老年人能力、綜合征評估量表、綜合評估基本信息表、護理服務項目清單

（規(guī)范性附錄）

老年人能力評估表評估基本信息（如信息提供者為被評估人本人，則提供者信息免填）見表A.1評估基本信息表信息提供者1被評估者本人2非本人姓名年齡聯(lián)系電話與老人關系1配偶2子女3親屬4非親屬評估原因1首次評估2例行評估3離院評估4即時評估5其他日常生活活動能力見表A.2。日常生活活動能力評估表二級指標分值評分標準1、食物攝?。河貌途邔⑹澄镉扇萜魉偷娇谥?、咀嚼、吞咽等過程10分：可獨立完成進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分：需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管2、修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助3、身體清潔5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分：在洗澡過程中需他人幫助4、穿/脫衣褲：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣、系鞋帶、拉拉鏈）0分：需要極大幫助或完全依賴他人5、大便控制10分：可自己控制大便5分：偶爾失控（每周<1次）或需要他人提示0分：完全失控6、小便控制10分：可自己控制小便5分：偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分：完全失控，或留置導尿管分：可自己獨立完成7、使用廁所：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水10分：可自己獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人表A.2日常生活活動能力評估表（續(xù)）二級指標分值評分標準8、床椅轉(zhuǎn)移15分：可自己獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人9、平地步行15分：可自己獨立在平地上行走50米10分：需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶或坐在輪椅上自行移動）0分：完全依賴他人10、上下臺階10分：可自己獨立上下臺階（連續(xù)上下10-15個臺階）5分：需部分幫助（需他人攙扶或扶著樓梯扶手、使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動能力總分日常生活活動能力分級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分≦40分精神狀態(tài)見表A.3.精神狀態(tài)評估表二級指標認知功能測試問題“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗1畫鐘試驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分”2回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：□蘋果□手表□國旗（不必按順序）分值評分標準0分：畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確）且能回憶出2-3個詞1分：畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只能回憶出0-1個詞2分：已確診為認知障礙，如老年癡呆2分：每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為0分：無身體攻擊行為（如打／踢／推／咬／抓／摔東西）和語言攻擊行為(如罵人、語言威脅、尖叫)1分：每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分：每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥狀0分：無1分：情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分：有自殺念頭或自殺行為表A.3精神狀態(tài)評估表（續(xù)）二級指標分值評分標準精神狀態(tài)總分精神狀態(tài)分級0能力完好：0分1輕度受損：1分2中度受損：2-3分3重度受損：4-6分畫鐘感知覺與溝通見表A.4。感知覺與溝通評估表二級指標分值評估標準意識水平0分：神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)。3分：昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情，處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）視力：若平日佩戴老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估0分：能看清書報上的標準字體1分：能看清大字體，但看不清書報上的標準字體2分：視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分：辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分：沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動聽力：若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估0分：可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分：正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到3分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分：完全聽不見表A.4感知覺與溝通評估表（續(xù)）二級指標分值評估標準溝通交流：包括非語言溝通0分：無困難，能與他人正常溝通和交流1分：能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間給予幫助2分：表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分：不能表達需要或理解他人的話感知覺與溝通總分感知覺與溝通分級0能力完好：意識清醒，視力或聽力評為0分或1分，溝通為0分1輕度受損：意識清醒，視力或聽力中至少一項評為2分或溝通為1分2中度受損：意識清醒，視力或聽力中至少一項評為3分或溝通為2分；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4分，或溝通評為3；或昏睡/昏迷社會參與見表A.5。社會參與評估表二級指標分值評估標準生活能力0分：除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如做飯、洗衣或當家管理事務）1分：除個人生活自理外，能做家務、但欠好，家庭事務安排欠條理2分：個人生活自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質(zhì)量不好3分：個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分：個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人工作能力0分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分：對熟練工作只有一些片斷保留，技能全部遺忘4分：對以往的知識或技能全部磨滅時間／空間定向0分：時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分：時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分：時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱不知道方位3分：時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分：無時間觀念；不能單獨外出表A.5社會參與評估表（續(xù)）二級指標分值評估標準人物定向0分：知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分：只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分：只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分：只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分：只認識保護人，不辨熟人和生人社會交往能力0分：參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當1分：能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)有智力問題，不能理解隱喻語2分：脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞語，容易上當受騙3分：勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當4分：難以與人接觸社會參與總分社會參與分級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分

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老年綜合征評估量表Morse跌倒評估量表見表B.1。Morse跌倒評估量表項目評分標準MFS分值近3個月有無跌倒無：0分；有：25分多于1種疾病診斷無：0分；有：15分步行需要幫助否：0分；拐杖、助步器、手杖：15分；輪椅、平車：20分；扶家具行走：30分接受藥物治療否：0分；是：20分步態(tài)/移動正常或臥床不能移動：0分；虛弱：10分；嚴重虛弱：20分精神狀態(tài)有自主行為能力：0分；無控制能力：15分總分：結(jié)果評價：0-24分，無風險；25-45分，低風險；>45分，高風險吞咽能力評定見表B.2.吞咽能力平定量表等級評級評分標準：3個減少誤吸的條件1.需要幫助2.食物種類3.進食方法和時間1級任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽2級3個條件都具備則誤吸減少3級具備2個條件則誤吸減少4級如選擇適當食物，則基本上無誤吸5級如注意進食方法和時間基本上無誤吸6級吞咽正常結(jié)果評價：1－3級：有誤吸（有吞咽障礙）4－5級：基本無誤吸（基本無吞咽障礙）6級：正常（無吞咽障礙）視覺模擬疼痛量表VAS見表B.3。視覺模擬疼痛量表VAS結(jié)果評價：輕度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分），重度疼痛(7-10分)面部表情分級評分（FRS）見表B.4。面部表情分級評分（FRS）123456無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛阿森斯失眠量表見表B.5。阿森斯失眠量表序號項目選項評分得分1入睡時間（關燈后到睡著的時間）（1）沒問題0（2）輕微延遲1（3）顯著延遲2（4）延遲嚴重或沒有睡覺32夜間蘇醒（1）沒問題0（2）輕微影響1（3）顯著影響2（4）嚴重影響或沒有睡覺33比期望的時間早醒（1）沒問題0（2）輕微提早1（3）顯著提早2（4）嚴重提早或沒有睡覺3表B.5阿森斯失眠量表（續(xù)）序號項目選項評分得分4總睡眠時間（1）足夠0（2）輕微不足1（3）顯著不足2（4）嚴重不足或沒有睡覺35總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）（1）滿意0（2）輕微不滿1（3）顯著不滿2（4）嚴重不滿或沒有睡覺36白天情緒（1）正常0（2）輕微低落1（3）顯著低落2（4）嚴重低落37白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認知力和注意力等）（1）足夠0（2）輕微影響1（3）顯著影響2（4）嚴重影響38白天思睡（1）無思睡0總分：結(jié)果評價：總分圍0-24分，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差。4分以下：無失眠癥；4-6分：可疑失眠；6分以上：失眠國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）見表B.6。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）1、您漏尿的次數(shù)？（在空格內(nèi)打√）從來不漏尿0一星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次1一星期漏尿2次或3次2每天大約漏尿1次3一天漏尿數(shù)次4一直漏尿52、我們想知道您認為自己漏尿的量是多少？在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護用品）（在空格內(nèi)打√）表B.6國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）（續(xù)）不漏尿0少量漏尿2中等量漏尿4大量漏尿63、總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾危空堅?（表示沒有影響）～10（表示有很大影響）之間的某個數(shù)字上畫圈012345678910沒有影響有很大影響ICI-Q-SF評分（第3、4、5個問題的分數(shù)相加）4、什么時候發(fā)生漏尿？（請在與您情況相符合的那些空格打√）從不漏尿未能到達廁所就會有尿液漏出在咳嗽或打噴嚏時漏尿在睡著時漏尿在活動或體育運動時漏尿在小便完和穿好衣服時漏尿在沒有明顯理由的情況下漏尿在所有時間內(nèi)漏尿從不漏尿總分：0分：正常1-7分：輕度尿失禁8-14分：中度尿失禁15-21分：重度尿失禁譫妄評定（CAM-CR）見表B.7。譫妄評定（CAM-CR）序號評估項目評估內(nèi)容評估選項得分1急性起病(判斷從前驅(qū)期到疾病發(fā)展期)老人的精神狀況是否有急性變化的證據(jù)1分（無）2分（輕度）：3天至1周3分（中度）：1-3天4分（嚴重）：1天之內(nèi)2注意力障礙請老人按順序說出21到1之間的所有單數(shù)。判斷患者的注意力是否難以集中，是否容易注意渙散或難以交流1分（無）2分（輕度）：1-2個錯誤3分（中度）：3-4個錯誤4分（嚴重）：5個及以上的錯誤表B.7譫妄評定（CAM-CR）（續(xù)）序號評估項目評估內(nèi)容評估選項得分3思維混亂老人的思維是否凌亂或不連貫。例如，談話主題散漫或不中肯，或思維不清晰或不合邏輯，或從一個話題突然轉(zhuǎn)到另一話題1分（無）2分（輕度）：偶爾短暫的言語模糊或不可理解，但尚能順利交談3分（中度）：經(jīng)常短暫的言語不可理解，對交談有明顯的影響4分（嚴重）：大多數(shù)的時間言語不可理解，難以進行有效的交談4意識水平的改變從總體評估該患者的意識水平1分：正常2分（輕度）：警覺(對環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感)3分（中度）：嗜睡(瞌睡，但易于喚醒)或昏睡(難以喚醒)4分（嚴重）：昏迷(不能喚醒)5定向障礙在會面的任何時間患者是否存在定向障礙。例如，他認為自己是在其他地方而不是在醫(yī)院，或使用了錯誤的床位，或錯誤地判斷一天的時間，或錯誤地判斷以簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）為基礎的有關時間或空間定向1分（無）2分（輕度）：偶爾短暫地存在時間或地點的定向錯誤(接近正確)，但可自行糾正3分（中度）：經(jīng)常存在時間或地點的定向的錯誤，但自我定向好4分（嚴重）：時間、地點及自我定向均差6記憶力減退在面談時否表現(xiàn)出記憶方面的問題。例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令(包括回憶MMSE中的3種物品)1分（無）2分（輕度）：有1種物品不能回憶或回憶錯誤3分（中度）：有2種物品不能回憶或回憶錯誤4分（嚴重）：有3種物品不能回憶或回憶錯誤7知覺障礙患者是否有知覺障礙的證據(jù)。例如，幻覺、錯覺或?qū)κ挛锏那?如當某東西未移動，而老人認為它在移動)1分（無）2分（輕度）：只存在幻聽3分（中度）：存在幻視，或有幻聽4分（嚴重）：存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽8精神運動性興奮記憶力減退面談時，老人的行為活動是否有不正常的增加。例如，坐立不安，輕敲手指或突然變換位置1分（無）2分（輕度）：偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖動3分（中度）：反復無目的地走動、激越明顯4分（嚴重）：行為雜亂無章，需要約束表B.7譫妄評定（CAM-CR）（續(xù)）序號評估項目評估內(nèi)容評估選項得分9精神運動性遲緩面談時，老人的運動行為水平是否有異常減少。例如，常懶散，或緩慢進入某一空間、停留某一位置時間過長，或移動很慢1分（無）2分（輕度）：偶爾地比先前的活動、行為及動作緩慢3分（中度）：經(jīng)常保持一種姿勢4分（嚴重）：木僵狀態(tài)10波動性老人的精神狀況(注意力、思維、定向力、記憶力)在面談前或面談中是否有波動1分（無）2分（輕度）：1天之中偶爾地波動3分（中度）：癥狀在夜間加重4分（嚴重）：癥狀在1天中劇烈波動11睡眠—覺醒周期的改變老人是否有睡眠—覺醒周期紊亂的證據(jù)。例如，日間過度睡眠而夜間失眠1分（無）總分：結(jié)果評價：19分以下沒有譫妄；20-22分提示可疑有譫妄；22分以上提示有譫妄老年抑郁量表見表B.8。老年抑郁量表（GDS）序號選擇你最近一周以來最為切合的感受是否1你對生活基本上滿意嗎?012你是否已放棄了許多活動與興趣。103你是否覺得生活空虛。104你是否常感到厭倦。105你覺得未來有希望嗎?016你是否會因擺脫不掉腦子里的一些想法而煩惱。107你是否大部分時間都精力充沛。018你是否害怕會有不幸的事落到你頭上。109你是否大部分時間都感到幸福。0110你是否經(jīng)常感到孤立無援。1011你是否經(jīng)常坐立不安、心煩意亂。1012你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事。1013你是否常常擔心將來。1014你是否覺得記憶力比以前差了。1015你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎?0116你是否常感到心情沉重、郁悶。1017你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義。10表B.8老年抑郁量表(GDS)（續(xù)）序號選擇你最近一周以來最為切合的感受是否18你是否總為過去的事憂愁。1019你覺得生活很令人興奮嗎?0120你開始一件新的工作很困難嗎?1021你覺得生活充滿活力嗎?0122你是否覺得你的處境已毫無希望。1023你是否覺得大多數(shù)人比你強得多。1024你是否常為一些小事傷心。1025你是否常覺得想哭。1026你集中精力有困難嗎?1027你早晨起來很快活嗎?0128你希望避開聚會嗎?1029你做決定很容易嗎?0130你的頭腦像往常一樣清晰嗎?01總分：結(jié)果評價：0~10分為正常；11~20分為輕度抑郁；21~30分為中、重度抑郁簡易精神狀態(tài)檢查量表見表B.9。簡易精神狀態(tài)檢查量表評估項目得分（1）今年是哪一年□1□0（2）現(xiàn)在是什么季節(jié)□1□0（3）現(xiàn)在是幾月□1□0（4）今天是幾號□1□0（5）今天是星期幾□1□0（6）現(xiàn)在你在哪個省（市）□1□0（7）現(xiàn)在你在哪個縣(區(qū))□1□0（8）現(xiàn)在你在哪個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)□1□0（9）現(xiàn)在你在第幾層樓□1□0（10）這里是什么地方□1□0（11）復述：皮球□1□0（12）復述：國旗□1□0（13）復述：樹木□1□0（14）計算100-7=?□1□0（15）-7=？□1□0（16）-7=?□1□0（17）-7=?□1□0表B.9簡易精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)）評估項目得分（18）-7=?□1□0（19）回憶：皮球□1□0（20）回憶：國旗□1□0（21）回憶：樹木□1□0（22）辨認：手表□1□0（23）辨認：鉛筆□1□0（24）復述：四十四只石獅子□1□0（25）按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”□1□0（26）用右手拿這張紙□1□0（27）再用雙手把紙對折□1□0（28）將紙放在大腿上□1□0（29）請說一句完整的句子□1□0（30）請您按樣子畫圖□1□0總分：結(jié)果評價：總分范圍0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關：文盲(未受教育)組17分，小學(受教育年限≤6年)組20分，中學或以上(受教育年限>6年)組24分。分界值以下為失智癥，分界值以上為正常。帕金森綜合癥風險的快速篩查表見表B.10。帕金森綜合癥風險的快速篩查表序號篩查問題選項得分1您從椅子上起立是否有困難?是（）否（）2您寫的字和以前相比是不是變小了?是（）否（）3有沒有人對您說您的聲音和以前相比變小了？是（）否（）4您走路是否容易跌倒?是（）否（）5您的腳是不是有時突然像黏在地上一樣抬不起來?是（）否（）6您的面部表情是不是沒有以前那么豐富了?是（）否（）7您的胳膊或腿是否經(jīng)常顫抖?是（）否（）8您自己系扣子或系鞋帶是否感到比較困難?是（）否（）9您走路時是不是腳拖著地走小步?是（）否（）總分：結(jié)果評價：回答“是”計1分。如果總分超過3分，則建議被測試者作進一步檢查Braden壓瘡風險評估量表見表B.11。Braden壓瘡風險評估量表序號項目評估計分標準得分1分2分3分4分1感知能力完全受限大部分受限輕度受限未受損2潮濕程度持續(xù)潮濕常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力限制臥床可以坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動能力完全受限嚴重受限輕度受限未受限5營養(yǎng)非常差可能不足充足非富6摩擦力和剪切力存在問題有潛在問題不存在問題總分：結(jié)果評價：19-23分為無危險15-18分為低度危險13-14分為中度危險10-12分為高度危險9分及以下為極度危險多重用藥評估方法與流程見表B.12。多重用藥評估方法與流程1、初略估計老年人服藥是否超過5種。2、要求老年人將所有藥物（包括處方藥，非處方藥，局部用藥）拿出來或全部帶來。3、將所用藥物與醫(yī)療問題（疾病，老年綜合癥，老年問題）相匹配，列出用藥清單。4、通過用藥清單找出其中的多重用藥，用藥不足和濫用的藥物。5、根據(jù)相應標準和老年人用藥原則由醫(yī)生調(diào)整藥物。疾病診斷藥物名稱劑量用法不良反應備注評估結(jié)論：1、有無多重用藥2、有無濫用藥物3、有無用藥不足。

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老年人綜合評估基本信息表老年人綜合評估基本信息表見表C.1。老年人綜合評估基本信息表姓名身份證號醫(yī)?？ㄌ枤埣曹娙俗C殘疾人證備注性別1男2女出生日期年月日民族1漢族2少數(shù)民族宗教信仰1有，教2無婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚文化程度1無2初小3高中／技校／中專4大專5本科及以上居住狀況1獨居2與配偶居住(空巢)3與子女居住4與父母居住(純老年家庭)5養(yǎng)老機構(gòu)6其他戶籍地址省市區(qū)緊急聯(lián)系人姓名與老人關系聯(lián)系電話同住配偶健康狀況1良好2不佳3獨立照護配偶4子女幫助照護配偶5需要外部幫助6其他居住環(huán)境1晚上的燈光不足或沒有照明2老年人經(jīng)常行走的地面過道有破損、電線或小地毯3浴室、廁所開關失靈，管道漏水，無浴簾、浴缸不防滑，戶外廁所4其他經(jīng)濟來源1退休金／養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4低保5殘疾補助6其他醫(yī)療費支付1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4商業(yè)醫(yī)療保險5全公費6全自費7其他已確診疾?。ū辉u估人口述下列疾病）（1）高血壓（2）糖尿?。?）冠心病（4）腦卒中（5）帕金森（6）脊灰（7）痛風（8）骨質(zhì)疏松（9）關節(jié)炎（10）骨折（11）股骨頭壞死（12）腫瘤（13）精神疾?。?4）重癥肌無力（15）甲狀腺疾病（16）白內(nèi)障（17）青光眼（18）聾?。?9）耳聾（20）皮膚病（21）過敏（22）哮喘（23）慢阻肺（24）結(jié)核（25）腎炎（26）尿毒癥（27）前列腺（28）肝炎（29）肝硬化（30）便秘（31）營養(yǎng)不良（32）消化道潰瘍（33）末梢神經(jīng)炎（34）認知障礙（35）其他（除非特別提示，本表提供的情況為老人填表日前一周內(nèi)實際情況）

（資料性附錄）

護理服務項目清單護理服務項目清單見表D.1。護理服務項目清單護理服務項目建議清單分類序號服務項目服務需求服務程度及頻次生活護理類1送餐□是□否每日()次2協(xié)助進食□是□否喂食□飲水□攪拌□鼻飼□3修飾協(xié)助□是□否少部分□大部分□完全□4協(xié)助頭發(fā)清潔□是□否少部分□大部分□完全□5理發(fā)□是□否每月()次6口腔清潔□是□否協(xié)助清潔□口腔護理□7手面部清潔□是□否每日()次8足部清潔□是□否每日()次9指趾甲護理□是□否每月()次10如廁□是□否提醒□扶助□協(xié)助使用便器□11失禁照護□是□否更換尿布□會陰清潔□12便秘護理□是□否協(xié)助藥物使用□人工取便□13床上擦浴□是□否每周()次14協(xié)助沐浴□是□否少部分□大部分□完全□15穿（脫）衣□是□否少部分□大部分□完全□16衣物洗滌□是□否每周()次17整理床單位□是□否每日()次18床品的更換、