腫瘤科 食管癌護(hù)理查房

食管癌目錄CONTENTS概述01病例介紹02護(hù)理診斷/護(hù)理措施03健康教育04第一節(jié)

概述疾病介紹食管：食管是人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱(chēng)為賁門(mén)括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。食管癌：

系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型食管上段增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。病因1、亞硝胺和真菌2、營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏亞硝胺是公認(rèn)的化學(xué)致癌物，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量較高，且與當(dāng)?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P(guān)。各種霉變食物能產(chǎn)生致癌物質(zhì)，一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，促進(jìn)二級(jí)胺的形成，使二級(jí)胺比發(fā)霉前增高50～100倍。少數(shù)真菌還能合成亞硝酸。營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏飲食缺乏動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、維生素B1、維生素B2，以及維生素C的缺乏，是食管癌的危險(xiǎn)因素。食物、飲水和土壤內(nèi)的微量元素，如鉬、銅、錳、鐵、鋅含量較低，亦與食管癌的發(fā)生相關(guān)。3、飲食習(xí)慣長(zhǎng)期飲烈性酒已證明是食管鱗癌的重要致病原因。進(jìn)食粗糙食物，進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)快等因素易致食管上皮損傷，增加對(duì)致癌物的敏感性。研究顯示，吸煙者食管癌的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7～50倍。4、遺傳因素和基因

食管癌的發(fā)病常呈家族聚集現(xiàn)象，河南林縣食管癌有陽(yáng)性家族史者占60%。在食管癌高發(fā)家族中，染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者顯著增多。病理與分型添加文本我國(guó)食管癌絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，占80%以上；美國(guó)和歐洲食管腺癌占70%以上。以中胸段食管癌多見(jiàn)，其次為下胸段

，上胸段少見(jiàn)。賁門(mén)部腺癌可向上延伸累及食管下段。分型

按病理形態(tài)，中晚期食管癌可分為4型：髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型轉(zhuǎn)移途徑

主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)

移發(fā)生較晚直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：是食管癌的主要

轉(zhuǎn)移途徑血型轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)1、癥狀(1)早期常無(wú)明顯癥狀，吞咽粗硬食物時(shí)可能偶有不適,包括哽噎感、胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢或停滯感、異物感。哽噎、停滯感常通過(guò)飲水而緩解或消失。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)(2)中晚期進(jìn)行性吞咽困難、吐黏液樣痰為其典型癥狀先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì),最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、脫水和無(wú)力。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情的好轉(zhuǎn)。隨著腫瘤發(fā)展，食管癌可侵犯鄰近器官或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)的晚期癥狀。持續(xù)的胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外組織；癌腫侵犯氣管、支氣管可形成食管-氣管瘺或食管-支氣管瘺，吞咽水或食物時(shí)出現(xiàn)劇烈嗆咳，可因食管梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道而引起呼吸系統(tǒng)感染,也可形成食管縱隔瘺,引起發(fā)熱等;侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可產(chǎn)生Horner綜合征;穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血;由于長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食最終呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài);若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移,可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)。輔助檢查1.食管吞雙重對(duì)比造影

早期可見(jiàn)：1食管皺裴紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺，③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；④小拿影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，病變段管壁硬。嚴(yán)重狹窄者近端食管擴(kuò)張。2.內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查

食管纖維內(nèi)鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查用以確診。超聲內(nèi)鏡檢查可用于判斷腫瘤侵犯深度、食管周?chē)M織及結(jié)構(gòu)有無(wú)受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。3.氣管鏡檢查

腫瘤在隆峭以上應(yīng)行氣管鏡檢查，同時(shí)應(yīng)注意腹腔臟器及淋巴結(jié)有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。4.胸、腹部CT

能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，輔助判斷能否手術(shù)切除。第二節(jié)病例介紹基本情況姓名：李長(zhǎng)福

出生地:云南省昆明市性別：男

職業(yè)：其他年齡：72歲

入院日期：2023-09-1809:52民族：漢族

記錄時(shí)間：2023-09-1809:58婚姻：已婚

病史陳述者：本人

【主訴】：診為食管-賁門(mén)癌3周余，擬放療。

【現(xiàn)病史】：患者2022年6月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、伴吞咽困難，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴上腹部悶脹感，進(jìn)食后明顯，無(wú)飲水嗆咳、返酸、燒心，無(wú)腹痛、黑便、便血、里急后重等癥，無(wú)胸悶、心悸、胸痛，無(wú)黑蒙、暈厥、頭暈、胸痛等，未重視未診治2023年8月初感上述癥狀較前明顯加重，遂至我院消化內(nèi)科就診，于2023-08-24日完善胃鏡檢查完善胃鏡檢查后示:1.胃Ca術(shù)后(畢II試)、2.食管-賁門(mén)潰瘍?cè)錾圆∽?ca?性質(zhì)結(jié)合病理)、3.咽部隆起性病變。病理提示，(食管-賁門(mén)黏膜):鱗狀細(xì)胞癌(中分化).2023-08-28至我科住院治療，結(jié)合相關(guān)輔助檢查后考慮食管-賁門(mén)癌并上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，積極與患者家屬溝通，排外相關(guān)禁忌癥后予行兩中心放療，具體:2023-08-31開(kāi)給行食管癌病灶區(qū)放療，放療技術(shù)為VMAT，患者仰臥位患者仰臥位，填充模具設(shè)計(jì)固定體位，體模固定，CT定位，MONACO計(jì)劃系統(tǒng)行靶區(qū)勾畫(huà)，結(jié)合患者既往CT，GTV包括定位CT所見(jiàn)食管下段管壁增厚區(qū)，考慮患者身體耐受等因素，此次放療未予淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射TV為GTV適量外擴(kuò)(頭腳方向外擴(kuò)3cm。余方向0.6cm)，擬放療劑量PTVDT:5000Gy/200cGy/25f(目前放療12次)。第2中心:2023-8-31開(kāi)始行上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療，放療技術(shù)為VMAT患者仰臥位，填充模具設(shè)計(jì)固定體位，體模固定，CT定位，MONACO行靶區(qū)勾畫(huà)，結(jié)合患者既往CT，GTVnd包括定位CT所見(jiàn)上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVnd適量外擴(kuò)形成PTVnd,擬放療劑量，PTVndDT:5000cGy/200cGy/25f。放療期間予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、升白細(xì)胞等對(duì)癥處理一般情況較前好轉(zhuǎn)，建議繼續(xù)按計(jì)劃行放療，但患者表示住院時(shí)間長(zhǎng)，要求出院回家休養(yǎng)，予簽字辦理出院。出院期間患者訴飲食欠佳，進(jìn)食困難現(xiàn)患者為求繼續(xù)放療至我科門(mén)診就診門(mén)診以“食管-賁門(mén)惡性腫瘤”收住入院，發(fā)病來(lái)，神智清，精神、睡眠可，飲食欠佳，大小便如常，近1年體重下降4kg。輔助檢查結(jié)果1.2023-08-24我院上腹部CT：1食管下段管壁不均勻增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議完善增強(qiáng)檢查食管、骨壁、上腹部部分腸管周邊見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀致密影，考慮胃Ca術(shù)后，建議增強(qiáng)掃描：2.防管廣泛積氣，稍擴(kuò)張，考慮腸淤?gòu)?，建議復(fù)查：3.胰頭顯示不清，胰體、尾部形態(tài)及密度未見(jiàn)異常，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議必要時(shí)完善增強(qiáng)檢查；4.掃及層面雙腎多發(fā)小結(jié)石。2.2023-08-24我院胃鏡檢查示：1.胃Ca術(shù)后（牛II試）、2食管-賁門(mén)門(mén)漬瘍?cè)錾圆∽?Ca?性質(zhì)結(jié)合病理）、3.咽部隆起性病變。病理診斷：（食管-賁門(mén)黏膜）：鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。3.2023-08-28胸、膜CT：1.胸部：1）胸廓入口層面軟組織密度灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大：2）左肺磨玻璃結(jié)節(jié)及右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，建議依病情復(fù)查：3）主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化斑。2.腹部：1），食管下段壁增厚，胃腔無(wú)充盈，壁可疑增厚，周?chē)喟l(fā)結(jié)節(jié)樣致密影，術(shù)后？合并復(fù)發(fā)？請(qǐng)結(jié)合臨床病史及既往影像學(xué)資料;2）腸道無(wú)準(zhǔn)備，腸腔擴(kuò)張積氣，結(jié)腸為著：3）雙腎結(jié)石：4)前列腺增生、鈣化。食管-賁門(mén)癌臨床表現(xiàn)

①出血：食管癌、賁門(mén)癌患者有時(shí)也會(huì)嘔

或便血，賁門(mén)癌的腫瘤可浸潤(rùn)大血管而發(fā)生致命的大出血。②疼痛：胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍疼，表示賁門(mén)癌的癌外侵，引起食管周?chē)v隔炎，賁門(mén)癌的臨床表現(xiàn)可引起的疼痛可以發(fā)生在上腹部。③梗阻：持續(xù)吐粘液，粘液積存于食管內(nèi)可以返流，引起嗆咳、吸入性肺炎。

④吞咽困難：典型癥狀，一般出現(xiàn)此癥狀說(shuō)明腫瘤已侵及食管周徑三分之二以上，常伴有食管周?chē)M織浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總趨勢(shì)是進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性。第三節(jié)護(hù)理診斷/護(hù)理措施護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。2、體液不足與吞咽苦難，水分?jǐn)z入不足有關(guān)。3、焦慮與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等。護(hù)理措施

術(shù)前準(zhǔn)備：1)心理護(hù)理：食管癌病人往往對(duì)進(jìn)行性加重的吞咽困難、日漸減輕的體重焦慮不安；對(duì)所患疾病病有部分認(rèn)識(shí)，求生的欲望十分強(qiáng)烈，迫切希望能早日手術(shù)，恢復(fù)進(jìn)食；但對(duì)手術(shù)的效果及疾病預(yù)后等表現(xiàn)出緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病人及家屬之間的溝通，解病人的心理狀況，耐心實(shí)施心理疏導(dǎo)。營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，保證病，充分休息；為病人講解和各種治療與護(hù)理的意義、方法與注意事項(xiàng)等，盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。2)營(yíng)養(yǎng)支持和維持水、電解質(zhì)平衡：鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富的維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。3)術(shù)前準(zhǔn)備：①呼吸道準(zhǔn)備：吸煙者，嚴(yán)格戒煙4周，指導(dǎo)病人有效咳嗽和腹式深呼吸護(hù)理措施

②胃腸道準(zhǔn)備：飲食：對(duì)飲酒者術(shù)前4周戒酒，術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者：術(shù)前1周給予病人口服抗生素進(jìn)食后有滯留或反流者：術(shù)前l(fā)d予以生理鹽水100ml擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者：術(shù)前3～5dD服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素術(shù)前2d進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚禁食

術(shù)日晨常規(guī)留置胃管或并置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理措施

術(shù)后護(hù)理1)病情觀察：術(shù)后2~3h內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓以及呼吸頻率、節(jié)律等生命體證變化，詩(shī)生命體證平穩(wěn)后，改為每30至1h測(cè)量一次，維持生命體證平穩(wěn)。2)飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食，禁飲3～4d，持續(xù)胃腸減壓，并經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)停胃腸減壓。胃腸道護(hù)理：①胃腸減壓期間，嚴(yán)密觀察引流液的量、性狀及顏色并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6~12小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血，病人出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏細(xì)速等吻合口出血癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。②每日記錄胃管插入長(zhǎng)度，若胃管脫出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并嚴(yán)密觀察，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。③結(jié)腸代食管后，因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到類(lèi)便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生。第四節(jié)健康教育健康教育1.疾病預(yù)防

避免接觸引起癌變的因素，如改良飲水(減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì)、防霉去毒；改變不良生活習(xí)慣，如避免過(guò)燙、過(guò)硬飲食等；應(yīng)用預(yù)防藥物(維A酸類(lèi)化合物及維生素等)；積極治療食管上皮增生，處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等；加大防