老年人能力、綜合征評(píng)估量表、綜合評(píng)估基本信息表、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單

（規(guī)范性附錄）

老年人能力評(píng)估表評(píng)估基本信息（如信息提供者為被評(píng)估人本人，則提供者信息免填）見表A.1評(píng)估基本信息表信息提供者1被評(píng)估者本人2非本人姓名年齡聯(lián)系電話與老人關(guān)系1配偶2子女3親屬4非親屬評(píng)估原因1首次評(píng)估2例行評(píng)估3離院評(píng)估4即時(shí)評(píng)估5其他日常生活活動(dòng)能力見表A.2。日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、食物攝?。河貌途邔⑹澄镉扇萜魉偷娇谥小⒕捉馈⑼萄实冗^程10分：可獨(dú)立完成進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分：需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管2、修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助3、身體清潔5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分：在洗澡過程中需他人幫助4、穿/脫衣褲：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣、系鞋帶、拉拉鏈）0分：需要極大幫助或完全依賴他人5、大便控制10分：可自己控制大便5分：偶爾失控（每周<1次）或需要他人提示0分：完全失控6、小便控制10分：可自己控制小便5分：偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管分：可自己獨(dú)立完成7、使用廁所：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水10分：可自己獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人表A.2日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表（續(xù)）二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)8、床椅轉(zhuǎn)移15分：可自己獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人9、平地步行15分：可自己獨(dú)立在平地上行走50米10分：需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分：完全依賴他人10、上下臺(tái)階10分：可自己獨(dú)立上下臺(tái)階（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）5分：需部分幫助（需他人攙扶或扶著樓梯扶手、使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動(dòng)能力總分日常生活活動(dòng)能力分級(jí)0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分≦40分精神狀態(tài)見表A.3.精神狀態(tài)評(píng)估表二級(jí)指標(biāo)認(rèn)知功能測(cè)試問題“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國(guó)旗1畫鐘試驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”2回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答：□蘋果□手表□國(guó)旗（不必按順序）分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分：畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確）且能回憶出2-3個(gè)詞1分：畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只能回憶出0-1個(gè)詞2分：已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆2分：每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為0分：無身體攻擊行為（如打／踢／推／咬／抓／摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為(如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫)1分：每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為2分：每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為抑郁癥狀0分：無1分：情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)2分：有自殺念頭或自殺行為表A.3精神狀態(tài)評(píng)估表（續(xù)）二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)精神狀態(tài)總分精神狀態(tài)分級(jí)0能力完好：0分1輕度受損：1分2中度受損：2-3分3重度受損：4-6分畫鐘感知覺與溝通見表A.4。感知覺與溝通評(píng)估表二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平0分：神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。3分：昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情，處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）視力：若平日佩戴老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估0分：能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分：能看清大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分：視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分：辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分：沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估0分：可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清2分：正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到3分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分：完全聽不見表A.4感知覺與溝通評(píng)估表（續(xù)）二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)溝通交流：包括非語(yǔ)言溝通0分：無困難，能與他人正常溝通和交流1分：能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間給予幫助2分：表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分：不能表達(dá)需要或理解他人的話感知覺與溝通總分感知覺與溝通分級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，視力或聽力評(píng)為0分或1分，溝通為0分1輕度受損：意識(shí)清醒，視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2分或溝通為1分2中度受損：意識(shí)清醒，視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3分或溝通為2分；或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4分，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷社會(huì)參與見表A.5。社會(huì)參與評(píng)估表二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)生活能力0分：除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣或當(dāng)家管理事務(wù)）1分：除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)、但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分：個(gè)人生活自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分：個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分：個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人工作能力0分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分：對(duì)熟練工作只有一些片斷保留，技能全部遺忘4分：對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅時(shí)間／空間定向0分：時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分：時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱不知道方位3分：時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分：無時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出表A.5社會(huì)參與評(píng)估表（續(xù)）二級(jí)指標(biāo)分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)人物定向0分：知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分：只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分：只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分：只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分：只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人社會(huì)交往能力0分：參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分：能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)有智力問題，不能理解隱喻語(yǔ)2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞語(yǔ)，容易上當(dāng)受騙3分：勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分：難以與人接觸社會(huì)參與總分社會(huì)參與分級(jí)0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分

（規(guī)范性附錄）

老年綜合征評(píng)估量表Morse跌倒評(píng)估量表見表B.1。Morse跌倒評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)MFS分值近3個(gè)月有無跌倒無：0分；有：25分多于1種疾病診斷無：0分；有：15分步行需要幫助否：0分；拐杖、助步器、手杖：15分；輪椅、平車：20分；扶家具行走：30分接受藥物治療否：0分；是：20分步態(tài)/移動(dòng)正常或臥床不能移動(dòng)：0分；虛弱：10分；嚴(yán)重虛弱：20分精神狀態(tài)有自主行為能力：0分；無控制能力：15分總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：0-24分，無風(fēng)險(xiǎn)；25-45分，低風(fēng)險(xiǎn)；>45分，高風(fēng)險(xiǎn)吞咽能力評(píng)定見表B.2.吞咽能力平定量表等級(jí)評(píng)級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)減少誤吸的條件1.需要幫助2.食物種類3.進(jìn)食方法和時(shí)間1級(jí)任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽2級(jí)3個(gè)條件都具備則誤吸減少3級(jí)具備2個(gè)條件則誤吸減少4級(jí)如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸5級(jí)如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸6級(jí)吞咽正常結(jié)果評(píng)價(jià)：1－3級(jí)：有誤吸（有吞咽障礙）4－5級(jí)：基本無誤吸（基本無吞咽障礙）6級(jí)：正常（無吞咽障礙）視覺模擬疼痛量表VAS見表B.3。視覺模擬疼痛量表VAS結(jié)果評(píng)價(jià)：輕度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分），重度疼痛(7-10分)面部表情分級(jí)評(píng)分（FRS）見表B.4。面部表情分級(jí)評(píng)分（FRS）123456無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛阿森斯失眠量表見表B.5。阿森斯失眠量表序號(hào)項(xiàng)目選項(xiàng)評(píng)分得分1入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）（1）沒問題0（2）輕微延遲1（3）顯著延遲2（4）延遲嚴(yán)重或沒有睡覺32夜間蘇醒（1）沒問題0（2）輕微影響1（3）顯著影響2（4）嚴(yán)重影響或沒有睡覺33比期望的時(shí)間早醒（1）沒問題0（2）輕微提早1（3）顯著提早2（4）嚴(yán)重提早或沒有睡覺3表B.5阿森斯失眠量表（續(xù)）序號(hào)項(xiàng)目選項(xiàng)評(píng)分得分4總睡眠時(shí)間（1）足夠0（2）輕微不足1（3）顯著不足2（4）嚴(yán)重不足或沒有睡覺35總睡眠質(zhì)量（無論睡多長(zhǎng)）（1）滿意0（2）輕微不滿1（3）顯著不滿2（4）嚴(yán)重不滿或沒有睡覺36白天情緒（1）正常0（2）輕微低落1（3）顯著低落2（4）嚴(yán)重低落37白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）（1）足夠0（2）輕微影響1（3）顯著影響2（4）嚴(yán)重影響38白天思睡（1）無思睡0總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：總分圍0-24分，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差。4分以下：無失眠癥；4-6分：可疑失眠；6分以上：失眠國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）見表B.6。國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）1、您漏尿的次數(shù)？（在空格內(nèi)打√）從來不漏尿0一星期大約漏尿1次或經(jīng)常不到1次1一星期漏尿2次或3次2每天大約漏尿1次3一天漏尿數(shù)次4一直漏尿52、我們想知道您認(rèn)為自己漏尿的量是多少？在通常情況下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防護(hù)用品）（在空格內(nèi)打√）表B.6國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）（續(xù)）不漏尿0少量漏尿2中等量漏尿4大量漏尿63、總體上看，漏尿?qū)δ粘Ｉ钣绊懗潭热绾?？?qǐng)?jiān)?（表示沒有影響）～10（表示有很大影響）之間的某個(gè)數(shù)字上畫圈012345678910沒有影響有很大影響ICI-Q-SF評(píng)分（第3、4、5個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加）4、什么時(shí)候發(fā)生漏尿？（請(qǐng)?jiān)谂c您情況相符合的那些空格打√）從不漏尿未能到達(dá)廁所就會(huì)有尿液漏出在咳嗽或打噴嚏時(shí)漏尿在睡著時(shí)漏尿在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿在小便完和穿好衣服時(shí)漏尿在沒有明顯理由的情況下漏尿在所有時(shí)間內(nèi)漏尿從不漏尿總分：0分：正常1-7分：輕度尿失禁8-14分：中度尿失禁15-21分：重度尿失禁譫妄評(píng)定（CAM-CR）見表B.7。譫妄評(píng)定（CAM-CR）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)估選項(xiàng)得分1急性起病(判斷從前驅(qū)期到疾病發(fā)展期)老人的精神狀況是否有急性變化的證據(jù)1分（無）2分（輕度）：3天至1周3分（中度）：1-3天4分（嚴(yán)重）：1天之內(nèi)2注意力障礙請(qǐng)老人按順序說出21到1之間的所有單數(shù)。判斷患者的注意力是否難以集中，是否容易注意渙散或難以交流1分（無）2分（輕度）：1-2個(gè)錯(cuò)誤3分（中度）：3-4個(gè)錯(cuò)誤4分（嚴(yán)重）：5個(gè)及以上的錯(cuò)誤表B.7譫妄評(píng)定（CAM-CR）（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)估選項(xiàng)得分3思維混亂老人的思維是否凌亂或不連貫。例如，談話主題散漫或不中肯，或思維不清晰或不合邏輯，或從一個(gè)話題突然轉(zhuǎn)到另一話題1分（無）2分（輕度）：偶爾短暫的言語(yǔ)模糊或不可理解，但尚能順利交談3分（中度）：經(jīng)常短暫的言語(yǔ)不可理解，對(duì)交談?dòng)忻黠@的影響4分（嚴(yán)重）：大多數(shù)的時(shí)間言語(yǔ)不可理解，難以進(jìn)行有效的交談4意識(shí)水平的改變從總體評(píng)估該患者的意識(shí)水平1分：正常2分（輕度）：警覺(對(duì)環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感)3分（中度）：嗜睡(瞌睡，但易于喚醒)或昏睡(難以喚醒)4分（嚴(yán)重）：昏迷(不能喚醒)5定向障礙在會(huì)面的任何時(shí)間患者是否存在定向障礙。例如，他認(rèn)為自己是在其他地方而不是在醫(yī)院，或使用了錯(cuò)誤的床位，或錯(cuò)誤地判斷一天的時(shí)間，或錯(cuò)誤地判斷以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）為基礎(chǔ)的有關(guān)時(shí)間或空間定向1分（無）2分（輕度）：偶爾短暫地存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向錯(cuò)誤(接近正確)，但可自行糾正3分（中度）：經(jīng)常存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向的錯(cuò)誤，但自我定向好4分（嚴(yán)重）：時(shí)間、地點(diǎn)及自我定向均差6記憶力減退在面談時(shí)否表現(xiàn)出記憶方面的問題。例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令(包括回憶MMSE中的3種物品)1分（無）2分（輕度）：有1種物品不能回憶或回憶錯(cuò)誤3分（中度）：有2種物品不能回憶或回憶錯(cuò)誤4分（嚴(yán)重）：有3種物品不能回憶或回憶錯(cuò)誤7知覺障礙患者是否有知覺障礙的證據(jù)。例如，幻覺、錯(cuò)覺或?qū)κ挛锏那?如當(dāng)某東西未移動(dòng)，而老人認(rèn)為它在移動(dòng))1分（無）2分（輕度）：只存在幻聽3分（中度）：存在幻視，或有幻聽4分（嚴(yán)重）：存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽8精神運(yùn)動(dòng)性興奮記憶力減退面談時(shí)，老人的行為活動(dòng)是否有不正常的增加。例如，坐立不安，輕敲手指或突然變換位置1分（無）2分（輕度）：偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖動(dòng)3分（中度）：反復(fù)無目的地走動(dòng)、激越明顯4分（嚴(yán)重）：行為雜亂無章，需要約束表B.7譫妄評(píng)定（CAM-CR）（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容評(píng)估選項(xiàng)得分9精神運(yùn)動(dòng)性遲緩面談時(shí)，老人的運(yùn)動(dòng)行為水平是否有異常減少。例如，常懶散，或緩慢進(jìn)入某一空間、停留某一位置時(shí)間過長(zhǎng)，或移動(dòng)很慢1分（無）2分（輕度）：偶爾地比先前的活動(dòng)、行為及動(dòng)作緩慢3分（中度）：經(jīng)常保持一種姿勢(shì)4分（嚴(yán)重）：木僵狀態(tài)10波動(dòng)性老人的精神狀況(注意力、思維、定向力、記憶力)在面談前或面談中是否有波動(dòng)1分（無）2分（輕度）：1天之中偶爾地波動(dòng)3分（中度）：癥狀在夜間加重4分（嚴(yán)重）：癥狀在1天中劇烈波動(dòng)11睡眠—覺醒周期的改變老人是否有睡眠—覺醒周期紊亂的證據(jù)。例如，日間過度睡眠而夜間失眠1分（無）總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：19分以下沒有譫妄；20-22分提示可疑有譫妄；22分以上提示有譫妄老年抑郁量表見表B.8。老年抑郁量表（GDS）序號(hào)選擇你最近一周以來最為切合的感受是否1你對(duì)生活基本上滿意嗎?012你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣。103你是否覺得生活空虛。104你是否常感到厭倦。105你覺得未來有希望嗎?016你是否會(huì)因擺脫不掉腦子里的一些想法而煩惱。107你是否大部分時(shí)間都精力充沛。018你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上。109你是否大部分時(shí)間都感到幸福。0110你是否經(jīng)常感到孤立無援。1011你是否經(jīng)常坐立不安、心煩意亂。1012你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事。1013你是否常常擔(dān)心將來。1014你是否覺得記憶力比以前差了。1015你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎?0116你是否常感到心情沉重、郁悶。1017你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義。10表B.8老年抑郁量表(GDS)（續(xù)）序號(hào)選擇你最近一周以來最為切合的感受是否18你是否總為過去的事憂愁。1019你覺得生活很令人興奮嗎?0120你開始一件新的工作很困難嗎?1021你覺得生活充滿活力嗎?0122你是否覺得你的處境已毫無希望。1023你是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多。1024你是否常為一些小事傷心。1025你是否常覺得想哭。1026你集中精力有困難嗎?1027你早晨起來很快活嗎?0128你希望避開聚會(huì)嗎?1029你做決定很容易嗎?0130你的頭腦像往常一樣清晰嗎?01總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：0~10分為正常；11~20分為輕度抑郁；21~30分為中、重度抑郁簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表見表B.9。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)估項(xiàng)目得分（1）今年是哪一年□1□0（2）現(xiàn)在是什么季節(jié)□1□0（3）現(xiàn)在是幾月□1□0（4）今天是幾號(hào)□1□0（5）今天是星期幾□1□0（6）現(xiàn)在你在哪個(gè)?。ㄊ校?□0（7）現(xiàn)在你在哪個(gè)縣(區(qū))□1□0（8）現(xiàn)在你在哪個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)□1□0（9）現(xiàn)在你在第幾層樓□1□0（10）這里是什么地方□1□0（11）復(fù)述：皮球□1□0（12）復(fù)述：國(guó)旗□1□0（13）復(fù)述：樹木□1□0（14）計(jì)算100-7=?□1□0（15）-7=？□1□0（16）-7=?□1□0（17）-7=?□1□0表B.9簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)）評(píng)估項(xiàng)目得分（18）-7=?□1□0（19）回憶：皮球□1□0（20）回憶：國(guó)旗□1□0（21）回憶：樹木□1□0（22）辨認(rèn)：手表□1□0（23）辨認(rèn)：鉛筆□1□0（24）復(fù)述：四十四只石獅子□1□0（25）按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”□1□0（26）用右手拿這張紙□1□0（27）再用雙手把紙對(duì)折□1□0（28）將紙放在大腿上□1□0（29）請(qǐng)說一句完整的句子□1□0（30）請(qǐng)您按樣子畫圖□1□0總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：總分范圍0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲(未受教育)組17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)組20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組24分。分界值以下為失智癥，分界值以上為正常。帕金森綜合癥風(fēng)險(xiǎn)的快速篩查表見表B.10。帕金森綜合癥風(fēng)險(xiǎn)的快速篩查表序號(hào)篩查問題選項(xiàng)得分1您從椅子上起立是否有困難?是（）否（）2您寫的字和以前相比是不是變小了?是（）否（）3有沒有人對(duì)您說您的聲音和以前相比變小了？是（）否（）4您走路是否容易跌倒?是（）否（）5您的腳是不是有時(shí)突然像黏在地上一樣抬不起來?是（）否（）6您的面部表情是不是沒有以前那么豐富了?是（）否（）7您的胳膊或腿是否經(jīng)常顫抖?是（）否（）8您自己系扣子或系鞋帶是否感到比較困難?是（）否（）9您走路時(shí)是不是腳拖著地走小步?是（）否（）總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：回答“是”計(jì)1分。如果總分超過3分，則建議被測(cè)試者作進(jìn)一步檢查Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表見表B.11。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)得分1分2分3分4分1感知能力完全受限大部分受限輕度受限未受損2潮濕程度持續(xù)潮濕常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動(dòng)能力限制臥床可以坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限未受限5營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充足非富6摩擦力和剪切力存在問題有潛在問題不存在問題總分：結(jié)果評(píng)價(jià)：19-23分為無危險(xiǎn)15-18分為低度危險(xiǎn)13-14分為中度危險(xiǎn)10-12分為高度危險(xiǎn)9分及以下為極度危險(xiǎn)多重用藥評(píng)估方法與流程見表B.12。多重用藥評(píng)估方法與流程1、初略估計(jì)老年人服藥是否超過5種。2、要求老年人將所有藥物（包括處方藥，非處方藥，局部用藥）拿出來或全部帶來。3、將所用藥物與醫(yī)療問題（疾病，老年綜合癥，老年問題）相匹配，列出用藥清單。4、通過用藥清單找出其中的多重用藥，用藥不足和濫用的藥物。5、根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和老年人用藥原則由醫(yī)生調(diào)整藥物。疾病診斷藥物名稱劑量用法不良反應(yīng)備注評(píng)估結(jié)論：1、有無多重用藥2、有無濫用藥物3、有無用藥不足。

（規(guī)范性附錄）

老年人綜合評(píng)估基本信息表老年人綜合評(píng)估基本信息表見表C.1。老年人綜合評(píng)估基本信息表姓名身份證號(hào)醫(yī)?？ㄌ?hào)殘疾軍人證殘疾人證備注性別1男2女出生日期年月日民族1漢族2少數(shù)民族宗教信仰1有，教2無婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚文化程度1無2初小3高中／技校／中專4大專5本科及以上居住狀況1獨(dú)居2與配偶居住(空巢)3與子女居住4與父母居住(純老年家庭)5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6其他戶籍地址省市區(qū)緊急聯(lián)系人姓名與老人關(guān)系聯(lián)系電話同住配偶健康狀況1良好2不佳3獨(dú)立照護(hù)配偶4子女幫助照護(hù)配偶5需要外部幫助6其他居住環(huán)境1晚上的燈光不足或沒有照明2老年人經(jīng)常行走的地面過道有破損、電線或小地毯3浴室、廁所開關(guān)失靈，管道漏水，無浴簾、浴缸不防滑，戶外廁所4其他經(jīng)濟(jì)來源1退休金／養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4低保5殘疾補(bǔ)助6其他醫(yī)療費(fèi)支付1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5全公費(fèi)6全自費(fèi)7其他已確診疾?。ū辉u(píng)估人口述下列疾病）（1）高血壓（2）糖尿?。?）冠心?。?）腦卒中（5）帕金森（6）脊灰（7）痛風(fēng)（8）骨質(zhì)疏松（9）關(guān)節(jié)炎（10）骨折（11）股骨頭壞死（12）腫瘤（13）精神疾?。?4）重癥肌無力（15）甲狀腺疾?。?6）白內(nèi)障（17）青光眼（18）聾?。?9）耳聾（20）皮膚病（21）過敏（22）哮喘（23）慢阻肺（24）結(jié)核（25）腎炎（26）尿毒癥（27）前列腺（28）肝炎（29）肝硬化（30）便秘（31）營(yíng)養(yǎng)不良（32）消化道潰瘍（33）末梢神經(jīng)炎（34）認(rèn)知障礙（35）其他（除非特別提示，本表提供的情況為老人填表日前一周內(nèi)實(shí)際情況）

（資料性附錄）

護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單見表D.1。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目建議清單分類序號(hào)服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)需求服務(wù)程度及頻次生活護(hù)理類1送餐□是□否每日()次2協(xié)助進(jìn)食□是□否喂食□飲水□攪拌□鼻飼□3修飾協(xié)助□是□否少部分□大部分□完全□4協(xié)助頭發(fā)清潔□是□否少部分□大部分□完全□5理發(fā)□是□否每月()次6口腔清潔□是□否協(xié)助清潔□口腔護(hù)理□7手面部清潔□是□否每日()次8足部清潔□是□否每日()次9指趾甲護(hù)理□是□否每月()次10如廁□是□否提醒□扶助□協(xié)助使用便器□11失禁照護(hù)□是□否更換尿布□會(huì)陰清潔□12便秘護(hù)理□是□否協(xié)助藥物使用□人工取便□13床上擦浴□是□否每周()次14協(xié)助沐浴□是□否少部分□大部分□完全□15穿（脫）衣□是□否少部分□大部分□完全□16衣物洗滌□是□否每周()次17整理床單位□是□否每日()次18床品的更換、