肌張力評定完整版本

第七章肌張力評定

肌張力（muscletone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。

必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的;

是保證肢體運動制控能力，空間位置，進行各種復雜運動所必要的條件。

第一節(jié)概述

一、肌張力的常見表現(xiàn)二、常見的肌張力異常

一、肌張力的常見表現(xiàn)（一）肌張力分類

1．正常肌張力分類

靜止性肌張力：在肢體靜息狀態(tài)下，通過觀察外觀、觸摸硬度、被動牽伸運動時肢體活動受限的程度及其阻力來判斷。

姿勢性肌張力：在患者變換各種姿勢過程中，觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)。

運動性肌張力：可在患者完成某一動作的過程中，檢查相應關(guān)節(jié)的被動運動阻力。

2．異常肌張力分類

肌張力減低（遲緩）：肌張力低于正常靜息水平

肌張力增高（痙攣）：肌張力高于正常靜息水平，

肌張力障礙：肌張力損害或障礙，如齒輪樣強直和鉛管樣強直（二）正常肌張力的特征1．關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進行有效的同步運動。2．具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。3．將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力。4．能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。5．具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力。6．需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力。7．被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。（三）影響肌張力的因素

1．體位的影響2．精神因素的影響3．并發(fā)癥的影響4．神經(jīng)狀態(tài)的影響5．局部壓力改變的影響6．疾病的影響7．藥物的影響8．外界環(huán)境的影響9．主觀因素的影響二、常見的肌張力異常（一）痙攣（二）僵硬（三）肌張力障礙（四）肌張力馳緩1、痙攣（spasticity）

痙攣是肌張力增高的一種形式。痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。痙攣的速度依賴即伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。常由上位運動神經(jīng)元損傷后所致。導致痙攣的常見疾?。杭顾钃p傷脫髓鞘疾病腦血管意外后腦外傷去皮層強直去大腦強直腦癱痙攣的特征牽張反射異常：緊張性牽張反射的速度依賴性增加；腱反射亢進；具有選擇性，并由此導致肌群間的失衡進一步引發(fā)協(xié)同運動功能障礙；臨床上可表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、異常的脊髓反射、被動運動的阻力增加和運動協(xié)調(diào)性降低；痙攣特殊的表現(xiàn)巴彬斯基（babinski）反射折刀樣反射（clasp-knifereflex）陣攣（clonus）去腦強直（decerebraterigidity）去皮層強直（decorticaterigidity）2、僵硬（rigidity）是主動肌和拮抗肌張力同時增加，使得各個方向的關(guān)節(jié)被動活動阻力均增加的現(xiàn)象。常為錐體外系的損害所致，帕金森病。齒輪樣僵硬（cogwheelrigidity）鉛管樣僵硬（leadpiperigidity）僵硬的特征任何方向的被動運動時，整個關(guān)節(jié)活動范圍阻力增加；相對持續(xù)，且不依賴牽張刺激的速度；齒輪樣僵硬的特征是在僵硬的基礎(chǔ)上存在震顫，從而導致整個關(guān)節(jié)活動范圍中收縮、放松交替；鉛管樣僵硬的特征是在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在持續(xù)的僵硬；3、肌張力障礙（dystonia）是一種以張力損害、持續(xù)的和扭曲的不自主運動為特征的運動機能亢進性障礙。肌張力障礙的原因肌張力障礙可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷所致，也可由遺傳因素（如原發(fā)性、特發(fā)性肌張力障礙）所致。與其他神經(jīng)退行性疾患（如肝豆狀核變性）或代謝性疾患（如氨基酸或脂質(zhì)代謝障礙）也有一定關(guān)系。也可見于痙攣性斜頸。肌張力障礙的特征肌肉收縮可快或慢，且表現(xiàn)為重復、模式化（扭曲）；張力以不可預料的形式由低到高變動。其中張力障礙性姿態(tài)（dystoniaposturing）為一持續(xù)扭曲畸形，可持續(xù)數(shù)分鐘或更久。4、肌張力弛緩（flaccidity）當肌張力表現(xiàn)為降低和缺乏、被動運動時的阻力消失、牽張反射衰減、肢體處于關(guān)節(jié)頻繁的過度伸展而易于移位（松軟）等現(xiàn)象時，則稱為肌張力弛緩。肌張力弛緩時，運動的整體功能受損，且伴有肢體肌力力弱、麻痹或癱瘓。肌張力弛緩的原因脊髓損傷早期脊髓休克（spinalshock）階段或顱腦外傷、腦血管意外早期；也可由下運動神經(jīng)元損害所致，低張力、肌力減弱、低反射性和肌肉萎縮等表現(xiàn)；也可由原發(fā)性肌病造成。肌張力弛緩的特征臨床上肌肉可表現(xiàn)為柔軟、弛緩和松弛；加之鄰近關(guān)節(jié)周圍肌肉共收縮能力的減弱，可導致被動關(guān)節(jié)活動范圍擴大；深腱反射消失或缺乏。第二節(jié)肌張力的臨床評定包括以下內(nèi)容：一、肌張力的檢查方法二、臨床分級三、反射檢查四、被動運動評定五、主動運動評定六、功能評定七、痙攣步態(tài)的評定一、肌張力的檢查方法（一）肌張力降低檢查者拉伸患者肌群時幾乎感受不到阻力患者不能自己抬起肢體，或當肢體運動時可感到柔軟、沉重感當肢體下落時，肢體即向重力方向下落，無法保持原有的姿勢肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常肌的外形和彈性，表現(xiàn)松弛軟弱。肌張力增高肌腹豐滿，硬度增高患者在肢體放松的情況下，檢查者以不同的速度對患者的關(guān)節(jié)做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法進行被動運動。檢查者松開手時，肢體被拉向肌張力增高的一側(cè)痙攣肢體的腱反射常表現(xiàn)為亢進。二、臨床分級（一）肌張力減低（二）肌痙攣（三）神經(jīng)科分級肌張力降低的評定輕度肌張力降低肌力下降；將肢體置于可下垂的位置上并釋放時，肢體只能短暫地抗重力，旋即落下；仍存在一些功能活動。中度到重度肌張力降低包括肌張力顯著降低或消失；徒手肌力評定肌力0級或1級；將肢體置于可下垂位置上并釋放時，立即落下；不能進行任何功能活動。對于上肢肌張力弛緩，還可采用上肢下落試驗（droparmtest）評定。評定者通過上肢突然下落時“卡住”感來評定患者自主本體感覺反應的強度。肌張力正常的上肢可表現(xiàn)為瞬間的下落，然后“卡住”并保持姿勢（完整的本體感覺反應預防其下落）；而肌張力弛緩的上肢則表現(xiàn)為下落迅速；肌張力過強的上肢表現(xiàn)為下落遲緩和抵抗。若存在肌張力低下，應進一步進行肌力測試（如徒手肌力測試等）以確定力弱的程度。上肢下落試驗肌痙攣手法評定是根據(jù)關(guān)節(jié)被動運動時所感受的阻力來分級評定的方法。常用的有神經(jīng)科分級和Ashworth分級法肌張力的神經(jīng)科分級方法分級表現(xiàn)0級肌張力降低1級肌張力正常2級肌張力稍高，但肢體活動未受限3級肌張力高，肢體活動受限4級肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能三、反射檢查常采取的反射檢查1．肱二頭肌反射2．肱三頭肌反射3.橈骨膜反射4．膝反射5．踝反射（跟腱反射）四、被動運動評定（一）評分標準１、神經(jīng)科分級方法２、其它的等級評分法3、Ashworth評分法。（二）注意事項1．要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。2．所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位。3．評定者應保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。4．若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5．在評定過程中，評定者應熟悉正常反應的范圍，以便建立估價異常反應的恰當參考。6．在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側(cè)作為“正?！敝w進行比較。五、主動運動評定通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌力弱。自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。六、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。七、痙攣步態(tài)的評定痙攣步態(tài)是一種牽張反射增高的狀態(tài)，并迅速發(fā)展為對運動的抵抗。反映皮質(zhì)脊髓束或上運動神經(jīng)元的損害。脊髓與大腦損害所致痙攣就其臨床特點略有不同。痛性肌肉痙攣多見于脊髓損害，有步行能力的脊髓損傷患者，雙下肢僵直呈輕度環(huán)行步態(tài)或雙下肢交叉上下輕度跳躍步態(tài)。

痙攣（spasticity）是指在上運動神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，現(xiàn)在大多采用Ashworth痙攣量表（Ashworthscaleforspasticity，ASS）或改良Ashworth痙攣量表（modifiedAshworthscale，MAS）。第三節(jié)痙攣本節(jié)主要內(nèi)容包括：一、痙攣發(fā)生的病理生理機制二、痙攣的臨床意義三、痙攣的評定量表四、痙攣評定量表應用的注意事項一、痙攣發(fā)生的病理生理機制（一）反射介導機制（二）非反射介導的機制（三）痙攣的神經(jīng)遞質(zhì)變化二、痙攣的臨床意義（一）痙攣的益處

1．借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。

2．活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。

3．可相對保持肌容積。

4．在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質(zhì)疏松。

5．降低麻痹性肢體的依賴性水腫。

6．充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。（二）痙攣的弊端1．由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2．由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。3．導致緩慢的自主運動。4．由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體。5．由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣造成的攣縮危險。6．自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙。7．由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能。8．由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。9．雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導致疼痛。10．可增加骨折、異位骨化的危險性。三、痙攣的評定量表（一）改良Ashworth分級法（二）Brunnstrom評定法（三）Fugl-Meyer評定法（四）股內(nèi)收肌張力量表（五）臨床痙攣指數(shù)（六）Oswestry

等級量表（七）改良Tardieu量表（八）Rivermead運動指數(shù)（九）Tufts運動功能評定（十）九柱孔檢查（十一）改良Barthel指數(shù)（十二）功能獨立性評定改良Ashworth分級法評定標準級別評定標準0級無肌張力的增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力2級肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動3級肌張力嚴重增高：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動四、痙攣評定量表應用

注意事項（一）評定的影響因素１.痙攣的神經(jīng)性因素；２.痙攣的速度依賴３.患者的努力程度；４.精神因素的影響５.環(huán)境變化的影響；６.評定時患者的體位（二）評定紀錄需要記錄：測試的體位、是否存在異常反射、是否存在影響評定的外在因素、痙攣分布的部位、對患者ADL等功能活動的影響及所應用的藥物、治療技術(shù)是否有效等第四節(jié)生物力學評定方法痙攣肢體在外力驅(qū)動關(guān)節(jié)運動時阻力異常，這一阻力可隨偏差角度和肢體運動速度的增大而增大。痙攣的生物力學評定方法試圖量化痙攣患者肢體的位相性牽張反射和緊張性牽張反射。生物力學評定方法的觀察指標包括：力矩；閾值；肌電信號。一、鐘擺試驗（一）評定方法患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當小腿自膝關(guān)節(jié)充分伸展位自由落下時，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。（二）評定指標包括放松指數(shù)（relaxationindex，RI）等。

二、屈曲維持試驗屈曲維持試驗（rampandhold）用于上肢痙攣的評定。評定方法患者舒適坐位患側(cè)肩屈曲20°～30°，外展60°～70°，肘關(guān)節(jié)位于支架上，前臂旋前固定，采用一被動活動裝置，使肘關(guān)節(jié)在水平面上活動，并用電位計、轉(zhuǎn)速計記錄肘關(guān)節(jié)位置角度和速度。力矩計記錄力矩用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)的肌電活動。特點

1．優(yōu)點

（1）重測信度較高。

（2）與Ashworth分級法相關(guān)性好。

（3）可在普通的裝置上進行。

（4）可區(qū)分偏癱痙攣和帕金森強直。

2．缺點

必須進行多次檢查，并計算其平均值。三、便攜式測力計方法（一）評定方法采用Penny和Giles便攜式測力計。記錄達到被動運動終點時便攜式測力計的讀數(shù)。（二）評定指標一般在踝跖屈痙攣評定時采用低速（10°～12°/ｓ）、高速（20°～100°/ｓ）的測試速度進行3次連續(xù)被動踝背屈，低速時3秒內(nèi)完成，高速時0.5秒內(nèi)完成。（三）特點

1．與肌電活動及等速裝置的共同研究表明其測試信度較高。

2．可通過低速和高速測試區(qū)分痙攣時阻力矩（抵抗性肌緊張）中的反射成分和非反射成分，尤其適用于長期痙攣患者。四、等速裝置評定方法（一）評定方法（二）評定指標（三）信度和效度

（四）優(yōu)缺點（五）注意事項第五節(jié)電生理評定方法一、表面電極肌電圖二、H反射三、F波反應四、緊張性振動反射五、屈肌反射六、腰骶激發(fā)電位七、中樞傳導一、表面電極肌電圖利用多通道表面電極肌電圖是電生理評定方法中較為可取的一種方法。表面電極肌電圖?？捎糜阼b別攣縮和拮抗肌痙攣。表面電極肌電圖也可用于幫助選擇治療方法和隨訪治療效果二、H反射（一）測定原理（二）評定指標

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