電子病歷復(fù)制的要求

電子病歷復(fù)制的要求一、前言

隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，電子病歷已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要組成部分。為確保電子病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，規(guī)范電子病歷復(fù)制行為，制定本管理制度。本制度旨在明確電子病歷復(fù)制的要求，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，保障患者權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)安全、可靠、長(zhǎng)期保存。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷備份機(jī)制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞。

3.電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存15年。特殊情況可根據(jù)國(guó)家規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取技術(shù)手段，確保電子病歷在保存期間不被篡改、刪除。

5.電子病歷的存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備防盜、防潮、防塵、防磁、防震等功能，確保數(shù)據(jù)安全。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

7.電子病歷的刪除、銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，禁止擅自刪除、銷毀電子病歷。

8.電子病歷的保存管理應(yīng)遵循保密原則，確保患者隱私權(quán)得到保護(hù)。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)電子病歷保存過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件，確保病歷數(shù)據(jù)的安全。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、易于理解，不得使用模糊、含糊的表述。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用縮寫(xiě)、簡(jiǎn)寫(xiě)。

d.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，如需修改，應(yīng)在原記錄上進(jìn)行修改，注明修改日期、修改人員，并保持原記錄清晰可辨。

2.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任

a.住院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)由主管醫(yī)生審核、簽名。

b.門(mén)診病歷由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。

3.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

a.病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄等。

b.特殊檢查、特殊治療、重要醫(yī)囑等應(yīng)詳細(xì)記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由主管醫(yī)生進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行歸檔。

b.歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷資料齊全，包括各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等。

2.歸檔要求

a.電子病歷應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全、可讀取。

b.歸檔后的病歷應(yīng)便于查閱、復(fù)制，并具備防篡改功能。

3.歸檔期限

a.住院病歷應(yīng)在患者出院后30天內(nèi)完成歸檔。

b.門(mén)診病歷應(yīng)在就診后15天內(nèi)完成歸檔。

4.歸檔管理

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的病歷歸檔管理部門(mén)，負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

b.歸檔管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.病歷歸檔管理應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私權(quán)得到保護(hù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員和行政部門(mén)工作人員才有權(quán)查閱病歷。

b.授權(quán)查閱病歷的人員需簽訂保密協(xié)議，確保患者隱私不被泄露。

c.查閱病歷的人員應(yīng)限于與患者診療直接相關(guān)的工作需要。

2.查閱流程

a.查閱病歷應(yīng)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，不得私自復(fù)制、下載病歷。

b.查閱病歷時(shí)，需登錄個(gè)人賬號(hào)，確保查閱行為可追溯。

c.查閱病歷后，應(yīng)及時(shí)在病歷管理系統(tǒng)中記錄查閱時(shí)間、查閱人員及查閱目的。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷的完整性和原始性，不得篡改、損毀病歷。

b.未經(jīng)授權(quán)，不得私自將病歷內(nèi)容透露給無(wú)關(guān)人員。

c.查閱病歷時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

4.查閱范圍

a.查閱病歷的范圍應(yīng)限于患者診療相關(guān)的病歷資料，包括診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)等。

b.特殊情況需查閱患者全部病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

5.患者本人及家屬查閱病歷

a.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利。

b.患者家屬要求查閱病歷的，需提供患者本人同意的證明材料。

c.患者及家屬查閱病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人陪同，解釋病歷內(nèi)容。

6.監(jiān)督管理

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱管理制度，加強(qiáng)對(duì)病歷查閱行為的監(jiān)督。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)立即制止并嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致。

b.未經(jīng)允許，不得隨意復(fù)制病歷，防止病歷信息泄露。

c.病歷復(fù)制應(yīng)限于患者本人、法定代理人或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員。

2.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書(shū)面申請(qǐng)，注明復(fù)制目的、復(fù)制范圍。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審核，同意后指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。

c.復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)在病歷管理系統(tǒng)中記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人員、復(fù)制內(nèi)容等信息。

3.復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)等與診療相關(guān)的資料。

b.復(fù)制的病歷需清晰可辨，不得影響病歷內(nèi)容的閱讀。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，并注明復(fù)制日期。

4.復(fù)制范圍

a.患者本人或法定代理人有權(quán)復(fù)制其病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利。

b.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，不得復(fù)制病歷中涉及患者隱私的部分。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部復(fù)制病歷，需遵循病歷查閱權(quán)限和范圍。

5.復(fù)制管理

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制責(zé)任、流程和要求。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制行為進(jìn)行審計(jì)，確保復(fù)制行為的合規(guī)性。

c.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的行為，應(yīng)立即制止并嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)。

6.復(fù)制費(fèi)用

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照相關(guān)規(guī)定收取病歷復(fù)制費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開(kāi)透明。

b.患者本人或法定代理人復(fù)制病歷，首次復(fù)制免費(fèi)，再次復(fù)制可收取成本費(fèi)用。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部復(fù)制病歷，不得收取費(fèi)用。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.患者或其法定代理人要求封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

c.封存病歷應(yīng)包括原始病歷、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等相關(guān)資料。

2.封存流程

a.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)，患者或其代理人到場(chǎng)見(jiàn)證。

b.封存時(shí)應(yīng)制作封存清單，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后的病歷應(yīng)放置在指定的安全地點(diǎn)，不得隨意移動(dòng)或啟封。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定啟封。

b.啟封應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)，患者或其代理人到場(chǎng)見(jiàn)證。

c.啟封時(shí)應(yīng)核對(duì)封存清單，確保啟封的病歷與封存時(shí)一致。

4.啟封流程

a.啟封病歷時(shí)，需制作啟封記錄，注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

b.啟封后的病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔，繼續(xù)遵循病歷管理相關(guān)規(guī)定。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

a.制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷歸檔流程、病歷查閱復(fù)制規(guī)定等。

b.確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.質(zhì)量監(jiān)督與檢查

a.設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與檢查。

b.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)