2019年1-12月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報(bào)

20192019年01月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報(bào)2019年01月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷856份，其中甲級(jí)病歷787份,甲級(jí)率92%,乙級(jí)病歷69份，乙級(jí)率8%,小于24小時(shí)病歷6份。一、 木月病歷質(zhì)量檢查主要存在以下問(wèn)題：1、 病案首頁(yè)中《損傷及中毒》項(xiàng)有而未填寫(xiě)或者填寫(xiě)與病程錄不一致，個(gè)別科室仍有首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師未簽名。2、 出院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不完整，如無(wú)入院主訴、入院診斷，診療經(jīng)過(guò)中無(wú)主要藥品名稱、劑量、給藥途經(jīng)、用藥時(shí)間等。3、 個(gè)別病歷入院記錄無(wú)修正診斷或和補(bǔ)充診斷。4、 見(jiàn)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的查房記錄及病程錄缺乏帶教醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師的嚴(yán)格審查、修改和簽名，內(nèi)容空洞、格式化。5、 個(gè)別科室書(shū)寫(xiě)的二，三級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容，格式一致，或者只改動(dòng)幾個(gè)字。6、 部分科室手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、有創(chuàng)操作同意書(shū)、醫(yī)患溝通記錄無(wú)家屬及本人簽字。二、 整改意見(jiàn)：1、 嚴(yán)格按照新的病案首頁(yè)要求認(rèn)真填寫(xiě)，不能有漏填或者錯(cuò)填。2、 請(qǐng)各位醫(yī)師及時(shí)到病歷質(zhì)檢室完善病歷，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。3、 上級(jí)醫(yī)生查房記錄應(yīng)體現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量，而不應(yīng)是日常病程錄的翻版和復(fù)制，應(yīng)對(duì)質(zhì)量安全把關(guān)和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的工作。4、 請(qǐng)各位醫(yī)師在交病歷之前認(rèn)真檢查，完善，避免有缺項(xiàng)。尤其是手術(shù)記錄、出院記錄。5、凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)自己簽署所有同意書(shū)，否則應(yīng)簽署委托書(shū)，由委托人辦理。2019年02月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報(bào)2019年02月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷969份，其中甲級(jí)病歷891份，甲級(jí)率92%,乙級(jí)病歷77份，乙級(jí)率8%,小于24小時(shí)病歷4份。一、木月病歷質(zhì)量檢查主要存在以下問(wèn)題：1、 個(gè)別科室病案首頁(yè)無(wú)各級(jí)醫(yī)師簽名，或者有些填寫(xiě)不全。2、 入院記錄中個(gè)別科室無(wú)修正或者補(bǔ)充診斷。3、 個(gè)別科室有出院記錄、手術(shù)記錄遺漏的現(xiàn)象。4、 部分科室病人基木信息出現(xiàn)錯(cuò)誤，如年齡前后不一致或者整個(gè)病歷無(wú)年齡。5、 病程錄中有缺頁(yè)的現(xiàn)象，尤其是住院時(shí)間長(zhǎng)的病例。6、 輔助檢查回報(bào)在病程錄中缺乏記載，檢查結(jié)果異常亦無(wú)分析，回報(bào)單上無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)粘貼等現(xiàn)象仍然存在。7、 有些突出表面的創(chuàng)傷性操作個(gè)別科室無(wú)操作同意書(shū)。二、整改意見(jiàn)：1、 病案首頁(yè)請(qǐng)各級(jí)醫(yī)師親自簽名，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。己通知個(gè)別科室。2、 出院錄認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，治療經(jīng)過(guò)應(yīng)詳細(xì)，有二級(jí)醫(yī)師簽名。3、 病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)和打L：卩，避免有缺頁(yè)現(xiàn)象，且在病人出院后及時(shí)整理歸檔。4、 無(wú)出院記錄、手術(shù)記錄單項(xiàng)否決為丙級(jí)，對(duì)缺手術(shù)記錄較多的科室己多次通知各主管醫(yī)師。5、 輔助檢查在病程錄中應(yīng)有記載，對(duì)檢查結(jié)果陽(yáng)性或重要陰性結(jié)果，應(yīng)有分析及處理意見(jiàn)。各種輔檢報(bào)告單應(yīng)粘貼規(guī)范、整齊，并做好標(biāo)記。杜絕檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基木信息岀現(xiàn)錯(cuò)誤和張冠李戴。6、凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)自己簽署所有同意書(shū)，否則應(yīng)簽署委托書(shū)，由委托人辦理。20192019年#月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報(bào)2019年12月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷887份，其中甲級(jí)病歷832份，甲級(jí)率93.75%,乙級(jí)病歷55份，乙級(jí)率6.25%,小于24小時(shí)病歷75份。一、本月病歷質(zhì)量檢査存在的主要問(wèn)題（一） 甲級(jí)病案率較低的科室外二科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科。（二） 存在缺頁(yè)的病歷外科病案號(hào)117522、115507>113934、110426病歷;重癥醫(yī)學(xué)科病案號(hào)112660、110882病歷;耳鼻喉科病案號(hào)114326、116062病歷;腎病內(nèi)科病案號(hào)116089病歷;骨科病案號(hào)108193病歷；（三）其他較為普遍的問(wèn)題1、 部分病歷中缺醫(yī)患溝通記錄。2、 部分病歷手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(shū)科主任未及時(shí)審簽。3、 部分病歷中有創(chuàng)操作、檢查未見(jiàn)同意書(shū)。4、 個(gè)別科室手術(shù)同意書(shū)患者家屬簽字位置錯(cuò)誤，在拒絕欄簽字同意手術(shù)。5、 出院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不完整，如無(wú)入院主訴、入院診斷，診療經(jīng)過(guò)中無(wú)主要藥品名稱、劑量、給藥途經(jīng)、用藥時(shí)間以及無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征等。6、輔助檢查回報(bào)在病程錄中缺乏記載，檢查結(jié)果異常亦無(wú)分析，回報(bào)單上無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)粘貼等現(xiàn)象個(gè)別科室仍然存在。二、整改意見(jiàn)：1、 病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)、打印并簽字，各科室應(yīng)在病歷岀科時(shí)嚴(yán)格審查，在患者出院3日內(nèi)及時(shí)整理歸檔，杜絕出科病歷存在缺頁(yè)現(xiàn)象。2、 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)，在與患方溝通后應(yīng)即時(shí)簽署醫(yī)患溝通記錄。3、 應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)操作、內(nèi)鏡檢查、輸血等診斷治療前均應(yīng)與患方簽署知情同意書(shū)。凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)由自己簽署所有同意書(shū)，否則應(yīng)簽署委托書(shū)，由委托人辦理。4、 請(qǐng)主管醫(yī)師或者主刀醫(yī)師在讓其家屬簽署各種醫(yī)療文書(shū)時(shí)應(yīng)耐心解釋，并核對(duì)是否簽對(duì)。5、 醫(yī)療組長(zhǎng)在病人出院病歷歸檔前，應(yīng)檢查住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的出院記錄中診治經(jīng)過(guò)是否詳實(shí)，出院診斷是否準(zhǔn)確、完整，出院醫(yī)囑是否合理、具體，應(yīng)交代病人的注意事項(xiàng)是否完善。6、 主治醫(yī)師（醫(yī)療組長(zhǎng)）在病人出院病歷歸檔前，應(yīng)檢查住院醫(yī)師（醫(yī)療組成員）書(shū)寫(xiě)的出院記錄中診治經(jīng)過(guò)是否詳實(shí)，出院診斷是否準(zhǔn)確、完整，出院醫(yī)囑是否合理、具體，應(yīng)交代病人的注意事項(xiàng)是否完善。7、 為提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，帶教醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真審查和修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄和病程記錄，及時(shí)審簽并注明審簽時(shí)間。8、 輔助檢查在病程錄中應(yīng)有記載，對(duì)檢查結(jié)果陽(yáng)性或重要陰性結(jié)果，在病程錄中應(yīng)有分析及處理意見(jiàn)。各種輔檢報(bào)告單應(yīng)粘貼規(guī)范、整齊，并做好標(biāo)記。杜絕檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基木信息出現(xiàn)錯(cuò)誤和張冠李戴。20192019年12月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報(bào)2019年12月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷903份，其中甲級(jí)病歷839份，甲級(jí)率92.90%,乙級(jí)病歷64份，乙級(jí)率7.10%,小于24小時(shí)病歷9份。一.本月病歷質(zhì)量檢査存在的主要問(wèn)題（一）甲級(jí)病案率甲級(jí)病歷率最低的三個(gè)科室為內(nèi)一科、腎內(nèi)科。（二）個(gè)別病歷存在缺頁(yè)現(xiàn)象兒 科住院號(hào)124237.125010病歷;婦 科住院號(hào)122817.118220病歷;神經(jīng)內(nèi)科住院號(hào)124365病歷;心內(nèi)科住院號(hào)122266病歷;（三）存在較為普遍的問(wèn)題1、醫(yī)師未及時(shí)審簽病程及查房記錄的科室：神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年科、呼吸內(nèi)科、外二科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、ICUO入、出院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不完整，如無(wú)入院主訴.入院診斷,診療經(jīng)過(guò)中無(wú)主要藥品名稱、劑量.給藥途經(jīng)、用藥時(shí)間以及無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征等。入院記錄有缺陷的科室：康復(fù)科、外二科、小兒科;出院記錄有缺陷的科室：腎內(nèi)科.耳鼻喉科。3、部分病歷中缺醫(yī)患溝通記錄。神經(jīng)內(nèi)科、兒科、外一科、泌尿外科、婦科。4、 部分手術(shù)科室病程錄上的主刀與手術(shù)記錄、麻醉記錄上的主刀不一致，手術(shù)記錄主刀未及時(shí)簽字。外二科。5、 輔助檢查回報(bào)在病程錄中缺乏記載，檢查結(jié)果異常亦無(wú)分析，回報(bào)單上無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)粘貼等現(xiàn)象個(gè)別科室仍然存在。6、 部分病歷手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(shū)科主任未及時(shí)審簽。7、 部分病歷中有創(chuàng)操作、檢查未見(jiàn)同意書(shū)。8、 部分病歷首次病程錄中診斷依據(jù)及鑒別診斷書(shū)寫(xiě)籠統(tǒng)不具體,診療計(jì)劃不詳細(xì)。9、 部分科室病人基本信息岀現(xiàn)錯(cuò)誤，如年齡前后不一致。10、 個(gè)別科室有出院記錄、入院記錄、手術(shù)記錄等遺漏的現(xiàn)象。二、整改意見(jiàn)1、 病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)、打印并簽字，各科室應(yīng)在病歷出科時(shí)嚴(yán)格審查，在患者出院3日內(nèi)及時(shí)整理歸檔，杜絕出科病歷存在缺頁(yè)現(xiàn)象。2、 醫(yī)療組長(zhǎng)在病人岀院病歷歸檔前，應(yīng)檢查住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入、出院記錄中診治經(jīng)過(guò)是否詳實(shí)，出院診斷是否準(zhǔn)確、完整，出院醫(yī)囑是否合理、具體，應(yīng)交代病人的注意事項(xiàng)是否完善。3、 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)，在與患方溝通后應(yīng)即時(shí)簽署醫(yī)患溝通記錄。4、 應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)操作、內(nèi)鏡檢查、輸血等診斷治療前均應(yīng)與患方簽署知情同意書(shū)。凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)由自己簽署所有同意書(shū)，否則應(yīng)簽署委托書(shū)，由委托人辦理。5、 輔助檢查在病程錄中應(yīng)有記載，對(duì)檢查結(jié)果陽(yáng)性或重要陰性結(jié)果，在病程錄中應(yīng)有分析及處理意見(jiàn)。各種輔檢報(bào)告單應(yīng)粘貼規(guī)范、整齊，并做好標(biāo)記。杜絕檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息出現(xiàn)錯(cuò)誤和張冠李戴。6、 根據(jù)《四川省住