情況，所以患者出現(xiàn)低血糖時(shí)務(wù)必需有老師或校醫(yī)全程陪同。針對有T1DM患者的學(xué)校，學(xué)校醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)接受低血糖處理的相關(guān)培訓(xùn)。

一、低血糖

一、低血糖

每位患者每次出現(xiàn)低血糖時(shí)的癥狀可能有所不同，有時(shí)患者可能并沒有感受到低血糖的癥狀。對于習(xí)慣嚴(yán)格控制血糖的患者，低血糖的癥狀可能在血糖非常低時(shí)才會出現(xiàn)。不同程度低血糖的處理建議不同

。出現(xiàn)輕中度低血糖時(shí)，建議患者進(jìn)食含10~15g葡萄糖的葡萄糖片或含糖果汁，15min后再次監(jiān)測血糖。如果低血糖癥狀仍持續(xù)或血糖仍<3.9mmol/L，繼續(xù)重復(fù)進(jìn)食。如果距離下一餐還有1~2h的時(shí)間，可以再吃一小塊含碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食（如餅干或奶酪）。低血糖糾正后避免劇烈運(yùn)動，以免再發(fā)低血糖。

二、高血糖

血糖>10.0mmol/L即為高血糖，血糖>13.9mmol/L時(shí)需高度重視并盡快處理，因?yàn)檠抢^續(xù)升高有可能出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。高血糖的常見原因包括：（1）進(jìn)食過多；（2）胰島素不足；（3）運(yùn)動量減少；（4）感染；（5）應(yīng)激；（6）胰島素泵故障或注射部位硬結(jié)。如果患者反復(fù)出現(xiàn)高血糖，請至內(nèi)分泌科就診調(diào)整降糖方案。高血糖按照程度分為輕度、中度和重度，不同程度高血糖臨床表現(xiàn)和處理建議都不一樣

。

三、家校融合

糖尿病沒有傳染性，并且是可控的。血糖控制良好的T1DM患者與健康學(xué)生無異，學(xué)?？梢苑判慕蛹{患T1DM患者，給予他們接受教育的機(jī)會，培養(yǎng)他們成為對社會有用的人。與T1DM共存不僅是T1DM患者需要面臨的挑戰(zhàn)，亦是他們的家庭、學(xué)校、醫(yī)務(wù)工作者面臨的挑戰(zhàn)。T1DM患者的健康成長需要家庭、學(xué)校、社會共同的努力。

目前大多人仍缺乏對T1DM的科學(xué)認(rèn)識，容易對T1DM患者產(chǎn)生歧視，家長出于對患者的保護(hù)，會選擇隱瞞病情；而當(dāng)患者得知自己的身體與別人不同時(shí)，自然也不愿意公開病情。然而，患者大部分的時(shí)間是在學(xué)校度過的，家長與學(xué)校保持暢通的聯(lián)系至關(guān)重要，這樣才能創(chuàng)造一個支持性的環(huán)境，讓患者能夠在其中學(xué)習(xí)和成長。學(xué)校的老師和同學(xué)是陪伴患者最多的人，也是患者最可靠的后援，因此可以考慮將病情告訴幾位與患者要好的同學(xué)，向他們普及一些糖尿病的基礎(chǔ)知識，讓他們可以在關(guān)鍵時(shí)刻幫助患者。當(dāng)然，是否公開患者病情，需要尊重每位患者和家長的選擇。

四、應(yīng)急災(zāi)備

食物和胰島素是T1DM患者的生存必需品。既需要充足的食物來預(yù)防低血糖，又需要足夠的胰島素來控制血糖，以避免出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)突發(fā)災(zāi)難、應(yīng)急隔離等情況時(shí)，建議啟動應(yīng)急方案支持T1DM患者

。

（一）處理原則T1DM管理需要在進(jìn)食、活動與胰島素使用間取得平衡。突發(fā)災(zāi)難時(shí)，滯留學(xué)校的患者活動量及食物供給會有別于平時(shí)。面對災(zāi)難時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，也可能導(dǎo)致血糖波動。因此，需要密切監(jiān)測血糖，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整胰島素用量。

四、應(yīng)急災(zāi)備

（二）應(yīng)急物資建議家長在學(xué)年開始時(shí)就準(zhǔn)備好應(yīng)急包，以備不時(shí)之需。

應(yīng)急包內(nèi)建議包含如下物資：（1）血糖儀和血糖試紙（附說明書）；（2）血酮試紙或尿酮試紙（附說明書）；（3）胰島素（附說明書）：未開封時(shí)可儲存在4℃冰箱，但災(zāi)難期間冰箱可能無法使用，此時(shí)將其放置在陰涼處儲存；胰島素包裝上注明帶到學(xué)校的日期和實(shí)際開封的日期，并留意有效期；（4）胰島素注射器/胰島素筆及相關(guān)耗材；（5）酒精棉片或碘伏、棉簽；（6）糾正低血糖的食物，如葡萄糖片、糖果、蜂蜜、餅干等；（7）糖尿病病歷資料：詳細(xì)記錄治療方案、血糖控制目標(biāo)等內(nèi)容；（8）日記本：記錄血糖值、胰島素劑量及進(jìn)食運(yùn)動情況。建議家長定期檢查應(yīng)急包，對于已過期或失效的物資及時(shí)更換。應(yīng)急包同樣適用于患者出游、隔離等特殊情況。

四、應(yīng)急災(zāi)備

（三）處理要點(diǎn)

1.胰島素注射：T1DM患者沒有胰島素是無法生存的。突發(fā)自然災(zāi)難時(shí)，如果患者無法獲取胰島素或無法自行注射胰島素，需要第一時(shí)間告知家長或老師采取應(yīng)對措施。

2.血糖監(jiān)測：患者有任何不適時(shí)，都建議監(jiān)測血糖。如果患者血糖<3.9>13.9mmol/L，建議監(jiān)測血酮或尿酮，如果酮體陽性或強(qiáng)陽性，建議盡快聯(lián)系醫(yī)生，等候期間多飲水。

3.營養(yǎng)供給：在條件允許的情況下，每次進(jìn)餐時(shí)建議進(jìn)食富含碳水化合物（如面包、水果、餅干、干果、谷類、果汁、薯片、牛奶等）和蛋白質(zhì)（如奶酪、肉類、海鮮、花生等）的食物。五、心理管理與社會支持

T1DM患者面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，T1DM患者需要終身依賴胰島素治療，每天進(jìn)行多次胰島素注射或使用胰島素泵，嚴(yán)格控制血糖水平，另一方面