臨床醫(yī)學(xué)概論教案

臨床醫(yī)學(xué)概論教案

英文名：ClinicalMedicine

課程類(lèi)別：學(xué)科基礎(chǔ)課

開(kāi)課對(duì)象：藥學(xué)，藥劑專(zhuān)業(yè)開(kāi)課學(xué)期：第3學(xué)期

學(xué)分：3學(xué)分；總學(xué)時(shí)：48學(xué)時(shí)；理論課學(xué)時(shí)：48學(xué)時(shí)；

實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)：0學(xué)時(shí)；上機(jī)學(xué)時(shí)：0學(xué)時(shí)

先修課程：生化、解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)

教材：臨床醫(yī)學(xué)概論，呂卓人主編，科學(xué)出版社，2001年6月，第一版.

參考書(shū)：內(nèi)科學(xué)，陸再英，鐘南山，主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年第七版.

《外科學(xué)》吳在德主編人民衛(wèi)生出版社2008年第七版

《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》陳文彬，潘祥林主編，人民衛(wèi)生出版社2008年第七版

《婦產(chǎn)科學(xué)》樂(lè)杰主編人民衛(wèi)生出版社2008年第七版

《兒科學(xué)》沈曉明王衛(wèi)平人民衛(wèi)生出版社2008年第七版

一、課程性質(zhì)、目的和任務(wù)

臨床醫(yī)學(xué)是研究診斷和治療疾病的學(xué)科群，屬于應(yīng)用科學(xué)。＜〈臨床醫(yī)學(xué)概論〉把循

證醫(yī)學(xué)新概念和臨床實(shí)踐的新模式相結(jié)合，內(nèi)容涵蓋了診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科

學(xué)等主要臨床學(xué)科，并以常見(jiàn)病多發(fā)病為主，著重介紹有關(guān)疾病的診斷知識(shí)、發(fā)病機(jī)理、

臨床表現(xiàn)、治療原則，適合非臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)使用。

學(xué)習(xí)該學(xué)科目的是為學(xué)生拓寬知識(shí)面、較全面了解臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)相

關(guān)課程提供必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

二、課程的基本要求

1掌握各種臨床醫(yī)學(xué)基本概念；

2熟悉各科主要疾病的臨床特點(diǎn)'和藥物治療方法；

3了解各科主要疾病發(fā)病機(jī)理及其診斷方法：了解本學(xué)科的新成就、新進(jìn)展。

三、課程的基本內(nèi)容及要求

緒論(1h)

學(xué)習(xí)要求：了解臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容和發(fā)展趨勢(shì)。

臨床醫(yī)學(xué)(ClinicalMedicine)是研究診斷和治療疾病的學(xué)科群，屬于應(yīng)用科學(xué)。

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

生物醫(yī)學(xué)模式立足于生物科學(xué)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為每一種疾病都必須也能夠在器官、細(xì)胞

和生物大分子上找到可測(cè)量的形態(tài)和/或化學(xué)變化，可以確定特定原因，找到相應(yīng)的治療手

段。生物醫(yī)學(xué)以分子生物學(xué)為帶頭學(xué)科，已形成一個(gè)有五十多個(gè)門(mén)類(lèi)數(shù)百個(gè)分支的龐大學(xué)科

體系，在闡明疾病機(jī)制和創(chuàng)新治療技術(shù)方面獲得了顯著的成就，大大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)

展。

心理因素、社會(huì)因素對(duì)人體的健康和疾病有著不可忽視的影響，生活節(jié)奏加快、競(jìng)爭(zhēng)激

烈、環(huán)境污染、生態(tài)平衡失調(diào)等一系列社會(huì)因素，越來(lái)越嚴(yán)重地威脅著人類(lèi)的健康。生物醫(yī)

學(xué)模式，不能解決上述日益增長(zhǎng)的心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響。

生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式這一新模式在重視和肯定生物因素的前提下，把人類(lèi)的健

康置于社會(huì)系統(tǒng)中，恢復(fù)了心理、社會(huì)因素在醫(yī)學(xué)研究對(duì)象中的地位。

【臨床醫(yī)學(xué)的主要特征】

1.研究和服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性

2.臨床工作的緊迫性

3.醫(yī)學(xué)上的重大課題多在臨床實(shí)踐中提出

4.臨床醫(yī)學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)成果的基礎(chǔ)

【臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類(lèi)】

1.按治療手段建立的學(xué)科以藥物治療為主的疾病歸在內(nèi)科科學(xué)實(shí)驗(yàn)，以手術(shù)治療為

主的疾病歸在外科學(xué)。

2.按治療對(duì)象建立的學(xué)科老年病學(xué)，圍生醫(yī)學(xué)，職業(yè)病學(xué)，男性病學(xué)等，

3.按人體的系統(tǒng)或解剖部位建立的學(xué)科眼科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)

等。

4.按病種建立的學(xué)科結(jié)核病學(xué)、腫瘤學(xué)、精神病學(xué)

5.按診斷手段建立的科學(xué)臨床病理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、放射診斷學(xué)、超聲診斷學(xué)，診

斷技術(shù)（X線(xiàn)、CT）成立醫(yī)學(xué)

【醫(yī)學(xué)工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用】醫(yī)學(xué)工程技術(shù)從廣義上講，是泛指醫(yī)

學(xué)領(lǐng)域中使用的一切儀器設(shè)備、人工臟器等的開(kāi)發(fā)、研制技術(shù)；狹義上指有關(guān)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)

工程學(xué)應(yīng)用研究的工程技術(shù)。生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)是用工程技術(shù)的原理和方法探索生命奧秘，并

用于疾病診治的一門(mén)新興的邊緣學(xué)科，成為生命科學(xué)與工程學(xué)相結(jié)合的獨(dú)立學(xué)科。

第一章癥狀學(xué)（3h）

學(xué)習(xí)要求：

1發(fā)熱掌握診斷技術(shù)，熟悉熱型的意義。

2呼吸困難掌握定義。

3嘔血與咯血掌握定義和臨床意義。

4腹痛熟悉臨床意義。

5水腫掌握定義和臨床意義。

6昏迷掌握定義和臨床意義。

病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺(jué)或病態(tài)改變，稱(chēng)為癥狀，如頭痛、乏力。

醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變稱(chēng)為體征，如心臟雜音，肝脾腫大

第一節(jié)發(fā)熱

定義：當(dāng)體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，如產(chǎn)熱多于散熱，體溫超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。

大多數(shù)情況下發(fā)熱是機(jī)體防御疾病的反應(yīng)。

問(wèn)診方法：仔細(xì)的詢(xún)問(wèn)，疲乏感、盜汗、頭痛，寒戰(zhàn)，起病情況，熱形，有無(wú)寒戰(zhàn)，

對(duì)退熱藥的反應(yīng)，用藥情況等。

常用于測(cè)體溫的部位在腋窩、口腔和直腸，測(cè)得的體溫分別簡(jiǎn)稱(chēng)為腋溫、口溫和肛溫,

健康人的肛溫是36.5?37.7℃,口溫（舌下）在36.3?37.2℃,口溫比肛溫低0.3?0.5℃,

腋溫一般是36?37℃。體溫在早晨較低，下午略高，但24h波動(dòng)范圍一般不超過(guò)1℃,小兒

體溫較成人稍高，老年人體溫稍低，女性月經(jīng)期前一周的體溫稍高，可較平時(shí)高0.2~0.5℃。

發(fā)熱機(jī)制

（-）致熱原性發(fā)熱：包括外源性和內(nèi)源性?xún)纱箢?lèi)

（二）非致熱原性發(fā)熱：⑴體溫調(diào)節(jié)中樞受損；⑵產(chǎn)熱過(guò)多；⑶散熱減少。

病因與分類(lèi)臨床上大致將發(fā)熱原因區(qū)分為感染性與非感染性?xún)纱箢?lèi)。

（-）感染性發(fā)熱各種病原體：病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體、螺旋體、真

菌、寄生蟲(chóng)等感染。

（二）非感染性發(fā)熱

1、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：2、抗原-抗體反應(yīng)：3、內(nèi)分泌與代謝障礙：

4、皮膚散熱減少：5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：6、自主神經(jīng)功能失調(diào)：

臨床表現(xiàn)

（-）臨床分度：按發(fā)熱高低劃分：

低熱：37.3℃"38℃中等度熱：38.1℃~39℃高熱：39.1℃~41℃

超高熱：41℃以上

（二）發(fā)熱臨床過(guò)程及特點(diǎn)：發(fā)熱具有三個(gè)階段：

1、體溫上升期：體溫上升方式：

（1）驟升型：如大葉性肺炎，敗血癥瘧疾，腎盂腎炎等。

（2）緩升型：如傷寒、結(jié)核病等。

2、高熱期：體溫達(dá)高峰，皮膚潮紅、灼熱，呼吸加快、加深，出汗。

3、體溫下降期：體溫下降方式：

（1）驟降：如瘧疾，大葉性肺炎，急性腎孟腎炎等。

（2）漸降：如傷寒，風(fēng)濕熱等。

熱型及臨床意義

熱型：指不同時(shí)間測(cè)量的體溫，記錄在體溫單所上形成不同形狀的體溫曲線(xiàn)。

1.稽留熱恒定地維持在39?40C左右，一天之內(nèi)波動(dòng)范圍不超過(guò)rc,且持續(xù)時(shí)

間長(zhǎng)，多見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎等。

2.弛張熱一般為39℃以上高熱，一日間的體溫波凍范圍超過(guò)2℃,常見(jiàn)于敗血癥、

風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。

3.間歇熱體溫急劇上升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常。反復(fù)

發(fā)作，見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

4.波浪熱體溫逐漸上升，達(dá)高峰后又逐漸下降，至一定程度后又逐漸上升，如此

反復(fù)，溫度曲線(xiàn)是波浪型，見(jiàn)于布氏桿菌病等。

5.回歸熱高熱持續(xù)一定時(shí)間后退熱，高熱又再次，如此反復(fù)數(shù)次，如回歸熱、淋

巴瘤、周期熱。

6.不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規(guī)律，結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎。

第二節(jié)呼吸困難

定義：呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸活動(dòng)費(fèi)力。端坐呼

吸：平臥位時(shí)感覺(jué)呼吸急促和呼吸困難，上部直立可消失或緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難：病

人入睡后1?2h因陣發(fā)性憋氣或呼吸困難而醒。

問(wèn)診方法病史；喘息或咳嗽；夜間因呼吸困難；端坐呼吸；發(fā)作的頻度等。

呼吸困難的病因

（一）呼吸系統(tǒng)疾病：1、氣道阻塞：2、肺部疾病3、胸廓、胸膜腔疾患：4、神經(jīng)肌

肉疾病：5、膈運(yùn)動(dòng)障礙

（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病：各種原因所致心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞

等。

（三）中毒：

（四）神經(jīng)精神疾病：

（五）血液?。?/p>

呼吸困難的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

（-）肺源性呼吸困難：

1、吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力、困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增

大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱(chēng)“三凹征”。見(jiàn)于各種原因引起的喉、

氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

2、呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)而緩慢。這主要是山于肺泡

彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）所致。常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣

管炎等。

3、混合性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺。主要是由于

肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、肺不張、大塊

肺栓塞、大量胸腔積液、氣胸等。

（二）心源性呼吸困難：

左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制為：1、肺淤血；2、

肺泡張力增高；3肺泡彈性減退；4、肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。

（三）中毒性呼吸困難：

（四）神經(jīng)精神性呼吸困難：

（五）血液性呼吸困難

第三節(jié)嘔血與咯血

一、嘔血

定義：嘔吐出肉眼可見(jiàn)的血稱(chēng)之為嘔血。嘔血是上消化道出血的結(jié)果，一般是因十二指

腸空腸韌帶以上部位出血，動(dòng)脈或靜脈血管破裂、毛細(xì)血管損害或凝血障礙所致。嘔出的血

液可能是鮮紅色，且常用血塊，也可能是暗褐色或咖啡渣樣物質(zhì)。嘔出血液的顏色主要取決

于出血量的多少，以及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短；典型柏油樣便來(lái)自上消化道出血；確立

上消化道出血之前，必須排除以下干擾因素：食物、藥物（鐵劑）之干擾；來(lái)自口腔、咽喉

以及下呼吸道出血被吞咽后再?lài)I吐者。

問(wèn)診方法：嘔血的量，血性嘔吐物的性狀；與進(jìn)餐、飲酒或藥物的關(guān)系；過(guò)去病史，

家族史等

病因

<-）食管疾病：（二）胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍，急性胃粘膜病變，胃癌，胃粘

膜脫垂。（三）肝、膽、胰疾?。海ㄋ模┭合到y(tǒng)疾病：（五）泌尿系統(tǒng)疾?。海﹤魅静。?/p>

綜上所述，上消化道出血最常見(jiàn)病因?yàn)椋合詽儭⒓毙晕刚衬げ∽?、靜脈曲張破裂出

血。

臨床表現(xiàn)

（-）嘔血與黑便：（二）急性失血性貧血：（三）急性周?chē)h(huán)衰竭：

（四）發(fā)熱：（五）腸源性氮質(zhì)血癥：（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、紅血球壓積改變。

臨床意義：上消化道出血和嘔血常見(jiàn)于：

1.食管①返流性食管炎；②靜脈曲張；③胃食管連接處撕裂；④食管癌；⑤主動(dòng)脈

瘤破裂。

2.胃和十二指腸①消化性潰瘍；②急性（應(yīng)激性）潰瘍；③胃靜脈曲張；④胃炎（阿

司匹林、乙醇）；⑤遺傳性出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥；⑥腫瘤

3.其他

臨床中，最常見(jiàn)的嘔血原因是十二指腸潰瘍、胃潰瘍、糜爛性胃炎（乙醇或阿司匹林

所致）、食管靜脈曲張和返流性食管炎。

二、咯血

定義：咯出從肺或氣管支氣管系統(tǒng)出來(lái)的血或帶血的分泌物稱(chēng)之為咯血。

問(wèn)診方法：咳出血液或血性黏液的歷史。了解咳出血量、顏色、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間等。

咳嗽、呼吸困難、咳痰、體重下降及吸煙情況。

咯血與嘔血的鑒別：

鑒別要點(diǎn)咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、

急性胃粘膜病變

出血前的癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔

吐

出血方式咯出嘔出

血的顏色鮮紅棕黑色或暗紅色、有時(shí)

鮮紅

血中混有物泡沫或痰食物殘?jiān)?、胃?/p>

酸堿反應(yīng)堿性酸性

有無(wú)黑便無(wú)（將血咽卜時(shí)可有）有，可持續(xù)數(shù)日

出血后痰的性狀常有痰中帶血，可持續(xù)數(shù)日無(wú)痰

咯血的病因與發(fā)生機(jī)制

（-）支氣管疾?。海ǘ┓尾考膊。海ㄈ┭芗膊。海ㄋ模┢渌?/p>

咯血的臨床表現(xiàn)

（-）年齡：（二）咯血量：（三）顏色與性狀：

咯血的伴隨癥狀

（-）咯血伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫；

（二）咯血伴胸痛：見(jiàn)于肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管肺癌等；

（三）咯血伴嗆咳：見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎；

（四）咯血伴膿痰：見(jiàn)于支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等；

（五）咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病;

（六）咯血伴杵狀指（趾）：見(jiàn)于支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌。

（七）咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

第四節(jié)腹痛

定義：腹部疼痛稱(chēng)之為腹痛。

問(wèn)診方法：疼痛部位？疼痛向何處放射？疼痛性質(zhì)，嚴(yán)重程度，其他癥狀？誘發(fā)原因，

緩解情況？對(duì)慢性腹痛病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人的11常生活情況。

臨床意義：腹腔任何部位和腹腔外各種器官組織的許多病理過(guò)程均可導(dǎo)致腹痛。常見(jiàn)

原因：十二指腸潰瘍，胃潰瘍；膽囊疾患；胰源性疼痛：臍周疼痛提示小腸病變。

第五節(jié)水腫

定義：人人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱(chēng)為水腫。水腫可分為全身性水腫

與局限性水腫。過(guò)多的液體積聚在體腔內(nèi)稱(chēng)積水。

問(wèn)診方法：時(shí)間；嚴(yán)重程度；藥物；病史等。

產(chǎn)生水腫的主要因素有：①鈉與水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過(guò)壓

升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如

慢性腎炎、腎病綜合征等；⑤淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲(chóng)病或血栓性靜脈炎等。

病因與臨床表現(xiàn)

1.心源性水腫：主要是右心衰竭的表現(xiàn)，水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)在身體下垂部位，并可隨

體位變化而改變。如非臥床病人的水腫先出現(xiàn)于下肢，尤以踝部較明顯；臥床病人的水腫首

先出現(xiàn)于腰舐部。此外，還有右心衰竭的其他表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)

重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水等。

2.腎源性水腫：可見(jiàn)于各型腎炎和腎病。大量蛋白尿所致低蛋白血癥和腎性鈉水潴留是

腎源性水腫主要機(jī)制。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。

常伴有尿改變、高血壓、腎功能損害等表現(xiàn)。

3.肝源性水腫：常見(jiàn)原因是肝硬化失代償期。門(mén)靜脈壓力增高、低蛋白血癥、肝淋巴液

生成增加、繼發(fā)醛固酮增多等是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。特征為水腫發(fā)生較緩慢，常先

出現(xiàn)于踝部，以后逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無(wú)水腫。肝硬化失代償期時(shí)，最突出

的表現(xiàn)為腹水。

4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒

傷等所致低蛋白血癥，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。水腫

從下肢開(kāi)始逐漸邕延全身

第六節(jié)昏迷

定義：昏迷是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受到嚴(yán)重抑制的表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。患者可意

識(shí)喪失，對(duì)刺激失去正常反應(yīng)或全無(wú)反應(yīng)。

意識(shí)障礙

定義意識(shí)障礙是指人對(duì)自身狀態(tài)及周?chē)h(huán)境的覺(jué)察和識(shí)別能力出現(xiàn)障礙。主要山高級(jí)

神經(jīng)活動(dòng)功能受損所致，對(duì)刺激失去正常反應(yīng)或全無(wú)反應(yīng)。臨床可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、

昏睡、昏迷以及澹妄。

問(wèn)診方法：1.昏迷是急起的還是緩慢發(fā)生的；2.昏迷是在什么情況下發(fā)生的；3.昏

迷前后伴有的癥狀。

病因與發(fā)生機(jī)制

1.全身性疾?。?）急性重癥感染：（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：（3）嚴(yán)重的循環(huán)障礙:

（4）藥物與化學(xué)毒品中毒：（5）物理因素：

2.顱腦疾病（1）感染性疾?。海?）非感染性疾病：

以上各種原因引起腦缺血、缺氧、能量供給不足或酶及輔酶代謝障礙，或大腦神經(jīng)細(xì)胞

受到抑制等，導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂、大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損，則可發(fā)生意識(shí)障礙。

臨床表現(xiàn)

1.嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，呈一種病理性倦睡狀態(tài)。患者可為輕刺激（包括語(yǔ)言刺激）

所喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，配合檢查，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后即又入睡。

2.意識(shí)模糊是較嗜睡程度深的意識(shí)障礙。意識(shí)水平輕度下降，言語(yǔ)不連貫，有簡(jiǎn)單

的精神活動(dòng)；但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙；可有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、思維紊亂等。

3.昏睡是較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者處于接近人事不醒的狀態(tài)；雖在強(qiáng)烈的刺激卜（如

壓迫框上神經(jīng)）可被喚醒，但很快又人睡。醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn)。

4.昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，預(yù)示病情危重。病人表現(xiàn)意識(shí)完全喪失，不能喚醒，

無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。按其程度可分為：

（1）淺昏迷：對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣或針刺等）有躲避反應(yīng)或痛苦表情。吞咽反射、

咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等均存在。

（2）中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激尚可出現(xiàn)防御反射。

角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

（3）深昏迷：對(duì)任何外界刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺生理反射及眼球運(yùn)動(dòng)等

均消失。生命體征常有改變。

5.澹妄是在意識(shí)清晰度明顯下降的情況下，患者精神異常、定向力喪失、錯(cuò)覺(jué)、幻

覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等；是以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)；常見(jiàn)于

急性感染發(fā)熱期、急性酒精中毒、某些藥物（如顛茄類(lèi)）中毒等。

【伴隨癥狀】

1.意識(shí)障礙伴發(fā)熱先意識(shí)障礙，后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血性疾病；先發(fā)熱，后意識(shí)障礙，

多見(jiàn)于急性重癥感染，如流腦、腦型瘧疾等。

2.意識(shí)障礙伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷

農(nóng)藥中毒等。

3.意識(shí)障礙伴心動(dòng)過(guò)緩可提示顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中毒等。

4.意識(shí)障礙伴血壓改變?nèi)舭楦哐獕海梢?jiàn)于高血壓腦病，尿毒癥等；如果伴低血壓,

可見(jiàn)于各種原因?qū)е碌男菘恕?/p>

5.意識(shí)障礙伴瞳孔改變?nèi)绻橥卓s小，可考慮巴比妥類(lèi)、嗎啡、有機(jī)磷等中毒；

若伴瞳孔散大，可見(jiàn)于顛茄類(lèi)、乙醇、氟化物等中毒；也見(jiàn)于低血糖狀態(tài)。

第十一節(jié)黃疸

一?、定義：黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙致血液中膽紅素濃度增高，

并滲入組織，將鞏膜、粘膜和皮膚染成黃色，稱(chēng)為黃疸；如只有血清膽紅素濃度增高超過(guò)正

常，而臨床上沒(méi)有出現(xiàn)皮膚粘膜的改變稱(chēng)為隱性黃疸。

二、膽紅素的來(lái)源：

正常生理情況下血清膽紅素80、85%來(lái)自衰老的和被破壞的紅細(xì)胞，另外15%'、20%來(lái)自

非紅細(xì)胞生成系統(tǒng)(肌紅蛋白、細(xì)胞色素酶、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶以及由骨髓少量原位

溶血而來(lái))，即所謂旁路膽紅素。

三、膽紅素的代謝包括攝取、結(jié)合、排泄；

(~)黃疸分類(lèi)

1、按病因分類(lèi)：溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤滯性黃疸；先天性黃疸。

2、按膽紅素性質(zhì)分類(lèi)：結(jié)合膽紅素增高性黃疸；非結(jié)合膽紅素增高性黃疸。

3、按解剖部位分類(lèi)：肝前性黃疸；肝性黃疸；肝后性黃疸。

(二)病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.溶血性黃疸：

(1)黃疸：一般黃疸為輕度，呈檸檬色.

(2)急性溶血：急性溶血時(shí)癥狀常嚴(yán)重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腰痛，血

紅蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生急性腎功能不全。

(3)慢性溶血：多為先天性，除伴有貧血外尚有脾腫大。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清間接膽紅素增加，直接膽紅素正常；尿膽原增加；糞膽原

增加；血紅蛋白尿；網(wǎng)織紅血球增加，骨髓造血功能旺盛；

2.肝細(xì)胞性黃疸

(1)黃疸成金黃色；

(2)疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血中直接膽紅素增加；血中間接膽紅素增加；尿中尿膽元增加：肝

功能異常。

3.膽汁淤滯性黃疸：

(1)黃疸特點(diǎn)，呈黃綠或者黃褐色；

(2)原發(fā)疾病的表現(xiàn)；皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)速。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血中直接膽紅素增加；尿膽元減少或者缺如；血清堿性磷酸酶

及膽固醇增加；影像學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。先天性非溶血性黃疸

四、三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別

第二章體格檢查（3h）

學(xué)習(xí)要求：了解基本檢查方法；一般檢查：明確疾病主要癥狀，臨床意義。熟悉體檢

的部位、方法、意義。頭顱、胸、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)反射檢查：熟悉檢查方法。

體格檢查是醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的檢查工具來(lái)了解病人身體狀況的最基

本的檢查方法，

第一節(jié)基本檢查方法

一、定義體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于臨床簡(jiǎn)單的檢查工具（聽(tīng)診器、血

壓計(jì)、叩診錘等），對(duì)被檢者進(jìn)行規(guī)范的身體檢查并提供其身體健康狀況的一組最基本的檢

查方法。

二、體格檢查的基本方法視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診。

三、體格檢查的注意事項(xiàng)

1.醫(yī)生要態(tài)度和藩，端莊大方。在體檢前，應(yīng)與被檢者進(jìn)行簡(jiǎn)短交談，并說(shuō)明檢查目

的，以盡可能地消除被檢者的心理負(fù)擔(dān)和緊張情緒，爭(zhēng)取被檢者的積極配合。

2.檢查要在適宜的室溫、充足的光線(xiàn)和安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

3.醫(yī)生應(yīng)站在被檢者的右側(cè)進(jìn)行體檢，必要時(shí)（指對(duì)異性進(jìn)行體格檢查）要有第三者

在場(chǎng)，以避免發(fā)生不必要的誤會(huì)。

4.在病情許可的情況卜一，要求醫(yī)生動(dòng)作細(xì)致、輕柔、規(guī)范，全面系統(tǒng)地進(jìn)行全身體格

檢查。但是對(duì)急危重病人，在簡(jiǎn)單地問(wèn)診，重點(diǎn)檢查后，立即實(shí)施搶救。待病情穩(wěn)定后，再

進(jìn)行全面系統(tǒng)地檢查。

1.體格檢查要按照一定的順序規(guī)范進(jìn)行。體格檢查的順序?yàn)椋合纫话闱闆r的檢查，然后檢

查頭、頸、胸、腹、肛門(mén)、直腸、生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)反射等。

6.病人的病情往往是在不斷地變化。因此，及時(shí)反復(fù)體格檢查可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)新的表現(xiàn)，以

利于修改或補(bǔ)充診斷，并采取相應(yīng)的醫(yī)療措施。

視診

視診是醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)來(lái)觀察被檢者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診包括：全身視診和

局部視診。全身視診是醫(yī)生利用自己的眼睛對(duì)病人的全身進(jìn)行觀察，如年齡、性別、發(fā)育、

營(yíng)養(yǎng)、體型、體位、面容、表情、姿勢(shì)、步態(tài)、意識(shí)狀態(tài)等。局部視診則是醫(yī)生利用眼睛對(duì)

某一局部進(jìn)行更為細(xì)致的觀察（如鞏膜有無(wú)黃染、扁桃體有無(wú)腫大、皮膚有無(wú)皮疹等）；

觸診

觸診是醫(yī)生通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷所觸內(nèi)臟器官及軀體部分物理特征的一種診斷方法。觸

診的范圍很廣，遍及全身各處，但以腹部觸診最重要。手的感覺(jué)以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的

皮膚最敏感，因此，觸診時(shí)多用這兩個(gè)部分。

?、觸診方法觸診的方法根據(jù)觸診的部位和觸診的力量不同，可分為淺部觸診和深部

觸診。

（-）淺部觸診法

（二）深部觸診法深部觸診法適用于腹部病變和內(nèi)臟器官的檢查。根據(jù)檢查目的和手

法的不同可分為下列幾種方法：

1.深部滑行觸診法這種觸診方法適用于腹腔臟器、腸管或包塊的檢查。

2.深壓觸診法又稱(chēng)插入觸診法。以探測(cè)腹腔深在的病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，

3.沖擊觸診法又稱(chēng)浮沉觸診法。這種觸診方法適用于大量腹水病人的肝、脾或腫塊的

觸診。

4.雙手觸診法雙手觸診法適用于肝、脾、腎、子宮及腫塊的觸診。

二、觸診注意事項(xiàng)

1.醫(yī)生首先向被檢者說(shuō)明檢查的目的和需配合的方法，檢查時(shí)手要溫曖，指甲要剪短，

先觸健側(cè)，后觸患側(cè)，以盡可能地減輕被檢者的緊張和痛苦。

2.腹部觸診時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)檢查部位或目的的不同，讓病人采取不同的體位，并指導(dǎo)被

檢者作深而均勻的腹式呼吸，以利于腹肌放松和便于腹部臟器或腫塊的觸診。

3.下腹部觸診時(shí),可囑被檢者先排尿、排便，以免將充盈的膀胱和糞團(tuán)誤認(rèn)為腹部腫塊。

叩診

叩診是醫(yī)生運(yùn)用手或叩診錘叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響后，根據(jù)音響和震動(dòng)

的特點(diǎn)及是否產(chǎn)生疼痛來(lái)判斷該部位臟器的狀態(tài)及病變情況，這種檢查方法稱(chēng)為叩診。

一、叩診方法根據(jù)叩診的手法及目的不同，通常將叩診分為直接叩診法和間接叩診法。

1.直接叩診法這種叩診法適用于胸部或腹部大面積的病變，如大量胸水、氣胸或大量

腹水、氣腹等。

2.間接叩診法又稱(chēng)指指叩診法，是臨床常用的叩診方法。這種叩診法主要適用于心界

的叩診。

二、叩診音

臨床上將叩診音區(qū)分為清音、鼓音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音等五種。

（-）清音此音提示肺組織彈性、含氣量、致密度均正常。

（二）鼓音此音見(jiàn)于叩擊正常人的胃泡區(qū)或腹部臍周，也見(jiàn)于病理情況下的氣胸、肺

內(nèi)大空洞及氣腹等的胸、腹部的叩診。

（三）過(guò)清音此音提示肺組織的含氣量增多和彈性減弱，主要見(jiàn)于肺氣腫。

（四）濁音此音見(jiàn)于生理情況下，實(shí)質(zhì)器官（如心臟、肝臟等）被少量含氣組織覆蓋

時(shí)叩診所得；病理情況下，如肺炎（肺組織含氣量減少）時(shí)所叩得的叩診音。

（五）實(shí)音此音見(jiàn)于叩擊實(shí)質(zhì)器官（如心臟、肝臟等）時(shí)所產(chǎn)生的叩診音；病理情況

下，見(jiàn)于大量胸腔積液或肺組織實(shí)變等。

三、叩診的注意事項(xiàng)

1.為準(zhǔn)確判斷病變部位及范圍，叩診時(shí)要在對(duì)稱(chēng)部位對(duì)比叩診。

2.叩診時(shí)，被檢者可采取適宜的體位，如胸部叩診多取坐位或臥位，腹部叩診多取仰臥

位。

3.間接叩診時(shí)，根據(jù)病變部位的大小和深淺，可輕叩或重叩。

4.借助于叩診錘的叩診，多適用于脊柱和神經(jīng)反射的檢查。

5.叩診既要方法準(zhǔn)確，又要判斷結(jié)果無(wú)誤，需反復(fù)練習(xí)才能真正掌握這一技術(shù)。

聽(tīng)診

聽(tīng)診是醫(yī)生直接用耳或借助于聽(tīng)診器來(lái)聽(tīng)取被檢查臟器在運(yùn)動(dòng)時(shí)所發(fā)出的聲音是否正

常的?種診斷方法。臨床上常借助于聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診。這種聽(tīng)診方法既重要又難以掌握，尤

其是臨床常用的心肺聽(tīng)診。

?、聽(tīng)診的方法

（-）直接聽(tīng)診法醫(yī)生直接用耳緊貼被檢者體表的某一部位所進(jìn)行的一種聽(tīng)診方法。

有時(shí)僅在某種特殊或緊急的情況下才采用。

（二）間接聽(tīng)診法醫(yī)生借助于聽(tīng)診器對(duì)被檢者體表某部分聽(tīng)診的一種檢查方法。

二、聽(tīng)診的注意事項(xiàng)

1.聽(tīng)診前醫(yī)生應(yīng)注意聽(tīng)診器耳件的方向是否正確，管腔是否通暢，膠管是否斷裂，體件

密切貼于被檢查部位，避免產(chǎn)生皮膚摩擦音。

2.聽(tīng)診時(shí)，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)，以避免因寒冷病人出現(xiàn)肌束顫動(dòng)產(chǎn)生附加音而影

響聽(tīng)診。

3.根據(jù)病情及診斷的需要，選擇適當(dāng)?shù)穆?tīng)診體位。

4.肺部聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)注意聽(tīng)診順序及左右對(duì)稱(chēng)部位的聽(tīng)診，以免漏查或誤聽(tīng)。

嗅診

嗅診是醫(yī)生運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)判斷來(lái)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。檢查

時(shí)，醫(yī)生可借助于手將病人身體上的異常氣味扇向自己的鼻孔，

臨床上常見(jiàn)的異常氣味和臨床意義如下：

1.呼吸氣味有濃烈酒味見(jiàn)于酒精中毒或飲酒后；大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或食用大

蒜后；爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見(jiàn)于尿毒癥；肝腥味見(jiàn)于肝性腦病。

2.痰液味血腥味見(jiàn)于大咯血患者；惡臭味見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染或肺膿腫病人。

3.汗液味酸性汗味見(jiàn)于長(zhǎng)期服用水楊酸或阿司匹林等藥物者以及活動(dòng)性風(fēng)濕熱的病

人；腳臭味見(jiàn)于多汗者或腳癬合并感染者；特殊的狐臭味見(jiàn)于腋臭。

4.膿液味惡臭的膿液味多考慮氣性壞疽。

5.嘔吐物味酸味過(guò)濃的嘔吐物，多提示胃潴留；糞臭味的嘔吐物，見(jiàn)于腸梗阻或胃

結(jié)腸瘦者。

6.糞便味腐敗性糞臭味，見(jiàn)于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾；肝

腥味見(jiàn)于阿米巴痢疾。

7.尿液味尿液有大蒜味，見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或近日大量食蒜者；濃烈的氨味，見(jiàn)于

膀胱炎，是尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致。

第二節(jié)一般檢查

一般檢查是對(duì)病人全身狀態(tài)的概括性觀察，其檢查方法以視診為主，配合使用觸診，檢

查的內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、

體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。

性別：1.某些疾病對(duì)性征的影響；2.性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)。

年齡：與疾病的關(guān)系

生命體征：1.體溫；2.呼吸呼吸頻率成人為16—18次/min。新生兒呼吸約44次

/min；3.脈搏狀態(tài)時(shí)的正常脈搏為60~100次/min,專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員可V50次/min,＜60

次/min的常稱(chēng)這炎心動(dòng)過(guò)緩，＞100次/min的則稱(chēng)之為心動(dòng)過(guò)速；4.血壓(1)正常血

壓收縮壓＜140mmHg,舒張壓V90mmHg；(2)臨界高血壓收縮壓140~149mmHg,舒張

壓＜90mmHg為臨界性單純性收縮期高血壓；(3)高血壓未服用抗高血壓藥情況下，收縮

壓》140mmHg,和/或舒張壓290mmng。收縮壓》MOmmHg和舒張壓＜90mmHg單獨(dú)列為單純性

收縮期高血壓；(4)脈壓差30~40mmHg?

5.血壓變動(dòng)的意義

(1)高血壓見(jiàn)于其他疾病如腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、甲亢等，稱(chēng)繼發(fā)性高血壓。

(2)低血壓收縮壓V90mniHg時(shí)稱(chēng)為低血壓，見(jiàn)于休克、急性心肌梗、心力衰竭、心

臟壓塞、肺梗死、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見(jiàn)于極度衰弱者。

(3)上下肢血壓差異常，見(jiàn)于主動(dòng)脈管炎狹窄、胸腹主動(dòng)脈管炎型大動(dòng)脈炎、閉塞性

動(dòng)脈硬化

(4)兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng)先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等。

(5)脈壓增大和減少脈壓＞40mmHg稱(chēng)為脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)

管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年性主動(dòng)脈硬化；脈壓＜30mmHg稱(chēng)為脈壓減小，

主要見(jiàn)于主動(dòng)脈管炎瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液和縮窄性心包炎。

皮膚：顏色：蒼白；發(fā)紅；發(fā)結(jié)；黃染；皮疹；蜘蛛痣

淋巴結(jié)：觸診，應(yīng)描寫(xiě)其：部位、大小、壓痛、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有

無(wú)紅腫、屢管等特征。

第三節(jié)頭頸部

頭部

1.頭發(fā)，注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類(lèi)型與特點(diǎn)。

2.頭皮

3.頭顱大小、外形①小頭②尖顱③方顱④巨顱⑤長(zhǎng)顱

顏面及其器官

1.眼

(1)眼眉，稀疏或脫落，黏液性水腫，垂體前葉功能減低癥，麻風(fēng)病。

(2)眼瞼，①瞼內(nèi)翻，砂眼；②上瞼下垂，先天性瞼下垂、重癥肌無(wú)力，動(dòng)眼神經(jīng)麻

痹；③眼瞼閉合障礙，雙側(cè)，甲亢；單側(cè)閉合障礙見(jiàn)于面部神經(jīng)麻痹；④眼瞼水腫：常見(jiàn)于

腎炎、肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。

(3)結(jié)膜，充血時(shí)，見(jiàn)于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見(jiàn)于砂眼；蒼白見(jiàn)于貧血，結(jié)

膜發(fā)黃見(jiàn)于黃疸，

(4)眼球：眼球突出：甲狀腺功能亢進(jìn)，單側(cè)眼球突出，多見(jiàn)于局部炎癥或眶內(nèi)占位

性病變；眼球運(yùn)動(dòng)：斜視，麻痹性斜視；眼球壓力增高：青光眼。

(5)鞏膜,結(jié)膜:黃疸；

(6)角膜，角膜周?chē)茉錾簢?yán)重砂眼。角膜軟化，維生素A缺乏等，

(7)虹膜：粘連、外傷、先天性虹膜缺損；

(8)瞳孔：縮小，瞳孔大小不等：常提示有顱腦病變，如腦外傷、腦腫瘤。對(duì)光反射;

咽部及扁挑體：咽部黏膜充血、黏膜分泌增多，多見(jiàn)于急性咽炎。扁桃體增大一般分

為3度。

頸部：氣管的偏移：頸靜脈怒張：甲狀腺腫大：可分3度，I度，II度，III度見(jiàn)于甲

亢、單純甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎。

第四節(jié)胸部

——、肺

1.呼吸運(yùn)動(dòng)，胸式呼吸，腹式呼吸；

2.呼吸頻率，正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16?18次/min。

(1)呼吸過(guò)速，指呼吸頻率＞24次/min,

(2)呼吸過(guò)緩，呼吸頻率＜12次/min。

(3)呼吸深度的變化呼吸淺快，見(jiàn)于呼吸肌麻痹，鼓脹、腹水和肥胖，也可見(jiàn)于肺、

胸腔各液和氣胸等肺部疾病。

3.呼吸節(jié)律

(1)潮式呼吸，腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等，糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。

(2)間停呼吸，預(yù)后不良

(3)抑制性呼吸，急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外作致胸部劇烈

疼痛時(shí)。

（4）嘆氣樣呼吸，神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂(yōu)郁癥。

聽(tīng)診：

1.正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音；（2）支氣管呼吸音；（3）支氣管肺泡呼吸音；2.異

常呼吸音：（1）異常肺泡呼吸音；（2）異常支氣管呼吸音；（3）異常支氣管肺泡呼吸音；3.啰

音：（1）濕啰音；（2）干啰音等。

二、心臟

視診：

1.心前區(qū)隆起與凹陷，心臟增大，兒童期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)溫性心

臟病和心肌炎后心肌病，雞胸和漏斗胸，先天性心臟病。

2.心尖搏動(dòng)：（1）正常心尖搏動(dòng)，一般位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5?1.0cm處，

距正中線(xiàn)約7.0?9.0cm,搏動(dòng)范圍直徑約2.0?2.5cm。（2）位置的變化：心臟疾?。孩僮?/p>

心室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位，甚至移至腋中線(xiàn)；②右心室增大，尖搏動(dòng)向左移位，③全

心增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，心界可向兩側(cè)擴(kuò)大；胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或氣胸，

心尖搏動(dòng)亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不線(xiàn)或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)稍向患側(cè)

移位；③胸部或脊柱畸形。腹部疾?。焊顾?，巨大腫瘤，心尖搏動(dòng)位置上移。（3）心尖搏動(dòng)

強(qiáng)度及范圍的變化：病理?xiàng)l件下的變化：心臟疾?。孩僮笮氖曳蚀髸r(shí)心搏有力：②心肌病變,

搏動(dòng)減弱；③心室腔擴(kuò)大時(shí)，搏動(dòng)彌散；④心包積液時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱：肺部或其他疾病如

甲狀腺功能亢進(jìn)。

3.心前區(qū)異常搏動(dòng)；

震顫是指心臟跳動(dòng)時(shí)，觸診感覺(jué)到的一種細(xì)小震動(dòng)，摸到的呼吸震顫類(lèi)似，貓喘，

叩診：叩診可確定心界。正常心濁音界；心濁音界改變的臨床意義：左心室增大；右心

室增大；左右心室增大；左心房增大；心包積液；（2）心外因素等.

聽(tīng)診：內(nèi)容（1）心率；（2）心律；（3）心音：第一心音；第二心音；（4）心臟雜音：

收縮期雜音；舒張期雜音；（7）心包摩擦音等。

第五節(jié)腹部

一、肝

觸診：了解肝臟，位置、質(zhì)地、表現(xiàn)邊緣等。1.大??；2.表面狀態(tài)和邊緣；3.壓痛;

4.搏動(dòng)等。

二、脾：脾臟腫大

第六節(jié)脊柱四肢

病理性變形：脊柱后凸：①佝僂??；②結(jié)核??；③強(qiáng)直性齊柱炎

活動(dòng)度：1.正?；顒?dòng)度；2.活動(dòng)受限；

壓痛與叩擊痛：1.壓痛2.叩擊痛

匙狀甲；杵狀指（趾）；肢端肥大癥；骨折與關(guān)節(jié)脫位等。

第七節(jié)神經(jīng)反射檢查

淺反射：1.角膜反射；2.腹壁反射。

深反射：1.肱二頭肌反射;2.膝反射；

病理反射：1.Babinski征；2.腦膜刺激征：頸強(qiáng)直；Kerning征Brudzinski征。

第三章器械檢查（2h）

學(xué)習(xí)要求：了解下列器械檢查內(nèi)容、臨床意義

1.3.1心電學(xué)檢查

1.3.2超聲檢查

1.3.3X線(xiàn)，CT,MR1檢查

1.3.4核醫(yī)學(xué)檢查

1.3.5生物電測(cè)量

1.3.6纖維內(nèi)鏡檢查

1.3.7穿刺術(shù)

第一節(jié)心電圖

第一節(jié)臨床心電圖的基本知識(shí)

一、心電產(chǎn)生原理

二、心電向量：心肌細(xì)胞在除極、復(fù)極過(guò)程中所產(chǎn)生的電偶，既有數(shù)量大小，又有方向，

故電偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向，箭頭代表正電位，箭尾代表負(fù)電位，箭矢

長(zhǎng)短代表向量的大小。

三、心電圖導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸：電極板安置在人體表面任何兩點(diǎn)，并分別用導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)與心電圖

機(jī)相連，所構(gòu)成的電路稱(chēng)導(dǎo)聯(lián)。

（-）常用心電圖導(dǎo)聯(lián)：

1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：

I（L1）左上肢（+）右上肢（一）

II（L2）左下肢（+）右上肢（一）

III（L3）左下肢（+）左下肢（一）

2.加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)

aVR：右上肢（+）；aVL：左上肢（+）；aVF：左下肢（+）

3.胸導(dǎo)聯(lián)：

VI：胸骨右緣第四肋間

V2：胸骨左緣第四肋間

V3：在V2和V4連續(xù)的中點(diǎn)

V4：在第5肋間與鎖骨中線(xiàn)相交處

V5:在腋前線(xiàn)與V4同一水平

V6：在腋中線(xiàn)與V4同一水平

I,aVL反映左室外側(cè)壁的電位

II.IlkaVF反映左室下壁（膈面）的電位

V3R、VI、V2反映右室壁電位

V3反映室間隔的電位

V4-V6反映左室前壁和前外側(cè)壁的電位

V7-V9反映左室后壁的電位

（-）導(dǎo)聯(lián)軸：某一導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)極之間的假想邊線(xiàn)，稱(chēng)該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。

四、心電軸：指心室除極過(guò)程中，額面各瞬間綜合向量的總和，即稱(chēng)為平面QRS電軸

（簡(jiǎn)稱(chēng)心電軸）。

1.測(cè)定方法：

①目測(cè)法：I與HI導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上，電軸不偏；尖對(duì)尖，電軸向右偏，口對(duì)口，

電軸向左走。

②振幅法：

2.臨床意義：0?90°之間為正常；0?30°為輕度左偏，見(jiàn)于橫位心及左室大；-30?

90°為顯著左偏，見(jiàn)于左前分支阻滯；+90°?110"為輕度右偏，見(jiàn)于垂直心，右室大；+110

°以上為顯著右偏，見(jiàn)于左后分支阻滯及重度右偏。

第二節(jié)正常心電圖

一、心電圖的測(cè)量方法

（-）心電圖記錄紙的組成：

（二）心率=60/P-P（或R-R）間期

（三）心電圖各波段的測(cè)量方法：

1.電壓的測(cè)量：向上的波，從基線(xiàn)上緣垂直量到波頂；向下的波，從基線(xiàn)下緣重直量至

波谷。

2.時(shí)間：從波的起始部?jī)?nèi)緣，量至該波終止部?jī)?nèi)緣。

3.P-R間期：從P波起始點(diǎn)量至QRS波起點(diǎn)之間的距離。

Q-T間期：從QRS波起點(diǎn)量至T波終點(diǎn)。

4.室壁激動(dòng)時(shí)間（測(cè)VI或V5）VAT：從Q波起始點(diǎn)內(nèi)緣量至R波頂點(diǎn)垂直線(xiàn)之

間的星巨離。

5.ST段移位：上升時(shí)，自基線(xiàn)上量至ST段上緣。下移時(shí)，自基線(xiàn)下緣量至ST段下

緣。

二、心電圖各波段的正常值及臨床意義。

（0P波：代表左右心房除極的電位和時(shí)間變化。

1.形態(tài)和方向：圓鈍平滑，I、H、aVF、V3~V6直立，aVR倒置

2.時(shí)間：小于0.11秒

3.電壓：肢導(dǎo)小于0.25毫伏，胸導(dǎo)小于0.2毫伏

4.意義：P波時(shí)限超過(guò)正常，見(jiàn)于左房大，電壓超過(guò)正常，見(jiàn)于右房大。

（二）P-R間期：代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。成人為0.12~0.20秒，

老年人不超過(guò)0.22秒。P-R間期延長(zhǎng)，見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。

（三）QRS波群：代表左右心室除極時(shí)的電位和時(shí)間變化。時(shí)間為0.06~0.10秒，最

寬不超過(guò)0.11秒。三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或三個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波加S波的

絕對(duì)值均小于0.5毫伏，稱(chēng)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，可見(jiàn)于肺氣腫，心包積液等。

（四）S-T段：自QRS波的終點(diǎn)至T波起始點(diǎn)間的線(xiàn)段。正常為S-T段為一等電位

線(xiàn)。ST段下移任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過(guò)0.05毫伏。ST段抬高，VI及V2不大于0.3毫伏,

V3不大于0.5毫伏，V4?V6導(dǎo)聯(lián)不大于0.1毫伏。意義：ST段下移超過(guò)正常，是心

肌損傷，心肌缺血的象征。ST段上抬呈弓背向上，見(jiàn)于急性心梗。

（五）T波：代表心室快速?gòu)?fù)極的電位變化。正常T波方向一般和QRS波群方向一致,

I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波直立，在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不小于同導(dǎo)R波的

1/10。T波顯著升高，見(jiàn)于心梗早期與高血鉀。T波低平或倒置，見(jiàn)于心肌損傷，心肌

缺血，低血鉀。

（六）QT間期：從QRS波的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的

時(shí)間，正常為0.32?0.44秒。

第二節(jié)監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)內(nèi)容：

1.循環(huán)系統(tǒng)：（1）心率、心律；（2）血壓；（3）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

2.呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律；（2）血?dú)夥治觯海?）肺功能；（4）呼吸機(jī)治療期

間的監(jiān)測(cè)。

3.腎臟系統(tǒng)：（1）尿量、比重、尿常規(guī)；（2）血生化檢查。

第三節(jié)超聲檢查

B型超聲診斷法；多普勒超聲診法（D型）

超聲檢查的主要用途：檢測(cè)實(shí)質(zhì)性臟器的大小；某些囊性器官；臟器內(nèi)各種占位性病變

的物理特性；積液；產(chǎn)科上可確定妊娠，判斷胎位、胎兒數(shù)目；臟器移植排異反應(yīng)及其并發(fā)

癥；隨訪(fǎng)經(jīng)藥物或手術(shù)干預(yù)后各種病變的變化；在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，作針吸細(xì)胞學(xué)或組

織活檢。

第四節(jié)X線(xiàn)、CT和MRI檢查

X線(xiàn)檢查

X線(xiàn)檢查優(yōu)點(diǎn)與限制：（1）優(yōu)點(diǎn)，其為目前呼吸系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病的

首選影像學(xué)檢查方法。（2）限制，組織密度差小的器官組織較難分辨，造影檢查為有創(chuàng)傷和

有碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)危險(xiǎn)的檢查。

檢查手段：直接引入檢查；分泌排泄性引入檢查；高密度造影劑等。

檢查方法：（1）透視檢查；（2）攝影檢查。

臨床應(yīng)用：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)；（2）脊柱；（3）頭頸；（4）呼吸系統(tǒng)；（5）循環(huán)系統(tǒng);

（6）消化系統(tǒng)；（7）泌尿生殖系統(tǒng)；（8）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等。

CT檢查

是X線(xiàn)人體層面掃描后計(jì)算機(jī)處理重建層面圖像的成像方法。

CT檢查優(yōu)缺點(diǎn)：（1）優(yōu)點(diǎn)CT圖像為人體組織斷面像，其密度分辨率明顯優(yōu)于X線(xiàn)檢

查圖像。（2）缺點(diǎn)CT檢查是有射線(xiàn)檢查方法，較難發(fā)現(xiàn)器官組織結(jié)構(gòu)的功能變化，不宜

檢查四肢小關(guān)節(jié)，難以顯示空腔器官的黏膜變化：強(qiáng)化掃描時(shí)有造影劑的副反應(yīng)存在。

MRI檢查

（1）優(yōu)點(diǎn)：無(wú)射線(xiàn)損害；圖像不受人體常組織的干擾。

（2）缺點(diǎn)MRI成像檢查時(shí)間較大。機(jī)器昂貴，運(yùn)行費(fèi)用高，檢查費(fèi)

第五節(jié)核醫(yī)學(xué)檢查

放射免疫分析（RIA）

第七節(jié)纖維內(nèi)鏡檢查

纖維內(nèi)鏡的特點(diǎn)及用途：導(dǎo)光性強(qiáng)、成像清晰、柔軟可曲；采用冷光源（鹵素?zé)襞荩┱?/p>

明；廣泛用于臨床診療。

第八節(jié)穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)和腹膜腔穿刺術(shù)：了解積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，抽液減壓，穿刺給藥達(dá)

到治療。

骨髓穿刺術(shù)：取骨髓液行細(xì)胞學(xué)、原蟲(chóng)和細(xì)菌學(xué)等檢查，是一種常用的診斷技術(shù)。

腰椎穿刺術(shù)：了解腦脊液性質(zhì)，明確診斷；鞘內(nèi)注射藥物；測(cè)定顱內(nèi)壓和了解蛛網(wǎng)膜下

腔是否阻塞。

第四章實(shí)驗(yàn)室檢查（3h）

熟悉下列實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容、臨床意義：

1.4.1血液學(xué)檢查

1.4.2排泄物、分泌物、體液檢查

1.4.3臨床生化學(xué)檢查

1.4.4臨床免疫學(xué)檢查

1.4.5血?dú)夥治雠c酸、堿平衡

1.4.6臨床病理學(xué)檢查

臨床工程師在診斷和處理病人疾病時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查的依賴(lài)性日漸增強(qiáng)。

臨床上應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室資料要求了解相應(yīng)試驗(yàn)的特點(diǎn)以及與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。試驗(yàn)的特異

性是指在沒(méi)有某一特定疾患的人群中，試驗(yàn)結(jié)果真正陰性（或正常）的發(fā)生率，試驗(yàn)的敏感

性是指在某一特定疾患的人群中，檢查試驗(yàn)的結(jié)果克為陽(yáng)性（或異常）的發(fā)生率。在所有的

實(shí)驗(yàn)室檢查中，正常人和患請(qǐng)?zhí)说慕Y(jié)果常有重疊，這一點(diǎn)在臨床判斷時(shí)必須高度重視。

第一節(jié)臨床血液學(xué)檢查

血液?般檢驗(yàn)以往稱(chēng)為血常規(guī)檢查，指對(duì)外周血中紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的化驗(yàn)檢

查，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血經(jīng)蛋白測(cè)定（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)（DC）。

同時(shí)注意觀察血涂片中紅細(xì)胞和白細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常；

一、紅細(xì)胞和血紅蛋白

【定義】紅細(xì)胞（RBC）直徑為6?9um,中心蒼白區(qū)，常紅細(xì)胞為圓形、褐色，主要

含血紅蛋白。

當(dāng)RBC在周?chē)ど媳憩F(xiàn)為正常時(shí)，其形態(tài)學(xué)被描述為正色素性和正細(xì)胞性。異常小

RBC稱(chēng)之為小細(xì)胞性；RBC稱(chēng)之為巨細(xì)胞性?！奔?xì)胞大小不勻”這個(gè)術(shù)語(yǔ)表明細(xì)胞大小差異較

大。

【正常參考值】

紅細(xì)胞數(shù)血紅蛋白

成年男性：（4.0?5.5）XlO'VL（400?550萬(wàn)/mm1120~160g/L(12~16g/dL)

成年女性：（3.5-5.0）X1012/L（350?500萬(wàn)/mn?）110~150g/L(ll-15g/dL)

新生兒：（6.0?7.0）X1012/L（600?700萬(wàn)/mi?）170~200g/L(17-20g/dL)

括號(hào)內(nèi)為舊計(jì)量單位的數(shù)值。

【臨床意義】

100：3

1.紅細(xì)胞及血紅蛋白增多，指單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量高于參考值

高限。成年男性紅細(xì)胞＞6.0X10“L,血紅蛋白＞170g/L；成年女性紅細(xì)胞＞5.5X10"/L,

血紅蛋白＞160/L時(shí)即認(rèn)為增多。

（1）相對(duì)性增多，見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷等，血漿中水分丟失、

血液濃縮所致。

(2)絕對(duì)性增多，臨床上稱(chēng)為紅細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：是非造血系統(tǒng)疾

病，血中促紅細(xì)胞生成素增多。

真性紅細(xì)胞增多癥：是一種原因未明的以紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)為

紅細(xì)胞持續(xù)性顯著增多，可高達(dá)(7~10)X10'2g/L,血紅蛋白達(dá)180?240g/L。

2.紅細(xì)胞及血打蛋白減少，單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋臼量及紅細(xì)胞比種

低于參考值低限，通常稱(chēng)為貧血。

(1)生理性減少

(2)病理性減少

紅細(xì)胞生成減少：見(jiàn)于再生障礙性貧血，白血病、骨髓瘤等伴發(fā)的貧血，慢性系統(tǒng)性疾

病伴發(fā)的貧血。

紅細(xì)胞破壞過(guò)多，溶血性貧血、地中海貧血、異常血

失血，

3.紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變

(1)大小異常

小紅細(xì)胞：紅細(xì)胞直徑＜6um,缺鐵性貧血

大紅細(xì)胞：直徑＞15um。溶血性貧血。

巨紅細(xì)胞：直徑＞15um。于葉酸和(或)維生素Bw缺乏所致的巨幼細(xì)胞。

紅細(xì)胞大小不均：見(jiàn)于病理性造血，

(2)形態(tài)異常

球形細(xì)胞：于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

橢圓開(kāi)細(xì)胞：呈卵圓形，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥。

靶細(xì)胞：地中海貧血

鐮形細(xì)胞：如鐮刀狀，見(jiàn)于鐮形細(xì)胞性貧血。

二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)

【定義】白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)是指每立方毫米全血中WBC的數(shù)目。分類(lèi)是將各種不同類(lèi)

型的白細(xì)胞列出來(lái)。按100個(gè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，其中每一種白細(xì)胞的數(shù)目即代表其所占有百分?jǐn)?shù)

值。

【正常參考值】WBC計(jì)數(shù)：成人(4—10)X107L(4000—10000/mm3)；WBC分類(lèi)：多

核和分葉核50%—60%,淋巴細(xì)胞25%—30%,單核細(xì)胞3%—7%,嗜酸粒細(xì)胞設(shè)一3%,嗜堿料

細(xì)胞0%—相。幼稚型細(xì)胞。

【臨床意義】腎上腺互能類(lèi)固醇化，淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞

可引起抗體，T淋巴細(xì)胞則可引起細(xì)胞介導(dǎo)免疫。晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞。

中性白細(xì)胞增多一般看作是細(xì)菌感染的表現(xiàn)，中性白細(xì)胞減少多因藥物所致，但也可能

是骨骼受損或脾腫大的結(jié)果。

淋巴細(xì)胞增多常見(jiàn)于病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥，發(fā)現(xiàn)不典型的淋巴細(xì)胞是支持

病毒感染的良好證據(jù)。

慢性淋巴性，淋巴，血象中出現(xiàn)原始淋巴細(xì)胞。

單核細(xì)胞增多伴發(fā)于某些感染如結(jié)核，嗜酸性粒白細(xì)胞增多的常見(jiàn)原因是寄生蟲(chóng)感染、

過(guò)敏和皮膚疾患。

周?chē)笾写嬖谖闯墒斓陌准?xì)胞是?種嚴(yán)重疾病的征象，嚴(yán)重細(xì)菌感染的病人血液中可

見(jiàn)到幼稚型白細(xì)胞，沒(méi)有感染的情況下血液中出現(xiàn)未成熟的骨髓成分時(shí)，提示骨髓有重要病

變。

三、血小板

【定義】血小板是由骨髓中巨核細(xì)胞的胞漿分離之膜片年形成，通常壽命為7—10九

【正常參考值】直接計(jì)數(shù)法(100—300)X107L

脾腫大時(shí)，血小板就會(huì)減少。

血小板生長(zhǎng)率下降是骨髓受損的后果。

當(dāng)血小板計(jì)數(shù)升高時(shí)，血栓形成的危險(xiǎn)性大大增加。血小板計(jì)數(shù)低于20X107L

(2000/mm3)時(shí),出血的可能性極大。

血液、血紅蛋白或肌紅蛋白可使尿液呈紅色直至黑色，口卜琳可使之呈紫色至棕色。

膀胱炎、陰道炎和尿道炎等疾患可引起尿液出現(xiàn)大量上皮細(xì)胞，使尿淮呈乳白色，感染

和腎盂腎炎是排出大量膿細(xì)胞的病原，也可使尿液混濁。

二、尿蛋白

【定義】蛋白尿是指蛋白分泌于尿中。

【正常參考值】尿蛋白定性搬不超過(guò)(+),定量不超過(guò)0.5g/24h。

【臨床意義】

1.生理性

2.病理性，系指腎小球器質(zhì)，持續(xù)出現(xiàn)蛋白而言。

3.繼發(fā)性，繼發(fā)于全身性疾病者稱(chēng)為繼發(fā)性蛋