終末期心衰患者衰弱狀態(tài)與營養(yǎng)支持2結(jié)束期心衰患者衰弱狀態(tài)與營養(yǎng)支持

結(jié)束期心衰患者衰弱狀態(tài)與營養(yǎng)支持1終末期心衰合并衰弱2心衰患者營養(yǎng)治療意義3終末期心衰合并衰弱營養(yǎng)管理目錄結(jié)束期心衰合并衰弱心衰·

心力衰竭（Heart

Failure，HF）：由任何結(jié)構(gòu)性或功能性損害導(dǎo)致了心室充盈或射血障礙的復(fù)雜臨床綜合征·

發(fā)病率和死亡率日益增長，全球發(fā)病率＞6干萬，是全球腫瘤患者數(shù)量的5倍。死亡率：50%的HFrEF（射血分數(shù)下降的心衰）患者在診斷后5年內(nèi)死亡。再住院率高。·

可以由心包疾病、心肌病、心內(nèi)膜疾病、心臟瓣膜病、大血管疾病或某些全身代謝性疾病引起，但大多數(shù)的HF癥狀是由于左心室（LV）心肌功能受損所導(dǎo)致?！?/p>

HF的臨床起病可以是隱匿的，也可以是急劇的，隨著時間的推移，患者會逐漸喪失勞動能力，給家庭和社會都帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。申國心血筐健康與疾病報告2021CircHeart

Fail.2021

Oct;14(10):e008406.結(jié)束期心衰的臨床特征·

嚴重的癥狀和體征，不能耐受輕微運動或靜息時出現(xiàn)癥狀·

不能耐受指南指導(dǎo)的標(biāo)準藥物治療（GDMT）·

盡管給予最大劑量的藥物，仍有頑固的癥狀，伴或不伴再住院?！?/p>

每年約有5%的心衰患者將發(fā)展為終末期心衰。終末期心衰患者的臨床特征衰弱·

衰弱是指多系統(tǒng)生理功能和儲備下降，導(dǎo)致機體易損性增加，抗應(yīng)激能力下降的一種非特異性狀態(tài)。衰弱的診斷Fried衰弱評估萬法郝秋奎，李峻，董碧苔，李小鷹，老年患者哀弱評估與干頂中國專家共識，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2017:36(3):251-256識別衰弱并用翼指導(dǎo)心力衰揭患者的筐理可能會改善預(yù)后。具備以下5條中3條及以上被診斷為衰弱綜合征不足3條為衰弱前期

0條為無衰弱檢測項目男性 女性體重下降過去一年中，意外出現(xiàn)體重下降＞10磅（4.5干克）或＞5.0體重行走時間（4.57米）身高三173cm：?7秒身高三159

cm：?7秒身高＞173

cm：?6秒身高＞159

cm：?6秒握力（干克）BMI

=24：三29BMI

24.1～26：三30BMI

26.1～28：三30BMI

>28：三32BMI

三23：三17BMI

23.1-26：三17.3BMI

26.1～29：三18BMI

>29：三21體力活動（MLTA

)<383干卡／周（約散步2.5)<270干卡／周（約散步2)疲乏CES-

D女的問題得分2-3?過去的一周之內(nèi)以下現(xiàn)象發(fā)生了幾次？(a)

我感覺我做每一牛事都需要經(jīng)過努力(b)

我不能向前行走0分：<1d

1分：1d-2d

2分：3d-4d

3分：>4dBMI：體重指數(shù)：

MLTA

：明達休閑時間活動問卷

CES-

D

：抑郁癥流行病學(xué)研究中心散步60鐘約消耗150干卡能量心衰與衰弱Curr

Treat

Options

Cardio

Med

(2017)19:31Page

3

of

10

31神經(jīng)激素活化皮質(zhì)醇／RAAS系統(tǒng)上調(diào)分解代謝圖：心衰和衰弱的共有癥狀心衰呼吸困難端坐呼吸水腫心季胸悶／胸脹暈厥／

ICD電轉(zhuǎn)復(fù)共高癥狀乏力虛弱低體力活動惡病質(zhì)營養(yǎng)不良抑郁認知減退衰弱行動緩慢肌少癥虛脫儲備能力下降細胞因子活化炎癥反應(yīng)分解代謝衰弱是心衰患者申常見的問題，對患者預(yù)后高不良影響Prevalence

and

Prognostic

Significance

ofFrailty

in

Asian

Patients

WitHeart

Failure:

Insigts

From

ASIAN-HF.

JACC:

Asia.

Dec07,

2021.69%的亞洲心衰患者處于衰弱狀態(tài)，衰弱對華人患者預(yù)后的影響最大。衰弱是結(jié)束期心衰患者移植后全因死亡的獨立的預(yù)測因子Transplantation.

2016

Feb;100(2):429-36.doi:

10.1097／TP.0000000000000991.結(jié)束期心衰患者營養(yǎng)治療意義慢性心衰患者營養(yǎng)不良病理生理改變心衰癥狀（呼吸困難）限制飲食運動受限、活動減少藥物治療腸灌注不足菌群易位腸淤血及水腫慢性心衰合成代謝介質(zhì)· 胃饑餓素GH／IGF-1· 皇同炎癥介質(zhì)TNF-αCRPIL-6神經(jīng)內(nèi)分泌激活RAASSNS營養(yǎng)不良氧化應(yīng)激胃腸道癥狀合成、分解代謝失衡厭食吞咽困難營養(yǎng)吸收不良急性心衰營養(yǎng)狀況惡化因素（與慢性心衰相比）·

炎癥細胞因子、兒茶酣股和鋼尿膚的進一步激活，增加了蛋白質(zhì)分解代謝和脂質(zhì)降解·

呼吸困難增加呼吸肌肉的工作·

肝臟充血導(dǎo)致白蛋白生成減少·

腸水腫導(dǎo)致營養(yǎng)吸收減少·

飲食攝入量減少。心衰對蛋白質(zhì)平衡的影響心衰患者低BMl與死亡鳳險相關(guān)營養(yǎng)不良與心衰患者死亡率增加相關(guān)Heart

Vessels,2018,33(2):134-144.熱量攝入不足增加心力衰揭的再入院負擔(dān)營養(yǎng)筐理的作用與意義降低死亡率減輕終末期心衰衰弱狀態(tài)改善患者生活質(zhì)量維持患者營養(yǎng)狀態(tài)為移植做好準備縮短住院時間降低再入院率結(jié)束期心衰合并衰弱的營養(yǎng)治療規(guī)范化營養(yǎng)筐理流程NRS2002

2

3分，患者存在營養(yǎng)鳳險，需避－步營養(yǎng)評定

NRS2002

<

3分，每周避行重復(fù)篩董。營養(yǎng)鳳險篩董－NRS2002營養(yǎng)評估一一SGA· 內(nèi)容：· 2周內(nèi)的：體重變化、飲食情況、持續(xù)的消化道癥狀、運動能力、代謝應(yīng)激情況、肌肉情況、三頭肌皮福厚度、體液豬留情況?！?判定：· 每個項目分為A、B、C三級當(dāng)至少5項超過A級可判定為營養(yǎng)不良。營養(yǎng)評估及營養(yǎng)不良診斷.

內(nèi)容：· 表現(xiàn)型指標(biāo)：體質(zhì)量下降、低BMI、肌肉量減少· 病因?qū)W指標(biāo)：食物攝入量及吸收功能、炎癥反應(yīng).

判定：表現(xiàn)型和病因?qū)W指標(biāo)各滿足至少1項即可診斷營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良診斷一一GLlM營養(yǎng)綜合評價》

體格測量· BMI、上雷固、三頭肌皮福厚度· 體成分分析、代謝車、握力》

實驗室檢測· 血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、淋巴細胞總數(shù)等，老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）· 腸道屏障功能》

膳食調(diào)董：24膳食回顧調(diào)查（簡明膳食調(diào)查）

短期營養(yǎng)評估問卷（SNAQ）》

體征：營養(yǎng)缺乏相關(guān)體征

》

疾病史：吸收不良史

胃腸手術(shù)史

胃腸道癥狀

牙齒健康糖尿病史藥物史過敏史．．人體成分與心衰肥胖惡液質(zhì)肌肉減少癥肌肉減少 肌肉減少性肥胖 性惡液質(zhì)肥胖惡液質(zhì)肌肉減少

＋

＋

＋

＋

＋＋＋CRF及肌肉力量脂肪質(zhì)量→↑↑→→↑↑

骨礦物質(zhì)→↑→

去脂體重瘦體重體重心衰時身體成分、心肺適能（CRF）和肌肉力量慢性心衰的病程及營養(yǎng)筐理器質(zhì)性心臟病猝死心衰慢性心衰急性加重重

復(fù)發(fā)性急性心力衰揭時間·

控制鳳險因素·

防止成為器質(zhì)性心臟病·

擁制器質(zhì)性心臟病的避展·

防止心衰·

治療心衰癥狀·

提高生活質(zhì)量評分·

防止住院和死亡·

姑息治療·

防止再入院·

臨結(jié)關(guān)懷營養(yǎng)指導(dǎo)／限鹽營養(yǎng)支持蛋白攝入／參考改善／提高運動耐量改善結(jié)局防止／恢復(fù)：疾病避展／肌少癥／衰弱衰F）心衰（HF）階段生理功能治療目標(biāo)欲欲／食欲／營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)筐理患者運動療法圖：慢性心衰的病程及營養(yǎng)狀態(tài)定位、營養(yǎng)管理和運動療法的概述(改編自厚生勞動省。為卒中、心臟病和真他心血管疾病患者提供醫(yī)療護理的系統(tǒng)

［2017.07］

有改動）高心衰鳳險癥狀性心衰A階段B階段C階段D階段有心衰風(fēng)險但沒有器質(zhì)有器質(zhì)性心臟病但沒有心衰難治性心衰性心臟病或心衰心衰心衰患者營養(yǎng)治療原則·

能量：應(yīng)用代謝車測量患者靜息代謝率。若無法測量，建議NYHA分級V級或AHA分期D期心

衰患者：18kcal/kg/d，老年人結(jié)合病情酌情調(diào)整?！?/p>

蛋白質(zhì)：不少于1g／kg／d·

鈾：2000～3000mg／d·

液體量：1～2L／d·

由于各種補充劑與常見藥物之間的交E作用，各種補充劑（如輔酶Q10、n-3脂肪酸、維生素D、鐵、維生素B1）是否適用于心衰患者尚不明確?！?/p>

強調(diào)營養(yǎng)治療的有效性，每兩周隨診一次。衰弱患者的營養(yǎng)治療.

總能量：· 精確測量：通過代謝車測量基礎(chǔ)代謝率，精確但操作復(fù)雜· 國指法則：20～30

kcal／kg／d，低體重患者按照實際體重120%計算，肥胖患者按照理想體重計算。.

蛋白質(zhì)：腎功能正?；颊甙?.0～1.5g／（kg·d）給予，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占一半以上。蛋白質(zhì)總量平均分配至一日三餐中。補充蛋白質(zhì)特別是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量進而改善衰弱狀態(tài)。.

碳水化合物：推薦碳水化合物攝入量占總能量的50%～65%。.

脂肪：不超過攝入總能量的35%，飽和脂肪酸<總能量的10%，多不飽和脂肪酸占總能量的6%～11%。在控制總脂肪攝入量前提下，增加深海魚油、海產(chǎn)國等富含w-3多不飽和脂肪酸的食物攝入，推薦EPA+DHA為0.25～2.0g／d.

膳食纖維：25～30g／d。.

維生素和礦物質(zhì)：尤真注意維生素D和鋁的補充。當(dāng)血清25-涇維生素D水平<100nmol／L時可考慮給予補充，每天補充800IU維生素D，以改善下肢力量和功能。.

翼他：1-涇基-1-丁酸甲醋（1-

ydroxy-1-met

ylbutyrate，HMB），是一種亮氨酸代謝物，每天補充3g在改善衰弱患者肌肉質(zhì)量、力量和功能方面有很大的益處?？砷L期補充益生菌以改善腸道健康。推薦膳食模式一一地申海飲食口服營養(yǎng)補充（oral

nutritional

supplements，ONS）·

對于存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，在飲食基礎(chǔ)上補充口服營養(yǎng)制劑可改善營養(yǎng)狀況,·

口服營養(yǎng)補充（ONS）：建議使用高能量、高膳食纖維的全營養(yǎng)制劑，根據(jù)胃腸道耐受性調(diào)整國種，建議每日400～600kcal和(或)30g蛋白質(zhì)，餐間分次口服。營養(yǎng)干預(yù)五階梯療法TPNPEN+PPNTEN（口服及