醫(yī)學教程 常見腦血管疾病的護理

常見腦血管疾病的護理此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術，有醫(yī)道。術可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問一短暫性腦缺血發(fā)作概念

局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫的可逆性神經功能障礙

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作持續(xù)數10-15min,通常1小時恢復CT\MRI大多正常24h內恢復

心房纖顫合并TIA易發(fā)生栓塞性腦梗死概念要點提示

頸內動脈系統(tǒng)TIA表現一過性黑矇的椎-基底動脈系統(tǒng)TIA易發(fā)生腦梗死TIA是公認的缺血卒中最重要的獨立危險因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報

4%~8%的完全性卒中發(fā)生于TIA后病因-發(fā)病機制

頸內A狹窄處附壁血栓/動脈粥樣硬化斑塊脫落

病因不清1.微栓子學說(Fisher,1954)微栓子脫落，隨血流流入腦中引起血管閉塞小栓子溶解、血管再通→臨床癥狀緩解

微栓子來源

血液成分改變:真性紅細胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓病因-發(fā)病機制2.腦血管痙攣學說

腦動脈硬化狹窄可形成血流漩渦

→刺激血管痙攣3.其他第一次TIA好發(fā)于中年后，50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現局限性神經功能缺損癥狀、體征數min達高峰,數min或10余min緩解,癥狀完全恢復，不遺留后遺癥反復發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等臨床表現

共同特點臨床表現1.頸內動脈系統(tǒng)TIA通常持續(xù)時間短,發(fā)作頻率少,易進展為腦梗死(1)常見癥狀對側單肢無力、輕偏癱,可伴對側面部輕癱①眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑矇\對側偏癱、感覺障礙)1.頸內動脈系統(tǒng)TIA(2)特征性癥狀②主側半球受累出現失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導性失語)臨床表現臨床表現1.頸內動脈系統(tǒng)TIA(3)可能出現的癥狀①對側偏身麻木、感覺減退②對側同向性偏盲(較少見)持續(xù)時間長,發(fā)作頻率高,較少進展為腦梗死臨床表現2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數伴耳鳴(內聽動脈缺血)(1)常見癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉頭、仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起臨床表現(2)特征性癥狀腦干網狀結構缺血2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

臨床表現(2)特征性癥狀大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內側、海馬發(fā)作性短時間記憶喪失(數分~數10分)病人有自知力,伴時間\地點定向障礙談話\書寫\計算能力正常2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA③雙眼視力障礙臨床表現(2)特征性癥狀雙側大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA②小腦性共濟失調臨床表現(3)可能出現的癥狀①急性發(fā)生的吞咽困難\飲水嗆咳\構音障礙④一雙側面\口周麻木\交叉性感覺障礙③意識障礙伴、不伴瞳孔縮?、菅弁饧÷楸浴鸵暍藿徊嫘园c瘓2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA1.血常規(guī)、生化檢查

EEG\CT、MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時間>20min)MRI

彌散加權(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見頸內動脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查2.彩色經顱多普勒(TCD)

可顯示血管狹窄\動脈粥樣硬化斑發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查PET可顯示局灶性代謝障礙SPECT可發(fā)現局部腦灌流量減少程度缺血部位治療短時間內反復發(fā)作病例應采取有效治療,防止腦梗死發(fā)生目的—消除病因減少預防復發(fā)保護腦功能

病因明確者應針對病因治療控制卒中危險因素(動脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等)

消除微栓子來源、血液動力學障礙戒除煙酒堅持體育鍛煉1.病因治療治療①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服2.藥物治療(1)抗血小板聚集藥減少微栓子TIA復發(fā)

副作用消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹

\消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等治療②鹽酸噻氯匹定(ticlopidine)125~250mg,1~2次/d(1)抗血小板聚集藥

副作用皮疹\腹瀉偶發(fā)嚴重中性粒細胞減少癥治療2.藥物治療③氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集藥

不可逆地結合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體抑制血小板聚集,減少缺血性卒中發(fā)病率副作用腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見治療2.藥物治療④小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋(200mg)

的復合制劑,2次/d(1)抗血小板聚集藥治療2.藥物治療

預防心源性栓子引起TIATIA復發(fā)一過性黑矇發(fā)展為卒中(2)抗凝藥物

抗凝治療不作為常規(guī)治療對伴發(fā)房顫冠心病或經抗血小板治療,癥狀仍頻繁發(fā)作的TIA患者,推薦使用抗凝治療治療2.藥物治療

低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝藥物

華法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改為2~6mg

劑量依據國際標準化比值(INR)調整,

目標值3.0~4.0

禁忌證--消化性潰瘍\嚴重高血壓治療2.藥物治療

麥全冬定煙酸占替諾600~900mg,i.v滴注(3)血管擴張藥

擴容藥:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注擴充血容量\稀釋血液\改善微循環(huán)治療2.藥物治療(4)降纖藥物

高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶治療2.藥物治療

血管成形術血管內支架植入術

--對頸動脈狹窄的療效正在評價中3.手術治療DSA證實中~重度(70%)狹窄病變

頸動脈內膜切除術

--減少頸內動脈TIA發(fā)生卒中風險治療未經治療的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3反復發(fā)作1/3自行緩解預后護理診斷1、潛在并發(fā)癥腦卒中2、有受傷的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調及一時過性失明等有關3、知識缺乏缺乏本病防治知識保健指導1.保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。2.生活起居規(guī)律，堅持適當的體育鍛煉和運動，注意勞逸結合3.合理飲食，宜進低鹽、低脂、充足蛋白質和維生素的飲食，限制動物油脂的攝入，防止誘發(fā)TIA或跌傷保健指導4.按醫(yī)囑正確服藥，積極治療高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂癥和肥胖癥5.發(fā)現肢體麻木、無力、頭暈、頭痛、復視或突然跌倒時應引起重視，及時就醫(yī)保健指導1、保持情緒穩(wěn)定，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷、驚嚇等2、合理飲食，戒煙酒，忌暴食暴飲3、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累、用腦過度和突然用力猛，保持大便通暢4、按醫(yī)囑正確服藥，積極控制高血壓

預后取決天出血部位、出血量及是否發(fā)生并發(fā)癥

腦梗死

概述：

因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）

占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。

腦血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）腦血栓形成（CT）：

是指顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現相應的神經系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。

病因

最常見的是腦動脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動脈炎。少見有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞（thrombo-embolism）

發(fā)病機制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐

↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細胞增多癥┘

病理改變６h內組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質界限不清。

７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化。３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復。

病理改變（續(xù)）

缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

中心壞死區(qū)神經細胞已經死亡，半暗帶由于部分側支血液供應，其損傷可逆。及時恢復血流，恢復半暗帶細胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關鍵。

臨床表現好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀尠Y狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。

臨床表現（續(xù)）起病形式：多數在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現不能說話，一側肢體癱瘓。通常在1～3天內病情發(fā)展達到高峰。常表現為各種類型的失語、偏癱和偏身感覺障礙。

臨床類型可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內完全恢復，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷，多見于血栓-栓塞。

臨床類型（續(xù)）進展型：腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數日，可出現對側偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、死亡。緩慢進展型：癥狀在起病2周后仍逐漸發(fā)展。多見于頸內動脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關。臨床類型（續(xù)）前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死

實驗室及其他檢查

血液檢查血糖、血脂、血液流變學、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現低密度灶。MRI、TCD、DSA動脈硬化性血栓性腦梗死

診斷要點

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重

結合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷

治療要點

急性期治療1.早期溶栓發(fā)病后6h內采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調整血壓急性期的血壓應維持在發(fā)病前平時稍高的水平。

治療要點（續(xù)）3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療

治療要點（續(xù)）9.抗血小板聚集治療10.腦保護治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經活絡12.外科治療13.血管內介入治療如頸動脈支架放置等恢復期治療：目的是促進神經功能康復。

腦血栓形成的護理

護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據護理評價健康指導

護理評估1.病史評估

起病情況：如起病的時間、方式、有無明顯的前驅癥狀和伴發(fā)癥狀。

病因和危險因素：年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正

確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。

護理評估（續(xù)）

生活方式與飲食習慣：注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。

心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者2.身體評估

意識與精神狀態(tài)

護理評估（續(xù)）頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：T、P、R、BP。

護理評估

肌力的評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。

護理評估（續(xù)）偏癱步態(tài)(右側偏癱)

護理評估（續(xù)）3.實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查SPECT檢查TCD檢查

常用護理診斷/問題

軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關

吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關

護理目標病人適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當的進食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達能力和軀體活動能力逐步增強，吞咽功能逐步恢復正常。能描述可能導致受傷和感染的原因并采取積極應對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護理措施及依據1.軀體活動障礙

（1）生活護理：臥位（強調急性期平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理：護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所，衣服、鞋，運動方式、運動時間、運動量等病房走道扶手床欄護理措施及依據(續(xù))（3）康復護理早期康復干預：重要性、開始時間、訓練內容卒中單元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康康復，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復有機地融為一體，改善病人預后，提高生活質量。

護理措施及依據（續(xù)）肢體功能康復保持良好的肢體位置（軟枕支持）翻身（患側臥位最重要）重視患側刺激床上運動訓練護理措施及依據（續(xù)）Bobath握手橋式運動關節(jié)被動運動起坐訓練恢復期康復訓練（轉移動作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓練）綜合康復治療（針灸、理療、按摩等）

康復訓練室握拳姿勢（Bobath握拳）ROM訓練上肢床上主動活動Bobath握手手指伸展與手部背屈運動橋式運動(選擇性伸髖)正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿床向輪椅轉移訓練上下梯級訓練墊上運動步行訓練用多面扶梯站立訓練手部運動訓練磨砂板手撐板木釘板物理治療磁療慢性小腦電刺激留置導尿的護理正確的床上臥位小園枕支撐背部軟枕支持給癱瘓病人翻身足下垂及防治足下垂畸形踝足矯形器丁字鞋下肢被動運動四癱患者針灸治療

護理措施及依據(續(xù))（4）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應慢，同時應監(jiān)測血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應密切觀察。（5）心理支持

護理措施及依據(續(xù))2.吞咽障礙(1)評估吞咽障礙的程度(2)飲食指導鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。

護理措施及依據（續(xù)）（3）防止窒息：保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素提供充足的進餐時間掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水護理措施及依據（續(xù)）

（4）留置胃管的護理：

1）飲食原則與內容：進食高蛋白質、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。留置胃管的護理高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼

護理措施及依據（續(xù)）2）鼻飼方法與注意事項：

洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h，適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應緩慢

護理措施及依據（續(xù)）妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護理注意觀察病人反應定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換護理措施及依據（續(xù)）3.語言溝通障礙溝通方法指導：提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練：肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練等，由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。語言訓練（借助于圖片）鼓腮吹吸訓練舔舌語言訓練(肌群運動）

護理評價

1.

病人能適應運動障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務人員的照顧，能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。2．配合和堅持語言或肢體康復訓練，掌握正確的進食或鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復，營養(yǎng)充足，語言和日常生活活動能力逐步增強。3.

病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關的自我護理措施，未出現各種并發(fā)癥。

其他護理診斷/問題1.焦慮/抑郁與偏癱、失語或擔心醫(yī)療費用有關2.有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關

健康指導疾病知識和康復指導合理飲食日常生活指導定期體檢照顧者指導回目錄

腦出血

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質內的出血。占急性腦血管病的20%～30%

年發(fā)病率為60～80/10萬高病死率（30%～40%）、高致殘率

病因

高血壓和動脈粥樣硬化顱內動脈瘤（主要為先天性動脈瘤）

腦動靜脈畸形其他病因：腦動脈炎、moyamoya病、血液病等

發(fā)病機制

基礎病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

發(fā)病機制（續(xù)）

腦內小動脈外膜不發(fā)達、無外彈力層、中層肌細胞較少

↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血

↑

大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動脈，壓力易傳導

臨床表現1．發(fā)病年齡50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。2．前驅癥狀常無預感，少數有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時發(fā)病。

臨床表現（續(xù)）3．起病形式

起病突然，數分鐘至數小時達高峰。4．臨床癥狀急性期多表現為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。不同部位腦出血臨床表現不同。

臨床表現（續(xù)）（1）殼核出血：

最常見，約占腦出血的60%～65%。最常累及內囊而出現偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。（2）丘腦出血：

占腦出血的15%～24%。可出現對側偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球出血可有失語。

臨床表現（續(xù)）（3）尾狀核出血較少見，占腦出血的1.5%～8%，發(fā)病突然，有頭痛、嘔吐、頸項強直、行為異常、精神錯亂、短時記憶喪失、貌似SAH。（4）腦葉出血約占腦出血的15%，以頂葉多見，以后依次為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。

臨床表現（續(xù)）無癱瘓及軀體感覺障礙：約占25%，出現頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，還可發(fā)現偏盲及象限盲，各類不全失語、強握、摸索以及精神異常等有癱瘓和（或）軀體感覺障礙：約占65%，出血多位于顳、頂區(qū)。發(fā)病后立即昏迷：約占10%，見于出血量大時。

臨床表現（續(xù)）

（5）腦橋出血

占腦出血的10%左右，常突然發(fā)病，劇烈頭痛、頭昏、復視、嘔吐，一側面部麻木等。兩側瞳孔極度縮小，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數在24～48h內死亡。

臨床表現（續(xù)）（6）小腦出血

約占腦出血的10%，常開始為一側后枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側肢體共濟失調，可有顱神經麻痹、眼球震顫、凝視麻痹，無明顯癱瘓。（7）腦室出血

占腦出血的3%～5%。發(fā)病急驟，頭痛、立即昏迷，迅速出現下丘腦及腦干癥狀。出血量大，多迅速死亡。

顱腦半徑側距前距五層面

準確測量病人頭部CT或CT片上腦內血腫的三維數據形成血腫立體形態(tài)圖，確立靶點數及其入顱路徑頭部立體畫線法丘腦出血

實驗室及其他檢查1．白細胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。

診斷要點

50歲以上有高血壓史的病人活動時突然發(fā)病迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。

治療要點

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調控血壓急性期一般不應用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質激素慎用。

治療要點（續(xù)）3．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復（收入SU治療）。

腦出血的護理護理評估常用護理診斷/問題護理目標護理措施及依據護理評價健康指導

護理評估

1．病史評估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評估

意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。

護理評估（續(xù)）意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應痛刺激反應生理反應大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能

護理評估（續(xù)）Glasgowcomascale評分法睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2四肢屈曲3無反應1四肢伸直2無反應1

護理評估（續(xù)）

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應兩側瞳孔是否相等瞳孔檢查腦膜刺激征檢查

護理評估（續(xù)）

腦疝的觀察:

腦疝(brainherniation)是指顱內占位病變引起顱內壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內生理空間或裂隙,壓迫腦干,產生相應的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內壓增高的必然和最嚴重后果。

護理評估（續(xù)）

1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：

又稱顳葉溝回疝。

2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。

護理評估（續(xù)）小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內高壓代償征象(Cushing征)進行性意識障礙同側瞳孔散大對側肢體癱瘓去大腦強直去大腦強直發(fā)作

護理評估（續(xù)）

枕骨大孔疝的臨床特征：進行性顱內壓增高的臨床表現,頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項強直或強迫頭位。出現典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。病人意識障礙表現較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數分鐘仍呼之能應。

護理評估（續(xù)）

3．實驗室及其他檢查血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。

常用護理診斷/問題1．急性意識障礙與腦出血、腦水腫有關。2．潛在并發(fā)癥腦疝。3．潛在并發(fā)癥上消化道出血。

護理目標1．病人意識障礙程度減輕，或意識恢復正常。2．不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時識別腦疝的先兆表現和上消化道出血的表現，并采取積極措施搶救腦疝和上消化道出血。3．病人與家屬能理解絕對臥床的重要性，病人清潔舒適，基本生活需要得到滿足。不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。

護理措施及依據

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。

護理措施及依據（續(xù)）

躁動的護理

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當約束注射時需防斷針防抓傷防皮膚擦傷約束帶的使用

護理措施及依據（續(xù)）

(2)生活護理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等

保持大便通暢和肢體功能位置昏迷病人口腔護理

護理措施及依據（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側臥位或仰臥頭側位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。吸痰護理（用物準備）吸痰護理（操作）

護理措施及依據（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥

腦疝

評估有無腦疝的先兆表現：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

護理措施及依據（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護理:

防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護理

護理評價1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥，病情逐漸好轉。其他護理診斷/問題1．生活自理缺陷與意識障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關。2．潛在并發(fā)癥感染、壓瘡。3．有失用綜合征的危險與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關。壓瘡紅斑、水皰期淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期傳統(tǒng)傷口治療——干性愈合環(huán)境

誤區(qū)

氣墊圈按摩細胞只會游泳，不會“飛”！具體：1.增加翻身次數,避免局部過度受壓；2.保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強營養(yǎng)攝入。Ⅰ期護理重點：去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展臥床病人壓瘡預防臥氣墊床骨突處按摩足下垂及下肢靜脈血栓防治偏癱手及防治

健康指導飲食指導避免誘因（防止BP驟升或驟降，避免情緒激動和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過度疲勞等）康復指導定期體檢照顧者指導回目錄Thankyou!

運動障礙疾病（movementdisorders）

概述一、運動障礙疾病的概念

又稱為錐體外系疾?。╡xtrapyramidaldiseases），主要表現為隨意運動功能調節(jié)障礙，而肌力、感覺、小腦功能不受影響。系基底節(jié)功能紊亂所致。二、與運動障礙有關的解剖結構

1．錐體外系的組成

廣義是指錐體系以外的與運動有關的中樞神經結構，包括紋狀體、小腦、前庭系統(tǒng)。狹義僅指紋狀體系統(tǒng)，包括基底節(jié)、腦腳核和有關的皮層及其纖維聯系。

2．基底節(jié)（核）的概念基底節(jié)：是位于大腦半球深部的灰質核團基底節(jié)紋狀體尾狀核屏狀核豆狀核蒼白球杏仁核殼核

大腦腳核紅核黑質丘腦底核錐體外系

基底節(jié)解剖圖3．基底節(jié)的神經環(huán)路

基底節(jié)具有復雜的纖維聯系，紋狀體是控制運動的一個重要調節(jié)中樞。

3條重要神經環(huán)路

皮質—

皮質環(huán)路黑質—

紋狀體環(huán)路紋狀體—

蒼白球環(huán)路

黑質紋狀體環(huán)路示意圖

多巴胺能神元膽堿能神經元γ-氨基丁酸能神經元紋狀體黑質致密部黑質網狀部

4．與基底節(jié)功能有關的重要遞質及作用乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、組胺、γ-

氨基丁酸等DA與Ach對基底節(jié)功能有重要調節(jié)作用DA對新紋狀體神經元主要為抑制作用，Ach對其有興奮作用這兩種神經遞質系統(tǒng)功能相互拮抗，保持平衡5．錐體外系的主要功能調節(jié)肌張力協(xié)調運動維持和調整體態(tài)姿勢保持身體平衡和進行習慣性動作

三、錐體外系疾病的臨床表現1．不自主運動

包括舞蹈樣動作、手足徐動、扭轉痙攣和震顫。2．肌張力變化

增高、降低

兩大癥狀群：肌張力增高、運動減少征群－PD

肌張力降低、運動增多征群-舞蹈病

帕金森?。≒arkinson’sDisease，PD）1.PD又稱震顫麻痹(paralysisagitans)2.是中老年常見的中樞神經系統(tǒng)變性疾病

3.主要癥狀為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩

4.發(fā)病率：57/10萬60歲以上1%～2%

概述

病因及發(fā)病機制

病因及發(fā)病機制可能與下列因素有關：年齡老化環(huán)境因素遺傳因素可能為多因素參與，在遺傳易感性的基礎上，環(huán)境、年齡老化作用下，黑質紋狀體中多巴胺能神經元大量變性而引發(fā)疾病。

病理改變黑質色素細胞中黑色素脫失DA能神經元大量喪失殘留的神經元細胞漿內出現特征性嗜酸性包涵體即路易小體（LB）。

臨床表現1.發(fā)病年齡多在50歲以上，大多在60歲以上。2.起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加重。3.臨床三主征靜止性震顫、肌強直、運動遲緩。靜止性震顫

為首發(fā)癥狀，表現為手指、肢體、下頜、舌及頸部的震顫，典型的手指震顫呈“搓丸樣”動作。靜止時明顯，活動時減輕，入睡后消失。臨床表現（續(xù)）肌強直

鉛管樣強直、齒輪樣強直運動遲緩

隨意運動減少、減慢，病人始動困難和動作執(zhí)行困難。如起床、翻身、步行、方向變換等運動遲緩，手指精細動作困難。

面具臉、寫字過小征慌張步態(tài)起步困難震顫肌強直面具臉臨床表現（續(xù)）姿勢步態(tài)異常：

走路拖步，步距縮短，慌張步態(tài)。其他癥狀：可有自主神經功能障礙和精神障礙。如多汗、流涎、脂顏（oilyface）、體位性低血壓、頑固性便秘和排尿困難、尿潴留。實驗室及其他檢查1．一般檢查如腦脊液常規(guī)、生化均無異常。2．頭部CT、MRI也無特征性改變。

診斷與鑒別診斷1.診斷

發(fā)病年齡、臨床表現、三主征。

2.鑒別診斷

PD需與各種原因造成基底節(jié)損害而致的類似本病的帕金森綜合征相鑒別。如感染、中毒、藥物、腦外傷、腦血管病等。

治療1．藥物治療：PD目前仍以藥物替代治療為主。

增加CNS中DA含量或糾正DA能神經遞質與膽堿能神經遞質兩大系統(tǒng)的不平衡。治療（續(xù)）抗膽堿能藥物

有抑制Ach的作用，相應提高另一遞質DA的效應，而達到緩解的目的。對震顫和強直有一定效果，常用藥物有安坦。金剛烷胺

具有提高突觸前神經末稍DA的合成、儲存、釋放，減少再吸收和部分抗膽堿能作用，能提高左旋多巴的療效，對少動、強直、震顫均有輕度改善作用。治療（續(xù)）左旋多巴及復方左旋多巴制劑

左旋多巴可提高黑質-紋狀體內已降低的DA水平，是治療PD