小講課 呼吸機(jī)的使用 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理病歷臨床病案

呼吸機(jī)的使用目的：作為救治急、慢性呼吸衰竭患者的一種治療措施，改善通氣、換氣功能和減少呼吸做功。

適應(yīng)癥：低氧血癥：所有低氧血癥病人均需進(jìn)行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。肺水腫、肺不張導(dǎo)致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進(jìn)行面罩無創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應(yīng)立即行氣管插管。經(jīng)解痙、平喘及持續(xù)吸氧，氧分壓仍低于60MMHG的患者。二、肺泡通氣量不足：由于肺泡通氣量不足，導(dǎo)致動(dòng)脈血PH值小于7.20時(shí)，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒時(shí)，應(yīng)立即機(jī)械通氣。由于肺泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。ARDS及嚴(yán)重的肺部感染。三、呼吸肌疲勞：各種原因?qū)е碌暮粑龉υ黾?，?yīng)在出現(xiàn)氧合障礙前進(jìn)行機(jī)械通氣。四、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復(fù)。禁忌癥肺大泡、重度肺囊腫：伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)調(diào)低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)氣胸及時(shí)處理。02張力性氣胸：患者一旦診斷為張力性氣胸，應(yīng)先行胸腔閉式引流，在行機(jī)械通氣，也可同時(shí)進(jìn)行，防止缺氧導(dǎo)致心跳驟停。01誤吸導(dǎo)致的呼吸衰竭：由大咯血或嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致的呼衰，應(yīng)在清除氣道內(nèi)異物后，再行機(jī)械通氣。04大量胸腔積液：必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機(jī)造成肺臟局部壓力過高，形成氣胸。03并發(fā)癥1、誘發(fā)肺損傷：肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高，引起炎癥和肺泡-毛細(xì)血管通透性增加。肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷產(chǎn)生剪切力，同樣造成炎癥及肺部損傷，特別是ARDS患者應(yīng)用PEEP時(shí)更易出現(xiàn)。2、氣壓傷：主要發(fā)生在持續(xù)氣道正壓通氣時(shí)，肺泡破裂后，氣體可沿支氣管血管鞘滲至肺間質(zhì)-縱隔-心包-胸膜腔和皮下組織，稱為氣壓傷。當(dāng)氣道峰壓大于40CMH2O時(shí)，容易出現(xiàn)氣壓傷，如果患者在使用呼吸機(jī)輔助呼吸過程中突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)懷疑出現(xiàn)氣壓傷，形成張力性氣胸。3、對(duì)體循環(huán)的影響:主要體現(xiàn)在使用正壓通氣模式—胸腔壓力上升—靜脈回流減少—右心前負(fù)荷降低。另一方面肺泡壓力上升—肺循環(huán)阻力增加—右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致輸出量降低，血壓下降，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量與之對(duì)抗。4、對(duì)腦部血流的影響：特別是使用PEEP的患者—胸腔內(nèi)壓力升高—頸靜脈回流受阻—顱內(nèi)壓升高(ICP)—腦灌注壓降低（CPP）--繼發(fā)性腦損害。因此，顱腦損傷患者不宜使用PEEP模式。5、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)，因此，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用指征1.臨床指證：

呼吸淺慢、不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛞淹Ｖ?，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙。2.血?dú)夥治鲋缸C：

PH小于7.20；PACO2大于70-80mmHg;PAO2在吸入氧濃度為40%的氧氣30分鐘后仍小于50mmHg.1.面罩無創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期內(nèi)使用，使用時(shí)間視病情而定。2.氣管插管適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時(shí)間一般不宜超過5天，特殊情況下可延長(zhǎng)至7天，超過7天，必須行氣管切開。3.氣管切開適用于須長(zhǎng)期做機(jī)械通氣的患者。連接方式參數(shù)調(diào)節(jié)1.給氧濃度：計(jì)算公式：21+4*氧流量。低濃度氧（24-40%），適用于COPD患者；中濃度氧（40-60%）適用于缺氧而二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)；高濃度氧（大于60%）適用于CO中毒、心源性休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷大型手術(shù)后，吸入高濃度氧不應(yīng)超過1-2天，否則易至氧中毒。2.潮氣量：一般設(shè)定為8—10ml/kg,對(duì)于肺水腫、肺不張等肺順應(yīng)性差的患者可設(shè)定在10—12ml/kg,最大可用至10—15/ml/kg。3.呼吸頻率：一般選擇8—14次/分，如果撤機(jī)前讓患者逐步適應(yīng)，可降低呼吸頻率至2—10次/分。4.吸氣/呼氣時(shí)間比：阻塞性通氣障礙時(shí)吸：呼為1:2-2.5，并配合慢頻率；限制性通氣障礙時(shí)，吸：呼為1:1.5，并配合較快頻率。5.壓力支持：在使用壓力支持通氣模式時(shí)設(shè)定該參數(shù)，肺內(nèi)輕度病變：15-20CMH2O;中度病變：20-25cmH2O;重度病變：25-30CMH2O.

通氣模式：1.輔助/控制模式（A/C）:容量控制模式，是成人常用的通氣模式，可以保證通氣量；壓力控制通氣（PCV）小兒常用，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。2.同步間歇指令通氣（SIMV）：優(yōu)點(diǎn)是保證通氣量，又有利于鍛煉呼吸肌，比較常用，常作為撤機(jī)前的過度措施。3.壓力支持通氣（PSV）：是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)給予病人一定的壓力支持，達(dá)到提高通氣量的目的，屬呼吸機(jī)輔助的自主通氣模式，同步性好，看與SIMV配合使用。

4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:是患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)在吸呼兩相均給予一定壓力，使肺泡張開，適用于肺順應(yīng)性下降及肺不張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。5.呼氣末正壓通氣（PEEP）:在呼氣時(shí)仍保持氣道內(nèi)正壓，處于預(yù)定的正壓水平，一般主張終末正壓為5—10cmH2O.因?yàn)檎Ｈ嗽诤魵饽┯捎诼曢T關(guān)閉，也維持一定的正壓，稱為生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之間，主要為了維持功能殘氣量及防止肺泡萎陷。病人實(shí)施氣管插管后，喪失了這種生理保護(hù)作用，因此在機(jī)械通氣時(shí)可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜過高，防止造成肺大泡及氣壓傷，該模式主要應(yīng)用于ARDS及肺水腫患者。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)Pa02過低時(shí)：增加氧濃度、適當(dāng)使用PEEP、增加每分通氣量、延長(zhǎng)通氣時(shí)間。PaO2過高時(shí)：降低氧濃度、逐漸降低PEEP、減少每分通氣量。PaCO2過高時(shí)：增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當(dāng)下調(diào)吸呼比。PaCO2過低時(shí)：降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、上調(diào)吸呼比。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)停機(jī)條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù)，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無嚴(yán)重的肺部或全身合并癥