醫(yī)學(xué)教程 常見(jiàn)腦炎的診斷與鑒別

關(guān)于常見(jiàn)腦炎的診斷與鑒別第一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)軟腦膜軟腦膜及其血管與該部的室管膜上皮共同構(gòu)成脈絡(luò)組織脈絡(luò)叢是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)腦蛛網(wǎng)膜硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜蛛網(wǎng)膜下隙上失狀竇第二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)小腦延髓池腳間池四疊體上池交叉池橋池蛛網(wǎng)膜下隙:

蛛網(wǎng)膜下池腳間池小腦延髓池四疊體上池交叉池橋池蛛網(wǎng)膜顆粒第三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液室間孔第三腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液）中腦水管第四腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液）外側(cè)孔、正中孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇腦脊液循環(huán)途經(jīng)：第四腦室正中孔小腦延髓池中腦水管直竇大腦大靜脈腦蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜粒硬腦膜側(cè)腦室脈絡(luò)叢上矢狀竇室間孔交叉池腳間池第四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)幾個(gè)概念問(wèn)題：

1.此處所謂常見(jiàn)腦炎是指病毒性腦炎、化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎。第五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

2.此處所謂腦炎是一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)、泛稱(chēng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多種多樣，一般感染部位在腦膜的稱(chēng)為腦膜炎，感染部位在腦實(shí)質(zhì)的稱(chēng)為腦炎，腦膜和腦實(shí)質(zhì)均有累及的稱(chēng)為腦膜腦炎，腦膜和脊髓膜均有累及的稱(chēng)為腦脊髓膜炎。但實(shí)際很多情況下實(shí)質(zhì)上是腦膜腦炎。此三種腦炎以下簡(jiǎn)稱(chēng)為病腦、化腦、結(jié)腦。此三種腦炎不是兒科特有，在內(nèi)科病人也有。以下以?xún)嚎苹颊咛攸c(diǎn)為主加以復(fù)習(xí)。第六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)第一部病毒性腦炎

病毒性腦炎，是指各種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥，如果腦膜同時(shí)受累明顯則稱(chēng)為病毒性腦膜腦炎。2歲以?xún)?nèi)小兒發(fā)病率較高，6~11月份發(fā)生較多。第七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

一、病因：有100多種病毒，但常見(jiàn)的有常見(jiàn)的有腸道v(virus)、單純皰疹v、蟲(chóng)媒v（如乙腦v）、腺v、巨細(xì)胞包涵體v及某些傳染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。第八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)可引起病毒性腦炎的病原（一）只有人與人之間傳播的病毒

1.腸道病毒(脊髓灰質(zhì)炎v、柯薩奇v、?？蓈、冠狀v)2.流行性腮腺炎v3.麻疹v4.風(fēng)疹v第九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)5.皰疹v（1）單純皰疹v（2）水痘帶狀皰疹v（3）巨細(xì)胞包涵體v（4）ED病毒（可致傳染性單核細(xì)胞增多癥）第十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)6.痘v7.微小v8.流感病毒A和B9.腺v10.其他，如（1）呼吸道合胞v

（2）副流感v

（3）輪狀v

（4）乙肝v第十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（二）蟲(chóng)媒v1.流行性乙型腦炎v2.蜱傳播腦炎v（三）經(jīng)哺乳動(dòng)物傳播的病毒

1.狂犬v2.淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎v第十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)二.感染途徑：（一）病毒入侵途徑：主要有皮膚、粘膜、呼吸道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)。其中呼吸道為主要途徑。（二）擴(kuò)散途徑：第十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)1.隨血液進(jìn)入：（1）病毒→入侵途徑→人體→局部復(fù)制→淋巴系統(tǒng)→血液→初級(jí)病毒血癥→全身器官→再次復(fù)制→次級(jí)病毒血癥→多次循環(huán)→免疫反應(yīng)→產(chǎn)生抗體→中和;第十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（2）病毒→入侵途徑→人體→局部復(fù)制→淋巴系統(tǒng)→有抗免疫能力→達(dá)到一定濃度后→血腦屏障→中樞神經(jīng)系統(tǒng);第十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

有些病毒本身可以損傷血腦屏障，如HIV-1病毒感染血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞→以非細(xì)胞溶解機(jī)制→中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）.

或：病毒感染血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞→直接感染腦實(shí)質(zhì)，或經(jīng)腦脊液→腦實(shí)質(zhì)、脊髓實(shí)質(zhì).第十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)2.延神經(jīng)進(jìn)入：病毒→入侵途徑→人體→初級(jí)復(fù)制→局部周?chē)窠?jīng)→軸索→中樞神經(jīng)系統(tǒng)。如狂犬v、脊髓灰質(zhì)炎v、帶狀皰疹v、單純皰疹v.第十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)三、病毒進(jìn)入CNS后對(duì)其損傷:（一）直接侵襲:病毒大量增殖→神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、炎細(xì)胞侵潤(rùn)。（二）免疫反應(yīng)：可致脫髓鞘病變，和血管及其周?chē)鷵p傷→影響腦循環(huán)→加重?fù)p傷。第十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

四、臨床表現(xiàn)：因腦受累部位、程度不同，表現(xiàn)多種多樣，輕重不一?？?～2周恢復(fù)，也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)；可由輕→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驅(qū)癥狀。第十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（一）前驅(qū)癥狀：上感癥狀，頭痛、發(fā)熱、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征：

第二十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)1.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩，嬰兒前囟飽滿(mǎn)，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，甚至腦疝發(fā)生。

2.意識(shí)障礙:輕者可無(wú)，重者可有，或有精神癥狀和異常行為。少數(shù)精神癥狀非常突出。

第二十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)3.驚厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和腦膜刺激征均可陽(yáng)性。5.局灶性癥狀體征：如肢體癱瘓、失語(yǔ)、顱神經(jīng)障礙。第二十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r(shí)→急性偏癱。小腦受累明顯→共濟(jì)失調(diào)。腦干受累明顯→交叉性偏癱、中樞性呼衰后組顱神經(jīng)受累明顯→吞咽困難、聲音低微?；咨窠?jīng)節(jié)受累明顯→手足徐動(dòng)、舞蹈動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣。第二十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（三）其他系統(tǒng)癥狀：如單純皰疹v腦炎→口唇或角膜皰疹；腸道v腦炎→心肌炎、各種皮疹；腮腺炎v腦炎→腮腺腫大。第二十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

由于病腦臨床表現(xiàn)多種多樣，以往部分資料將其臨床分型為：普通型、精神型、局灶型、癲癇型、昏迷型、基底節(jié)型、混合型等；也有的分為一般型、意識(shí)障礙型、精神異常型、抽搐型、癱瘓型等。第二十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)五、輔助檢查：1.CSF:壓力增高（正常：新生兒30―80mmH2O；兒童70―200mmH2O），外觀多清亮，白細(xì)胞數(shù)增高，多﹤300×106／L,以淋巴細(xì)胞為主。單純皰疹V腦炎?？捎屑t細(xì)胞。第二十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

蛋白正常（﹤0.4g／L）或輕度增高，糖（新生兒3.9―4.9mmol／L,兒童2.8―4.4mmol／L）和氯化物（新生兒111―123mmol／L,兒童118―128mmol／L）無(wú)明顯改變。部分患兒CSF可正常。涂片、培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。第二十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)2.病毒學(xué)檢查:（1）病毒分離與鑒定:具有確診價(jià)值。（2）血清學(xué)檢查：從CSF中測(cè)特異性抗體（IgM或IgG）陽(yáng)性。（3）分子生物學(xué)技術(shù)：用DNA雜交、PCR技術(shù)從腦組織和CSF中檢出病毒DNA序列確定病原。第二十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

3.腦電圖：主要為彌漫性高幅慢波，，可有癇樣放電波，但為非特異性，須結(jié)合病史及其他檢查，作為參考。

4.影像學(xué)檢查：輕癥、早期病腦多不能發(fā)現(xiàn)異常改變。嚴(yán)重病例CT、MRI可顯示大小不等，界限不清、不規(guī)則高或低密度影灶。第二十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)六、診斷和鑒別診斷:診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)、CSF檢查和病原學(xué)鑒定。應(yīng)與一下疾病進(jìn)行鑒別：

1.化腦，

2.結(jié)腦，

3.真菌性腦膜炎，

4.Reyes、中毒性腦病等。第三十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)七、治療：無(wú)特效治療，主要為對(duì)癥、支持。八、預(yù)后：多在1―2w內(nèi)康復(fù)，部分病程較長(zhǎng)。重癥可死亡或留有不同程度后遺癥：癱瘓、癲癇、智力低下、失語(yǔ)、失明。單純皰疹v腦炎和乙腦死亡率在10%以上。第三十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)九、預(yù)防:有些v因接種疫苗發(fā)病明顯減少：風(fēng)疹、麻疹、小兒麻痹、乙腦、流腮等。增強(qiáng)體質(zhì)、注意衛(wèi)生、消滅蚊蟲(chóng)。第三十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)十、特殊的病腦：流行性乙型腦炎（乙腦），由嗜神經(jīng)的乙腦v引起的急性傳染性病，蚊蟲(chóng)為主要傳播媒介。受感染的家禽、家畜、病毒血癥期的患者為傳染源。第三十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

屬一種蟲(chóng)媒傳染病。有高度季節(jié)性，多于7―9月份流行。多發(fā)生于10歲以下兒童，2―6歲發(fā)病率最高。人對(duì)乙腦v普遍易感，隱性感染率達(dá)53―90%，感染后可獲得持久的免疫力。乙腦發(fā)病急，病死率較高(約6―15%)。第三十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（一）臨床特征：高熱、意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征、腦癥狀，重癥可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭（二）臨床病期可分為4期：1．初熱期;起病初3―4天，相當(dāng)于病毒血癥期。2．極期：病程的第4―10天，病情發(fā)展到高峰，死亡病人多發(fā)生于本期第三十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

3．恢復(fù)期：多數(shù)病人于病程的8―11天后進(jìn)入本期，一般2周左右漸恢復(fù)正常。部分病人恢復(fù)期癥狀持續(xù)較長(zhǎng)，大多6―12個(gè)月后恢復(fù)正常。

4．后遺癥期：少數(shù)病人于6―12個(gè)月后仍留有神經(jīng)精神癥狀，則進(jìn)入后遺癥期，如經(jīng)積極治療，仍可有一定程度的恢復(fù)，以至痊愈。第三十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（三）臨床分型：1．輕型:病程5―7天,無(wú)恢復(fù)期癥狀。2．普通型：病程10天左右，恢復(fù)期多無(wú)癥狀或僅有輕度精神癥狀。3．重型：病程>2周，有恢復(fù)期癥狀，少數(shù)有后遺癥。4．極重型：多于3―5天內(nèi)死亡，存活者多有嚴(yán)重后遺癥。第三十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（四）診斷：1．流行病學(xué)資料（季節(jié)、年齡、接種史等）2．臨床表現(xiàn)3．實(shí)驗(yàn)檢查：（1）血象：白細(xì)胞數(shù)升高，一般1―2萬(wàn)／mm3少數(shù)可3―4萬(wàn)mm3中性粒細(xì)胞增高為主，可達(dá)80%以上；第三十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（2）CSF:壓力增高，白細(xì)胞多50―500／mm3,個(gè)別可達(dá)1000／mm3以上，早期以中性粒為主，少數(shù)可無(wú)明顯改變。（3）特異性IgM抗體（感染后第4天即可出現(xiàn)）陽(yáng)性，可做早期診斷。（4）病毒分離。第三十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（五）鑒別診斷:1.化腦；2.結(jié)腦；3.其他病腦；4.中毒性菌??；5.其他：腦型痢疾、中暑、Royes、中毒性腦病。（六）治療：無(wú)特效治療，對(duì)癥、支持。重點(diǎn)為把握住三關(guān)：高熱、驚厥、呼衰。（七）預(yù)防：1.控制管理傳染源；

2.防蚊滅蚊；3.預(yù)防接種。第四十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)第二部分化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎（細(xì)菌性腦膜炎、化腦），是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒多見(jiàn)，冬春季多發(fā)。第四十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)一、病因：（一）病原學(xué)：許多化膿菌均可引起。新生兒及2―3月以?xún)?nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌、其他G-桿菌、B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌；第四十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

出生2-3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。（二）小兒免疫力弱，血腦屏障功能差。第四十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

二、發(fā)病機(jī)制：多為由體內(nèi)感染灶（主要為上呼吸道、其次為皮膚粘膜等）化膿菌→入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥→通過(guò)腦屏障至腦膜→大量繁殖致蛛網(wǎng)膜、軟腦膜等部位的化膿性腦膜炎。少數(shù)可由鄰近組織感染擴(kuò)散引起，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷、手術(shù)、腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。第四十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

三、病理：蛛網(wǎng)膜下腔增寬、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜普遍受累。腦組織表面、基底部、腦溝、腦裂等處均有不同程度的炎性滲出物覆蓋，脊髓表面也受累，血管充血。滲出物中：含大量中性粒細(xì)胞，部分單核、淋巴細(xì)胞，纖維蛋白。第四十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

嚴(yán)重時(shí)：（一）動(dòng)靜脈均可受累→中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)→血管炎、痙攣→閉塞→壞死出血或腦梗死第四十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（二）1.感染擴(kuò)散→腦室內(nèi)膜→腦室膜炎→膿液阻塞、粘連、纖維化→孔、管流通不暢(馬氏孔、路氏孔、室間孔、正中孔、外側(cè)孔、大腦及中腦導(dǎo)水管)→阻塞性腦積水。第四十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)2.軟腦膜下、腦室周?chē)哪X實(shí)質(zhì)→細(xì)胞侵潤(rùn)、出血、壞死變性→腦膜腦炎。

3.大腦表面、基底部、蛛網(wǎng)膜顆?！装Y粘連、萎縮→CSF回吸收障礙→交通性腦積水。第四十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)4.炎癥→腦神經(jīng)→失明、耳聾、面癱等。

5.炎癥→血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎→硬膜下積液、積膿。第四十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)6.炎癥→腦水腫、CSF循環(huán)障礙、硬膜下積液等→顱內(nèi)壓增高→可出現(xiàn)腦疝。

7.炎癥→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。第五十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)8.葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出現(xiàn)乳酸酸中毒。

9.脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累→腦膜刺激征。

10.以上因素綜合→意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、驚厥。第五十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

四、臨床表現(xiàn)：（一）前驅(qū)癥狀:多數(shù)起病較急。發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。暴發(fā)流腦起病急驟，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙。第五十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（二）全身感染中毒癥狀：高熱、頭痛、萎靡、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血癥所致。小嬰兒常拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯。第五十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（三）NS表現(xiàn)：

1．腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征（+）、Brudzinski征（+）；第五十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

2.顱內(nèi)壓增高:頭痛、噴射性嘔吐、可以血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩。嬰兒可前囟飽滿(mǎn)緊張、顱縫增寬。重癥可呼吸、循環(huán)功能改變、昏迷、去大腦強(qiáng)直、甚至腦疝。若顱內(nèi)壓增高時(shí)間較長(zhǎng)、眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫。第五十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

3.意識(shí)障礙：嗜睡、模糊、昏迷等，也可煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。

4.局灶體征：部分因顱神經(jīng)受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢體癱瘓、感覺(jué)異常，多由血管閉塞引起。第五十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏典型癥狀體征，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯，發(fā)熱可有可無(wú)，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為:少動(dòng)、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、吸吮力差、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷。第五十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)五、并發(fā)癥：（一）硬膜下積液：約30-60%可有，1歲以?xún)?nèi)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎較多見(jiàn)。（二）腦室管膜炎：多見(jiàn)于診療不及時(shí)的G-桿菌引起的小嬰兒腦膜炎。第五十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（三）腦性低鈉血癥：炎癥→下丘腦或垂體后葉→抗利尿激素異常綜合癥（SIADH）→低鈉血癥和血漿滲透壓降低→加重腦水腫→驚厥、意識(shí)障礙。（四）腦積水第五十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（五）其他：腦神經(jīng)受累→失明、耳聾等；腦實(shí)質(zhì)受累→繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下。第六十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)六、輔助檢查（一）血常規(guī)：WBC總數(shù)明顯增高，分類(lèi)以中性為主。重癥、新生兒WBC也可降低。第六十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（二）CSF:1．常規(guī)：壓力升高，外觀混濁；WBC升高多在1000×109／L以上，中性為主；糖降低,常＜1.1mmol／L；蛋白升高，多＞1g／L.CSF沉渣涂片找菌是明確化腦病原的重要方法。第六十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)2．CSF特殊檢查：（1）特異性細(xì)菌抗原測(cè)定：可快速確定致病菌。（2）CSF中乳酸脫氫酶(LDH)、乳酸、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子(TNF)、免疫球蛋白（Ig）等，無(wú)特異性，有參考價(jià)值。第六十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（三）其他:①血培養(yǎng)；②皮膚瘀點(diǎn)培養(yǎng)；③局部病灶分泌物培養(yǎng)：咽、皮膚濃液、新生兒臍分泌物；④影像。第六十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

七、診斷：發(fā)熱伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀、體征，應(yīng)盡快查CSF以明確診斷。八、鑒別診斷：（一）病腦；（二）結(jié)腦；第六十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（三）新型隱球菌腦膜炎（深部真菌?。浩鸩≥^慢，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，CSF檢查似結(jié)腦。確診:CSF墨汁染色見(jiàn)有厚莢膜的發(fā)亮園形體，或培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng)；第六十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（四）Mollaret腦膜炎:病因不明，反復(fù)出現(xiàn)類(lèi)似化腦的臨床表現(xiàn)和腦脊液改變,但CSF病原學(xué)檢查均“-”，可找到Mollaret細(xì)胞，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)注意與復(fù)發(fā)性化腦鑒別。第六十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

九、治療：1.抗生素；2.腎上腺皮質(zhì)激素；3.對(duì)癥支持；4.并發(fā)癥的治療十、預(yù)防：普及衛(wèi)生知識(shí)，改善生活環(huán)境，提高免疫力第六十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)1．重視呼吸道感染的預(yù)防

2．預(yù)防注射（流腦）

3．藥物預(yù)防（流腦）第六十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

十一、特殊的化腦：流行性腦脊髓膜炎（流腦）。是由腦膜炎球菌引起的急性傳染病。病原→鼻咽部→血循環(huán)→敗血癥→腦、脊髓膜→化膿性炎癥。第七十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

臨床主要表現(xiàn)為：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)（斑）、腦膜刺激征。暴發(fā)型流腦病情重，死亡率高>10%.輕者病原菌可不侵入CNS而僅表現(xiàn)為敗血癥，也可僅局限于鼻咽部無(wú)任何臨床表現(xiàn)或輕度上感表現(xiàn)。第七十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（一）病原學(xué)：腦膜炎球菌,國(guó)外發(fā)現(xiàn)9個(gè)血清群，我國(guó)發(fā)現(xiàn)3個(gè)共12個(gè)，我國(guó)以A群為主，疫苗也為A群疫苗（二）傳染源：帶菌者和病人（三）傳染途徑：經(jīng)呼吸道已上述。密切接觸：如同睡、懷抱、哺乳、接吻等對(duì)2歲以下兒童的傳播有重要意義第七十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（四）流行特征：

1.發(fā)病數(shù)：大城市<中小城市<山區(qū)及偏僻農(nóng)村（易暴發(fā)流行），平均約10年一次流行高峰；

2.發(fā)病季節(jié)：冬春季；第七十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)3.發(fā)病年齡：兒童為多，6個(gè)月～2歲最高；

4.發(fā)病類(lèi)型：據(jù)1967、1977年流行統(tǒng)計(jì)60～70％為帶菌者，25%呈出血型（隱性于顯性感染之間），7%為上感，1%為典型化腦。第七十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（五）臨床類(lèi)型：

1.輕型；

2.普通型：約占90%；

3.暴發(fā)性：又可分為敗血癥休克型、腦膜腦炎型、混合型；

4.慢性敗血癥性：少見(jiàn)，主要發(fā)生于成人第七十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血象：WBC可2000個(gè)∕mm3或更高（×109／L），中性80～90%，有DIC者血小板減少；

2.CSF：壓力可﹥200mmH2O，外觀米湯樣或膿樣細(xì)胞數(shù)千以上，蛋白增多，多在200mg%以上，糖降低，氯化物降低，沉淀涂片陽(yáng)性率60-70%；第七十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)3.瘀點(diǎn)涂片陽(yáng)性率50-80%，4.血、CSF培養(yǎng)陽(yáng)性率低，但屬必要步驟。第七十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（七）并發(fā)癥：顱神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇、腦積水、硬膜下積水；結(jié)膜炎、全眼炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎(Y群菌株易引起，可不伴腦膜炎)、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、睪丸炎、附睪炎等，后遺癥多同其他化腦。第七十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（八）鑒別診斷：

1.其他化腦；

2.結(jié)腦；

3.乙腦；

4.毒??；第七十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)5.敗血癥；

6.虛性腦膜炎：有腦膜刺激征、CSF壓力增高，一般均正常，可見(jiàn)于敗血癥、傷寒、肺炎、惡性瘧疾等嚴(yán)重全身感染伴高度毒血癥病人。第八十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（九）治療：略（抗生素、對(duì)癥）（十）預(yù)防:1.注意個(gè)人、環(huán)境衛(wèi)生。避免擁擠的公共場(chǎng)所。

2.早期發(fā)現(xiàn)，呼吸道隔離。第八十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)3.接種疫苗。

4.藥物預(yù)防：國(guó)內(nèi)SD、SMZco、長(zhǎng)效（周效）磺胺（SMM、SMPZ、SDM′）針對(duì)A群；國(guó)外利福平、二甲胺四環(huán)素等（耐磺胺藥菌株增多）。第八十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)第三部分結(jié)核性腦膜炎

一、結(jié)核病復(fù)習(xí)：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核桿菌）引起的慢性感染性疾病。結(jié)核桿菌染色時(shí)具抗酸性，抗酸染色呈紅色、G+需氧菌。分人、牛、鳥(niǎo)、鼠4型，對(duì)人類(lèi)致病的主要是人、牛型，尤其是人型。第八十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

傳染源為開(kāi)放性肺結(jié)核患者，主要由呼吸道傳染→肺結(jié)核；少數(shù)經(jīng)消化道→咽或腸道原發(fā)病灶；經(jīng)皮膚、胎盤(pán)傳染少見(jiàn)。亞洲人種易感，接觸結(jié)核桿菌后是否發(fā)展為肺結(jié)核病，主要與細(xì)菌毒力、數(shù)量、機(jī)體免疫力（尤其是細(xì)胞免疫力）有關(guān)。第八十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

↗90%獲免疫力，終生不發(fā)病.結(jié)核桿菌→人體→5%因免疫力低下→原發(fā)性肺結(jié)核↘5%潛伏→日后免疫力下降時(shí)→繼發(fā)性肺結(jié)核。↘感染初期菌血癥→其他臟器長(zhǎng)期潛伏→肺外結(jié)核。第八十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

結(jié)核桿菌感染后，由致敏T細(xì)胞介導(dǎo)，可發(fā)生免疫反應(yīng)和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，可引起組織細(xì)胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。第八十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)結(jié)核桿菌感染后，在兒科?？桑?.潛伏結(jié)核感染2.原發(fā)性肺結(jié)核3.急性栗粒性肺結(jié)核（急性血行播散型肺結(jié)核）第八十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

4.結(jié)核性腦膜炎：常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分，由血行播散通過(guò)血腦屏障，也可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔中CSF，致腦膜、顱神經(jīng)、腦血管、腦實(shí)質(zhì)、脊髓等病變，而出現(xiàn)各種癥狀。為小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類(lèi)型，常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生，3-6個(gè)月易發(fā)生，3歲內(nèi)約占60%，發(fā)病率較成人高8-10倍。第八十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

二、臨床表現(xiàn)：典型結(jié)腦起病多較緩慢，可分為早、中、晚三期：第八十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（一）早期（前驅(qū)期）:約1-2周，主要為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁。可有發(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉。年長(zhǎng)兒可訴頭痛，嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等。第九十頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（二）中期（腦膜刺激征期）:約1-2周,主要為顱高壓和腦膜刺激征，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。嬰幼兒可有前囟膨隆、顱縫增寬。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和腦炎表現(xiàn)如定向、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等。第九十一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（三）晚期(昏迷期)：約1-3周，以上癥狀漸重，意識(shí)障礙加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），驚厥頻繁發(fā)作，極度消瘦，舟狀腹，常水鹽代謝紊亂，最終顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝，呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡。第九十二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

不典型結(jié)腦表現(xiàn)：

1.嬰幼兒起病急進(jìn)展快有時(shí)僅以驚厥為主訴；

2.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者---舞蹈癥或精神障礙；

3.早期出現(xiàn)腦血管損害者---肢體癱瘓；第九十三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)4.有腦結(jié)核球者---可有顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；

5.顱外結(jié)核病變極嚴(yán)重者---可掩蓋腦膜炎表現(xiàn)而不易識(shí)別；

6.在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)常表現(xiàn)為頓挫型。第九十四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

據(jù)以上表現(xiàn)及病理變化，臨床上可分為4型：

1.漿液型：多見(jiàn)于早期，病情較輕，炎性滲出物僅限于腦底，CSF變化輕微，腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙不明顯。第九十五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)2.腦底腦膜炎型：多見(jiàn)于中期，病情較重，最常見(jiàn)。腦底漿液纖維蛋白滲出物較彌漫，腦膜刺激征、顱高壓及顱神經(jīng)障礙明顯，CSF呈典型結(jié)腦改變。第九十六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)3.腦膜腦炎型：腦血管變化明顯，顱內(nèi)壓或腦積水癥狀顯著，可出現(xiàn)局灶癥狀，如癱瘓、語(yǔ)言障礙以至失語(yǔ)、手足徐動(dòng)或震顫，CSF改變輕而癥狀重，病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。第九十七頁(yè)，本課件共有116頁(yè)4.脊髓型：除腦膜腦炎癥狀外，出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺(jué)障礙、擴(kuò)約肌功能障礙（二便失禁），因CSF循環(huán)不暢，CSF可呈黃色，蛋白細(xì)胞分離明顯。此型病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，恢復(fù)慢，常留截癱后遺癥。第九十八頁(yè)，本課件共有116頁(yè)三、診斷：（一）病史：1.接觸史；2.卡介苗接種史；3.既往結(jié)核病史；4.近期傳染病史。（二）臨床表現(xiàn)：有上述病史的，出現(xiàn)性格改變、頭痛、嘔吐、嗜睡與煩躁交替、頑固性便秘，應(yīng)想到本病。第九十九頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（三）CSF檢查：極重要。壓力↑外觀無(wú)色透明或毛玻璃樣，靜置12～24小時(shí)后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取其行抗酸染色，結(jié)核桿菌檢出率高；WBC多50～500甚至﹥1000×106／L，多以淋巴細(xì)胞為主，蛋白↑糖和氯化物均↓第一百頁(yè)，本課件共有116頁(yè)（四）其他：

1.結(jié)核抗原；

2.抗結(jié)核抗體；

3.腺苷脫氨酶；

4.CSF菌培養(yǎng)；

5.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）.（以上5項(xiàng)標(biāo)本均為CSF）；

6.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）:作為參考，（＋）對(duì)診斷有幫助。第一百零一頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

（五）X線與CT、MRI：胸片有血行插散性肺結(jié)核的，對(duì)確診結(jié)腦意義大。早期ＣＴ可正常。第一百零二頁(yè)，本課件共有116頁(yè)四、鑒別診斷：１.化腦；２.病腦；３.隱球菌腦膜炎；４.腦腫瘤。五、治療：（略）抗癆，降顱壓，激素，對(duì)癥第一百零三頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

六、預(yù)后：與治療早晚，年齡，病期病型，細(xì)菌耐藥性，治療方法有關(guān)。年齡小，治療晚，晚期和腦膜腦炎型，細(xì)菌耐藥，治療不當(dāng)?shù)念A(yù)后差。第一百零四頁(yè)，本課件共有116頁(yè)附：常見(jiàn)腦炎除以上鑒別診斷以外，還需鑒別的幾種疾病一、瑞氏綜合征（Reye′s）：是兒童期較常見(jiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患，1963年首先由Reye等報(bào)告。臨床特點(diǎn)是起病急驟，先有呼吸或消化道感染癥狀，發(fā)熱，反復(fù)嘔吐，進(jìn)行性意識(shí)障礙以至昏迷。第一百零五頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

此外最突出的體征是肝臟輕中度腫大，質(zhì)低堅(jiān)韌，偶見(jiàn)黃疸，心肌受損時(shí)可心律失常。病理特點(diǎn)是急性腦水腫和內(nèi)臟（主要為肝）脂肪變性，現(xiàn)公認(rèn)是一種線粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng)。第一百零六頁(yè)，本課件共有116頁(yè)

至今病因未明，可能與感染、環(huán)境（化學(xué)劑）、宿主反應(yīng)（免疫異常）有關(guān)。多見(jiàn)于１～２歲嬰幼兒，死亡率約４０％.重者即使存活