（完整版）康復(fù)診療指南及規(guī)范

（完整版）康復(fù)診療指南及規(guī)范臨床科室診療規(guī)范科室：康復(fù)科負(fù)責(zé)人：丁笑2017年6月修訂版目錄GF-01中風(fēng)病康復(fù)診療規(guī)范GF-02頭部內(nèi)傷病康復(fù)診療規(guī)范GF-03頸椎病康復(fù)診療規(guī)范GF-04脊髓損傷康復(fù)診療規(guī)范GF-05骨折的康復(fù)診療規(guī)范GF-06周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)診療規(guī)范GF-07眩暈診療規(guī)范GF-08腰痛診療規(guī)范GF-09痹癥診療規(guī)范GF-10面癱診療規(guī)范GF-11常見病種（9種）早期康復(fù)診療原則GF-12康復(fù)常用技術(shù)操作規(guī)范GF-13傳統(tǒng)康復(fù)常用技術(shù)操作規(guī)范GF-14附：冬病夏治工作指南（國家中醫(yī)藥管理局2012年版）GF-01中風(fēng)病康復(fù)診療規(guī)范一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照“國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1995年版）”。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2.西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（2010年版）。（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上。（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變。（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3.后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。（三）證候診斷1.風(fēng)痰瘀阻證：口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木、舌暗紫，苔滑膩，脈弦滑。2.氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。3.肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。二、治療方案（一）急性期急性期是指發(fā)病兩周以內(nèi)。1.康復(fù)評(píng)定選擇的量表包括意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定《Glasgow昏迷量表》和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。如果發(fā)現(xiàn)存在抑郁以及運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流和吞咽功能缺損，由來自康復(fù)治療小組的相應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。2.康復(fù)方案患者生命體征穩(wěn)定后即可介入康復(fù)治療。進(jìn)行床上良肢位的擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期床上活動(dòng)（包括翻身、床上移動(dòng)、床邊坐起、橋式運(yùn)動(dòng)）等康復(fù)訓(xùn)練。避免患側(cè)肢體輸液。在藥物的使用不排除同時(shí)發(fā)揮傳統(tǒng)康復(fù)方法的優(yōu)勢(shì)，可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行針刺、指針、鼻飼中藥等治療。（二）軟癱期１.康復(fù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定首選Brunnstrom評(píng)價(jià)法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定首選Barthel指數(shù)量表。此外，根據(jù)患者的功能障礙情況選擇相關(guān)評(píng)定內(nèi)容，如認(rèn)知功能的評(píng)定包括失認(rèn)癥、失用癥評(píng)定等；在康復(fù)訓(xùn)練中還應(yīng)了解患者的心肺功能，避免過度疲勞，必要時(shí)可進(jìn)行心肺功能評(píng)定。此期可以進(jìn)行肌力評(píng)定，但須注意防止評(píng)定的姿勢(shì)和方法引發(fā)痙攣的出現(xiàn)。2.康復(fù)方案此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其功能特點(diǎn)為中風(fēng)患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動(dòng)消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)活動(dòng)，及早進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)注意預(yù)防腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。（1）巨刺法本期的傳統(tǒng)康復(fù)治療首選巨刺法即健側(cè)取穴的方法，利用健側(cè)經(jīng)氣，在針刺刺激下調(diào)動(dòng)患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣，使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù)，潛在的運(yùn)動(dòng)能力得以發(fā)揮。這種刺激健側(cè)的方法實(shí)際上是利用中風(fēng)后偏癱早期低位中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)通過健側(cè)用力收縮來使患側(cè)肌張力提高。（2）傳統(tǒng)手法首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)，叩擊或拍打時(shí)手掌應(yīng)盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發(fā)熱潮紅為度。若伴有患側(cè)上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意：各關(guān)節(jié)特別是肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位。（3）功能訓(xùn)練①維持床上正確體位：軟癱期積極維持床上正確體位。同時(shí)坐位或站立時(shí)應(yīng)注意支持偏癱側(cè)上肢，盡量避免牽拉肩關(guān)節(jié)。②被動(dòng)活動(dòng)：若病人不能作主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)盡早進(jìn)行各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練時(shí)手法應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛的病人，訓(xùn)練前可作熱敷等止痛治療。注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。③床上訓(xùn)練：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進(jìn)行床上的主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練，包括翻身、床上移動(dòng)、床邊坐起、橋式運(yùn)動(dòng)等等。（4）物理因子治療：應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備智能通絡(luò)治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和功能性電刺激、肌電生物反饋等物理治療，提高肌肉張力，20分鐘/次，1次/日。（5）作業(yè)治療：這一時(shí)期作業(yè)治療的主要目的在于配合運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療等其他手段提高患者軀體及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡到離床期，并能獨(dú)立地完成一部分的日常生活活動(dòng)如穿脫衣、穿襪子等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強(qiáng)回歸家庭、重返社會(huì)的信心。（三）痙攣期１.康復(fù)評(píng)定分別運(yùn)用改良Ashworth量表、Brunnstrom評(píng)價(jià)法、Fugl-Meyer量表和BarthelIndex量表評(píng)定患者肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善情況。2.康復(fù)方案此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段。此期的功能特點(diǎn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)伴隨共同運(yùn)動(dòng)的方式出現(xiàn)。治療重點(diǎn)在于控制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。（1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。（2）傳統(tǒng)手法治療：不同的肌群部位采用不同的手法，可以調(diào)節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，有利于促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)的完成，提高整體功能的恢復(fù)。（3）中藥外治：活血伸筋搽劑外用（4）功能訓(xùn)練：抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，訓(xùn)練隨意的運(yùn)動(dòng)，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，幫助患者逐漸恢復(fù)分離運(yùn)動(dòng)。①抗痙攣手法：內(nèi)容包括良肢位的擺放、抗痙攣模式(RIP)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽張等。針對(duì)痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患者上肢的肌張力。②感覺刺激：根據(jù)Rood技術(shù)，可以通過各種感覺刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，在肌腱附著點(diǎn)上加壓，用堅(jiān)定的輕的壓力對(duì)后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進(jìn)行推摩，持續(xù)的牽張，緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，中溫刺激，不感覺熱的局部溫浴，熱濕敷等。③治療性訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。OT：利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動(dòng)降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進(jìn)行如持球、持棒等動(dòng)作進(jìn)行針對(duì)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的練習(xí)。此外，還可選擇抗痙攣的支具，其中常用支具有針對(duì)手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板、充氣壓力夾板。PT:痙攣機(jī)治療儀治療患肢：每日1次；淋巴循環(huán)治療儀治療患肢：每日1次。（5）物理因子治療：應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備磁振熱治療儀緩解肌肉痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，20分鐘/次，1次/日。（四）相對(duì)恢復(fù)期1.康復(fù)評(píng)定此期評(píng)定的重點(diǎn)是日常生活活動(dòng)能力，可應(yīng)用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定?？刹捎肍ugl-Meyer量表評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能。以便及時(shí)了解患者存在的障礙，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃和方法，為患者回到家庭和社區(qū)做好準(zhǔn)備。心理和認(rèn)知功能的評(píng)定可根據(jù)患者的情況加以選擇應(yīng)用。2.康復(fù)方案本期相對(duì)恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅴ～Ⅵ階段。此期的功能特點(diǎn)為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進(jìn)行脫離協(xié)同模式的自由運(yùn)動(dòng)，甚至能進(jìn)行協(xié)調(diào)的單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力的培養(yǎng)，鼓勵(lì)小組訓(xùn)練的方式積極參與社會(huì)活動(dòng)。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。（1）功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動(dòng)能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療和增強(qiáng)肌力、肌耐力的運(yùn)動(dòng)治療。（2）在進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時(shí)，可適當(dāng)配合針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)方法，以達(dá)到協(xié)同提高肌力、解除功能訓(xùn)練后肌疲勞的目的。按照“治痿獨(dú)取陽明”理論選穴、針刺。三、護(hù)理①對(duì)中風(fēng)急性期患者應(yīng)避免不必要的搬動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力咳嗽和排便等。②血壓控制需適當(dāng)，避免過高或過低。③積極治療基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、冠心病和高血壓等。④飲食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海魚，戒煙酒。⑤生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免過度情緒波動(dòng)，保持大便通暢。四、療效標(biāo)準(zhǔn)1.基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分缺少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。2.顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分缺少46%～90%，病殘程度為1級(jí)～3級(jí)。3.進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分缺少18%～45%，病殘程度為1級(jí)～3級(jí)。4．無效：項(xiàng)指標(biāo)無改變、評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)。五、出院標(biāo)準(zhǔn):肢體功能基本恢復(fù)，可出院。院外進(jìn)行康復(fù)治療及門診隨訪。GF-02頭部內(nèi)傷病康復(fù)診療規(guī)范一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）。（1）有頭部外傷或間接外傷史。（2）傷后出現(xiàn)神志昏迷，煩躁不寧，頭暈頭痛，惡心嘔吐等癥。（3）結(jié)合病史和體檢情況、CT、磁共振檢查可確定損傷部位及程度。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年)。分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷，原發(fā)性顱腦損傷是指創(chuàng)傷暴力當(dāng)時(shí)造成的顱腦損傷，如：頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性顱腦損傷是指致傷后一段時(shí)間逐步形成的腦損傷，如顱內(nèi)血腫、腦水腫等。（二）證候診斷頭部內(nèi)傷恢復(fù)期：急性期過后生命體征穩(wěn)定1-2周后（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）。頭部內(nèi)傷恢復(fù)期中醫(yī)分型參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）。1.瘀阻腦絡(luò)：傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，或神識(shí)不清，伴頭部青紫、瘀腫，心煩不寐。舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。2.痰濁上蒙：頭痛頭暈，頭重如裹，呆鈍健忘，胸皖痞悶，或神識(shí)不清，或時(shí)作癲癇。舌胖，苔白膩或黃膩，脈濡滑。3.肝陽上擾：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，每因煩躁、惱怒而加重，面色潮紅，少寐多夢(mèng)，泛泛欲吐，口干苦，小便黃赤。苔黃，脈弦數(shù)。4.心脾兩虛：傷后眩暈，神疲倦怠，怔仲驚悸，心神不安，或昏憒，面色萎黃，唇甲無華。舌淡，脈細(xì)弱。5.腎精不足：眩暈健忘，耳聾耳鳴，視物模糊，神疲乏力，腰膝酸軟，或昏迷不醒，或發(fā)脫齒搖，或失語，或肢體萎軟不用。舌淡或紅，脈沉細(xì)。二、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）。1.治愈：神志清醒，癥狀消失或基本消失，能恢復(fù)日常工作。2.好轉(zhuǎn)：神志清醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理。3.未愈：癥狀無改善。（三）評(píng)價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間根據(jù)不同的功能障礙，選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.意識(shí)障礙評(píng)價(jià)：根據(jù)Glasgow昏迷量表。2.認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估或MMSE評(píng)價(jià)。3.言語功能評(píng)價(jià)：采用中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表或構(gòu)音障礙檢查表。4.吞咽功能評(píng)價(jià)：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)。5.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：根據(jù)Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期，簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能狀況，改良Ashworth痙攣評(píng)定量表評(píng)價(jià)肌張力狀況。6.日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：采用改良的Barthel指數(shù)量表(MBI)。三、康復(fù)治療1.昏憒期（早期康復(fù)治療）適用于生命體征相對(duì)穩(wěn)定、但仍處于植物生存狀態(tài)的患者。（1）維持合理體位顱腦外傷較嚴(yán)重時(shí)，常需較長時(shí)間的臥床，由于大腦皮層高級(jí)中樞的受損，會(huì)出現(xiàn)一些異常的姿勢(shì)。異常的臥位姿勢(shì)易加重患者運(yùn)動(dòng)功能的障礙，以致影響恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。（2）促醒治療①針刺治療：以“醒腦開竅”針刺法結(jié)合刺血療法或灸法治療為主，配合中醫(yī)診療設(shè)備針刺手法針療儀。②親人談話：家屬可選擇1-2個(gè)患者喜歡和關(guān)心的話題，也可挑選講故事、讀報(bào)給患者聽的形式喚起患者的記憶。③肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激：肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激對(duì)大腦有一定的刺激作用?？捎芍委煄熁蚧颊呒覍倜刻鞂?duì)患者四肢關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并且從肢體的遠(yuǎn)端至近端的皮膚進(jìn)行刺激，刺激的方法可以用質(zhì)地柔軟的毛刷或牙刷輕輕地刷動(dòng)。④預(yù)防并發(fā)癥：以呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等為常見。1）定時(shí)翻身、改換姿位。2）拍痰引流、保持呼吸道通暢。3）充氣氣墊，可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每日至少一次全身熱水擦身，大小便后必須用熱毛巾擦干凈。4）盡早活動(dòng)：一旦病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)和幫助病人盡早開始床上活動(dòng)。包括深呼吸、肢體主動(dòng)活動(dòng)和軀體的翻動(dòng)等。從床上活動(dòng)過渡到坐位練習(xí)，再過渡到直立練習(xí)。2.清醒期急性期過后，生命體征已穩(wěn)定1-2周后，可以認(rèn)為病情已穩(wěn)定，即可開始恢復(fù)期康復(fù)治療。主要包括：運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、認(rèn)知能力的提高和綜合解決問題能力的改善。（1）針刺治療恢復(fù)期患者常表現(xiàn)為神志異常，頭痛、頭昏、智力障礙、失眠、失語、吞咽障礙、肢體障礙和植物神經(jīng)功能紊亂等患者。針刺治療以“活血化瘀，益氣通絡(luò)，填精益髓”頭針配合體針，結(jié)合放血療法或灸法為主，配合中醫(yī)診療設(shè)備針刺手法針療儀。（2）運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練頭部內(nèi)傷后運(yùn)動(dòng)功能方面的障礙通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的肢體癱瘓。運(yùn)動(dòng)基本功能的訓(xùn)練有恢復(fù)與增強(qiáng)肌力練習(xí)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)、抗肌痙攣的訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。①恢復(fù)與增強(qiáng)肌力練習(xí)肌力0-1級(jí)：采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、推拿和低頻直流電刺激，以增加局部癱瘓肌肉區(qū)域的血供，減緩肌肉的萎縮。在相應(yīng)穴位上做針灸治療。肌力1-2級(jí)：增加肌電生物反饋電刺激治療。肌力3級(jí)：繼續(xù)采用肌電生物反饋電刺激法。肌力4級(jí)：依靠肌肉的主動(dòng)收縮練習(xí)來增強(qiáng)肌力。包括等張收縮或等張運(yùn)動(dòng)，等長收縮或等速收縮練習(xí)。②改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)牽引和固定法等。③抗肌痙攣練習(xí)1）早期坐位與坐位平衡訓(xùn)練。坐位角度逐步增加，開始不要太大，時(shí)間也不要太長。訓(xùn)練半坐位時(shí)宜同時(shí)保護(hù)患側(cè)上肢因軟癱而引起的肩關(guān)節(jié)半脫位，將前臂以三角巾向頸部吊起，在無靠背能自行支撐時(shí)，可在坐穩(wěn)后由四方推動(dòng)病人，訓(xùn)練保持平衡而不倒下，此時(shí)即具有軀體平衡能力。2）床上動(dòng)作訓(xùn)練。與坐位訓(xùn)練同時(shí)可進(jìn)行床上動(dòng)作訓(xùn)練，翻身、移動(dòng)、搭橋與軀干活動(dòng)等。在翻身訓(xùn)練時(shí)，病人屈肘，用健手托住病手，將健腿插入病腿下方，在軀干旋轉(zhuǎn)同時(shí)，用健腿抬動(dòng)病腿即可轉(zhuǎn)向健側(cè)。移動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，平臥，先將健足插向病足下方，用健足勾住患足向健足側(cè)移動(dòng)，同時(shí)用健足和肩支起臀部將下半身移向健側(cè)，后再將頭移向健側(cè)。搭橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，兩下肢屈膝，由家人或工作人員扶持使兩膝并攏，兩腳心朝床面而立，另一人扶定膝部或拍打臀部，以后囑病人抬起臀部，如此形成橋形，此動(dòng)作可對(duì)抗肩退縮和上臂內(nèi)旋，便于置入便盆，軀干活動(dòng)訓(xùn)練，姿勢(shì)同上，只不抬起臀部，然后左右擺動(dòng)，當(dāng)向左擺時(shí)，病人頭、肩朝向右側(cè)；向右擺時(shí)，頭、肩朝向左。此種髖、肩反向活動(dòng)有利于減輕軀干肌肉痙攣。3）站立及站立平衡訓(xùn)練患肢負(fù)重訓(xùn)練：患者取坐位，雙足平放于地面，雙上肢Botath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向患側(cè)方向觸及目標(biāo)物，將重心移至患側(cè)下肢。坐—站起訓(xùn)練：患者坐直，足尖于膝蓋成一直線，上肢像上述負(fù)重訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，讓重心從臀部慢慢轉(zhuǎn)移到雙足上而站立。站立平衡訓(xùn)練：先站起立于床邊，然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，在實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，最后達(dá)到站立位的三級(jí)平衡。4）步行訓(xùn)練恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。手杖和扶持下的步行：對(duì)不能回復(fù)獨(dú)立步行或老年穩(wěn)定性差的患者，可給與使用手杖的訓(xùn)練。上、下樓梯的訓(xùn)練：正確的上下樓梯的訓(xùn)練方法是上樓先上健腿，后上患腿；下樓先下患腿，再下健腿。實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練：如站立相時(shí)，患腿負(fù)重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點(diǎn)訓(xùn)練患腿的負(fù)重能力，如擺動(dòng)相時(shí)，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進(jìn)行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，在擺動(dòng)相時(shí)患膝能完成屈曲而向前邁步。④日常生活能力訓(xùn)練包括穿衣、起居、進(jìn)食和盥洗能力的訓(xùn)練，嚴(yán)重功能障礙的病人，需要配置一些支具才能完成進(jìn)食和盥洗等工作。(3)認(rèn)知障礙的康復(fù)①辨證施治：②康復(fù)治療：認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙及問題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的程度不同（RIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），采用相應(yīng)的治療手段。早期（Ⅱ、Ⅲ）：對(duì)患者進(jìn)行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，能認(rèn)出環(huán)境中的人和物。中期（Ⅳ、Ⅴ）：減少患者的定向障礙和言語錯(cuò)亂，進(jìn)行記憶、注意力、思維的訓(xùn)練，訓(xùn)練其組織和學(xué)習(xí)能力。后期（Ⅵ、Ⅶ）：增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力，提高在中期各種功能的技巧，并應(yīng)用于日常生活中。常用的認(rèn)知障礙的康復(fù)治療方法包括以下幾方面：記憶能力訓(xùn)練：采用PQRST法。P表示先預(yù)習(xí)（preview）要記住的內(nèi)容；Q表示向自己提問（question）與內(nèi)容有關(guān)的問題；R表示為了回答問題而仔細(xì)閱讀（read）資料；S表示反復(fù)陳述（state）閱讀過的資料；T表示用回答問題的方式來檢驗(yàn)（test）自己的記憶。注意力訓(xùn)練：選用猜測(cè)訓(xùn)練。即取兩個(gè)透明玻璃杯和一個(gè)彈球，在患者注視下，治療師將一透明玻璃杯扣在彈球上，讓患者指出有彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次，無誤后就改用不透明的杯子，重復(fù)上述過程。思維能力訓(xùn)練：采用讀報(bào)紙、排列數(shù)字、物品分類法。如給患者一張列有30項(xiàng)物品名稱的清單，并告知這30項(xiàng)物品都分別屬幾個(gè)大類（如食品、字典、衣服），要求患者給予分類。如不能進(jìn)行，可給予幫助。回答正確后，再要求對(duì)上述清單中的某類物品進(jìn)行更細(xì)的分類，如初步分為食品后，再細(xì)分是植物、肉、奶品等。(4)感知障礙的治療包括失認(rèn)癥和失用癥?？祻?fù)訓(xùn)練的方法是采用反復(fù)多次的訓(xùn)練，通過給予患者特定的感覺刺激，使大腦對(duì)感覺輸入產(chǎn)生較深影響，提高感知能力。①單側(cè)視覺失認(rèn)訓(xùn)練教會(huì)患者對(duì)著鏡子進(jìn)行視覺掃描，轉(zhuǎn)頭向一側(cè)看。利用粗糙布料、冰塊刺激患者偏癱側(cè)。同時(shí)通過改變環(huán)境使患者注意力偏向偏癱側(cè)，如將電視機(jī)置于患者偏癱側(cè)。②視覺空間失認(rèn)訓(xùn)練首先讓患者了解自己的缺陷，通過使用其他感覺，如觸覺或緩慢地審視物體來進(jìn)行代償。同時(shí)對(duì)環(huán)境加以改造，如將衣服分類存放，每一抽屜中僅放幾件衣服；在輪椅的剎車把上貼上色帶；還可使用語言性提示和觸摸，多次重復(fù)進(jìn)行練習(xí)。③空間關(guān)系辨認(rèn)訓(xùn)練先練習(xí)患者與治療師與物體之間的關(guān)系，再練習(xí)按要求擺放物品，并描述兩種物品的不同位置。經(jīng)過針對(duì)性的訓(xùn)練，患者的感覺功能將有改善。(5)言語功能障礙的治療頭部內(nèi)傷病的部分患者會(huì)出現(xiàn)失語或不完全失語。①針刺治療②言語訓(xùn)練：失語癥患者的言語障礙主要表現(xiàn)在聽理解障礙、口語表達(dá)障礙、閱讀障礙和書寫障礙。在功能訓(xùn)練方面要堅(jiān)持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對(duì)這四個(gè)方面障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。(6)心理與情感障礙治療①中藥湯劑：醒神開郁、扶正固本，活血化瘀貫穿治療始終。處方選用譚子虎醒神開郁湯加減應(yīng)用，藥物：石菖蒲、郁金、人參、當(dāng)歸、炒棗仁、山茱萸、五味子、川芎、丹參、靈芝。全方具有醒神開郁、扶正固本的功效。②心理治療：主要由心理醫(yī)師進(jìn)行。同時(shí)，康復(fù)醫(yī)師和治療師進(jìn)行積極配合進(jìn)行心理支持，幫助患者樹立信心。③五行音樂治療：根據(jù)中醫(yī)辨證分型，對(duì)證選擇音樂，通過患者體感神經(jīng)和聽覺，達(dá)到調(diào)治情志的治療目的。(7)癲癇的處理①中藥湯劑。②服用卡馬西平等片劑。3.恢復(fù)期適用于頭部內(nèi)傷病患者經(jīng)過臨床處理和正規(guī)的早期和清醒期的康復(fù)治療后，仍遺留有不同程度的功能障礙。（1）根據(jù)障礙評(píng)估情況康復(fù)治療。（2）強(qiáng)化作業(yè)治療，重返社會(huì)。（3）矯形器和輔助器具的應(yīng)用：根據(jù)需要配用矯形器、各種助行工具、輪椅、自助具等。GF-03頸椎病康復(fù)診療規(guī)范由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等）,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范圍。一、診斷本病種參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)第1.9條，第65款進(jìn)行診斷。二、中醫(yī)治療方案頸椎病的病變過程中，并非一成不變，其發(fā)生、發(fā)展、愈后各個(gè)不同時(shí)期具有不同特點(diǎn)，故應(yīng)將其分為急性期、緩解期、康復(fù)期診治。我院臨床以推拿、中藥、牽引為主，隨癥配合其他輔助治療2-3項(xiàng)。（一）分期界定按照頸椎病的病情演變過程和臨床實(shí)際治療情況，分期根據(jù)發(fā)病治療時(shí)間及病情輕重分為急性期、緩解期、康復(fù)期。急性期的治療時(shí)間基本為3-5天，患者病情急性發(fā)作，表現(xiàn)為頸項(xiàng)疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不穩(wěn)、持物無力或眩暈癥狀嚴(yán)重，頸部活動(dòng)明顯受限；緩解期的治療時(shí)間為10天（第4-14天），此期患者處于病情遷延期或是急性發(fā)作期經(jīng)治療，疼痛或眩暈等癥狀得到緩解，頸部活動(dòng)有所改善；康復(fù)期為第3周，此期患者經(jīng)治療疼痛或眩暈等癥狀基本消失，頸部活動(dòng)明顯改善,但仍不耐疲勞。（二）分期分型治療1.急性期頸椎病癥狀復(fù)雜，但此期常出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、眩暈、頸椎功能嚴(yán)重受限，或急性脊髓受壓的癥狀體征。“急則治其標(biāo)”，此期治療目的是迅速解除頸項(xiàng)背部肌肉痙攣、消除神經(jīng)根炎癥水腫、血管痙攣，緩解疼痛、眩暈等癥狀?？傊蝿t：疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、鎮(zhèn)痛定眩（1）應(yīng)急措施:①床邊先行手法拔伸牽引2-3分鐘，緩解癥狀，調(diào)整頸部墊枕角度，續(xù)以枕頜帶牽引，重量3-5kg，持續(xù)牽引1-2小時(shí)，間隔休息30分鐘。②點(diǎn)按后溪、落枕、昆侖、太溪、曲池、缺盆、中府穴，強(qiáng)刺激量，每穴約30秒，2次/日。（2）隨癥加減：①頸項(xiàng)疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活動(dòng)受限。a有受寒史，表現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛僵硬，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊之風(fēng)寒阻絡(luò)者，在項(xiàng)背部行擦法、加強(qiáng)拿風(fēng)池、拿頸項(xiàng)、拿肩井以祛風(fēng)散寒，配合桂枝加葛根湯加減；b伴后枕部疼痛予拿風(fēng)池、點(diǎn)揉風(fēng)府，摩挲后枕部，3-5分鐘；c巔頂頭痛予拿五經(jīng)、點(diǎn)按百會(huì)，2-3分鐘；d偏頭痛明顯者，予調(diào)整第2、3頸椎后關(guān)節(jié)，點(diǎn)揉風(fēng)池、率谷、太陽穴及掃散法，3-5分鐘；e伴上肢麻木疼痛者，予床邊牽引制動(dòng)，牽引角度及重量應(yīng)調(diào)整到患者疼痛消失或明顯減輕為度，牽引角度一般前屈15-30°，常選擇短時(shí)間（10分鐘）的重牽（8-10kg）至疼痛明顯減輕后改為較長時(shí)間的輕重量（3-5kg）牽引，牽引時(shí)間每次30-60分鐘，每天2-3次；f頸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起疼痛、活動(dòng)受限，予牽引下正骨法。②頭暈?zāi)垦?，伴惡心欲嘔，臥床不起常規(guī)手法：頭頸部點(diǎn)穴手法：點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)，每穴各1分鐘，以向頭部傳導(dǎo)為佳。開天門、拿五經(jīng)、掃散太陽各3-5遍。上頸椎錯(cuò)位予輕柔微調(diào)手法糾正錯(cuò)位。仰臥位間歇拔伸法3-5次。a伴欲嘔或嘔吐，勞累后誘發(fā)，舌淡苔白膩，脈弦滑或浮滑，痰濕上擾予桂枝加葛根湯合苓桂術(shù)甘湯加減b伴口苦咽干，受風(fēng)寒后誘發(fā)，舌淡苔薄白，脈弦或浮弦考慮少陽不利予桂枝加葛根湯小柴胡湯為主加減c必要時(shí)靜滴丹參注射液、燈盞花素注射液等，或口服抗眩暈中西藥物。③出現(xiàn)脊髓受壓癥狀、體征：下肢行走不穩(wěn)、持物無力、束胸感，腱反射活躍、病理征陽性。a嚴(yán)格臥床制動(dòng)。b床邊牽引（頸椎管狹窄脊髓受壓呈串珠樣改變者慎用）。C手法治療建議由高年主治醫(yī)師以上完成，以點(diǎn)穴通絡(luò)解痙、拔伸調(diào)曲減壓。d微波無熱量或微熱量15分鐘，或電腦中頻20分鐘。e必要時(shí)靜滴甘露醇、七葉皂甙鈉等脫水藥物3-7天。2．緩解期(治療第4-14天)患者處于病情遷延期或是急性發(fā)作期經(jīng)治療，疼痛或眩暈等癥狀減輕，頸部活動(dòng)有所改善。此期治療可充分發(fā)揮推拿手法理筋正骨的優(yōu)勢(shì)，調(diào)整頸椎內(nèi)外動(dòng)靜力學(xué)平衡。以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)整作用和中醫(yī)推拿手法的補(bǔ)瀉作用，“標(biāo)本兼治”。⑴常規(guī)推拿治療：治則：舒筋通絡(luò)、整脊調(diào)衡目的：充分松解頸項(xiàng)背部肌肉，調(diào)整頸椎結(jié)構(gòu)序列、曲度，達(dá)到新的動(dòng)靜力學(xué)平衡。根據(jù)具體情況選擇坐位、俯臥位、側(cè)臥位或仰臥位，以患者感覺舒適及便于治療操作為宜。①理筋：ａ.從風(fēng)池穴到頸根部，用拇指與其余四指相對(duì)應(yīng)的拿捏法在后項(xiàng)部上下往返操作3-5遍。ｂ.滾法、掌揉頸項(xiàng)背部約5分鐘至項(xiàng)背部微微發(fā)熱。ｃ.彈撥頸背夾脊位置椎旁肌，由淺入深，反復(fù)3遍。ｄ.患者側(cè)臥位：用拇指或大魚際按揉法，沿頸脊旁0.5寸至上背部，頸脊旁1.5寸至項(xiàng)部至肩峰，及乳突開始沿兩側(cè)橫突位置至缺盆穴3-5遍，使頸肩部緊張的肌肉得到充分放松。②整脊：復(fù)式拔伸整脊法患者仰臥位，施術(shù)者雙手分持患者頸項(xiàng)部，拇指前置于下頜骨，四指后置于項(xiàng)后，分別取頭頸部中立位、前屈位10°與前屈位20°進(jìn)行縱向拔伸，每一組拔伸均為縱向拔伸30秒，間歇10秒，間歇時(shí)以雙手四指在頸后部、橫突部輕輕揉動(dòng)，重復(fù)3次。取前屈角度拔伸時(shí)應(yīng)加大拔伸力度。結(jié)束時(shí)以雙手在頸部做揉法1分鐘。或選擇性施以坐位牽頸搖頭法、側(cè)臥位搖正法、短杠桿微調(diào)手法等，手法總以輕巧、沉穩(wěn)為度。(2)隨癥加減①風(fēng)寒濕痹阻：主癥：頸項(xiàng)強(qiáng)痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利；兼癥：惡寒畏風(fēng)；舌、脈象：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。手法加減：ａ.患者取正坐位，醫(yī)者立于其前側(cè)，用拇指點(diǎn)按患者后溪、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎，酸脹為度，意以祛太陽之風(fēng)邪，散寒通絡(luò)止痛；同時(shí)囑患者主動(dòng)做頸椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈等運(yùn)動(dòng)，幅度由小逐漸加大。ｂ.拿風(fēng)池、拿頸項(xiàng)、拿肩井，從上往下，反復(fù)3遍。ｃ.直擦督脈及膀胱經(jīng)，橫擦項(xiàng)背部，透熱為度，另外配合拔罐、熱敷可獲得良效。②氣滯血瘀：主癥：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定；兼癥：肢體麻木；舌、脈象：舌質(zhì)暗脈弦。手法加減：ａ.點(diǎn)揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，彈撥極泉、少海酸脹為度。ｂ.彈