血?dú)夥治?護(hù)理病歷臨床病案

血?dú)夥治鯬PT課件

一、概述血?dú)夥治鍪轻t(yī)學(xué)上常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的方法。

動(dòng)脈血?dú)猓褐苯拥姆从撤螕Q氣功能及其伴隨的酸堿平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)。靜脈血?dú)猓褐饕从车氖墙M織氣體代謝及其伴隨的酸堿平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)。

橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈合理的采血部位

血液標(biāo)本患者情況注意事項(xiàng)

簡(jiǎn)要病史、診斷體溫電解質(zhì)數(shù)值血紅蛋白的數(shù)值

嚴(yán)格隔絕空氣海平面大氣壓101.3kPa,760mmHg

肝素抗凝，立即送檢

安靜狀態(tài)下吸氧者如病情允許應(yīng)停吸30分鐘，否則應(yīng)標(biāo)明給氧濃度與流量二、動(dòng)脈血采集方法三、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)及意義動(dòng)脈血氧分壓PaO2肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2動(dòng)脈血氧飽和度SaO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2判斷機(jī)體有否缺氧及其程度（正常值范圍：95－100mmHg）﹤60mmHg提示呼吸衰竭反映肺換氣（攝氧）功能的指標(biāo)（正常值范圍：15-30mmHg）增加見于肺換氣功能障礙，彌散障礙注：如果低了，可以通過(guò)提高FiO2或延遲Ti或升高PEEP間接反映缺氧的程度，評(píng)價(jià)組織攝氧能力，是提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)（正常值范圍：95％－98％）注意：你還能說(shuō)出SpO2代表什么嗎？反映酸堿平衡呼吸因素的指標(biāo)（正常值范圍：35－45mmHg）﹥45mmHg提示呼吸性酸中毒，﹤35mmHg提示呼吸性堿中毒﹥50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭碳酸氫HCO3-緩沖堿BB剩余堿BEPH值實(shí)際碳酸氫（AB）隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)得的血漿HCO3-實(shí)際含量。正常值范圍（22－27mmol/L）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）動(dòng)脈血在38℃，PaCO240mmHg,SaO2100%的條件下所測(cè)得的HCO3-含量。正常值范圍（22－27mmol/L

）反映機(jī)體對(duì)酸堿平衡紊亂時(shí)總的緩沖能力，它不受呼吸因素、CO2改變的影響。正常值范圍（44－55mmol/L）增高：常見于代堿。減低：常見于代酸，若此時(shí)實(shí)際碳酸氫鹽(AB)正常，有可能為貧血或血漿蛋白低下

表示全血或血漿中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。正常范圍（±2.3mmol/L）反映體內(nèi)呼吸性和代謝性因素綜合作用的結(jié)果。正常值范圍（7.35－7.45）陰離子間隙AG二氧化碳結(jié)合力CO2－CP血漿中呈結(jié)合狀態(tài)存在的CO2，反映體內(nèi)的堿儲(chǔ)備量。其臨床意義與HCO3-相當(dāng)。為血清中常規(guī)測(cè)得的陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差。是協(xié)助判斷代謝性酸中毒和各種混合性酸堿失衡的重要指標(biāo)。正常值范圍（14±4mmol/L）TCO2總二氧化碳

如何分析（二）

要看懂血?dú)夥治?，?jiǎn)單的講：第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒；第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性；第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分。具體方法如下：第一步：看PH值，正常值為7.4±0.05，當(dāng)PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒；第二步：看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?。第三步：如果是呼吸性的，再看PH和PCO2改變的比例，正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒。PCO2每改變10mmHg，則PH反方向0.08±0.02.如果不符合這一比例，表明還有第二種因素，即代謝因素。這時(shí)第三步就應(yīng)該比較理論上的PH值與實(shí)際PH值。如果實(shí)際PH值低于理論值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒；反之，如果實(shí)際PH值高于理論值，則說(shuō)明同時(shí)又代謝性堿中毒。（注意：根據(jù)公式推出來(lái)PH值有0.02的波動(dòng)）例1：患者PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為100mmHg。分析：第一步:PH值大于7.45提示為堿中毒；第二步：PCO2低于正常40mmHg和PH值異向改變表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，PH應(yīng)升高2×0.08±0.02，即為7.56±0.02與實(shí)際PH值相等。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。確定原發(fā)因素原發(fā)性HCO3—增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征代堿：低鉀低氯;

代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體;2.獲酸多：阿司匹林；

3.排酸障礙：腎臟病;4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征

原發(fā)因素的判定：

由病史中尋找—重要依據(jù)由血?dú)庵笜?biāo)判斷—輔助依據(jù)

例2：HCO3—↓/H2CO3↓，pH值正常?！袢舨∈分杏猩鲜?種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3—↓為原發(fā)性變化，而H2CO3↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。●如病史中有原發(fā)性CO2排出過(guò)多，HCO3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。例2：pH7.32,HCO3—18mmol/L,PaCO2

35mmHg。pH酸血癥，HCO3—偏酸,PaCO2偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。

不過(guò)如此，簡(jiǎn)單！…血?dú)夥治稣娴倪@么簡(jiǎn)單嘛？！

“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律→定：?jiǎn)渭冃曰蚧旌闲运釅A紊亂。

關(guān)鍵問題

三、酸堿失衡的判斷方法1.單純性酸堿失衡判斷HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHgpH<7.40代酸pH

>7.40呼堿HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHgpH<7.40呼酸pH>7.40代堿

舉例

pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析

HCO3-32＞24mmol／L可能代堿

PaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸

但因pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論

代堿

2.1

PaCO2↑HCO3-↓2.混合性酸堿失衡判斷

PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降

肯定為呼酸合并代酸

舉例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg、HCO3-20＜24mmol/L

結(jié)論呼酸并代酸PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高

肯定為呼堿并代堿

舉例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結(jié)論呼堿并代堿2.2

PaCO2

↓

HCO3-↑PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算來(lái)判斷2.3

PaCO2

和HCO3-

同步↑或↓原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)間代償極限代謝性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212-24h10mmHg代謝性堿中毒HCO3-PaCO2PaCO2=40+0.9×(HCO3---24)±512-24h55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性：代償引起

HCO3-升高3-4mmol/L慢性：HCO3-=24+0.35×(PaCO2-40)±5.58

數(shù)min3-5d30mmol/L45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2HCO3-急性：HCO3-=24-0.2×(40-PaCO2)±2.5慢性:HCO3-=24-0.5×(40-PaCO2)±2.5

數(shù)min3-5d18mmol/L15mmol/L表1單純性酸堿平衡失調(diào)預(yù)計(jì)代償公式舉例：pH7.29,PaCO230mmHg,HCO3-14mmol/L,判斷：.PaCO2

和HCO3-

均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14+8±2=29±2=27-31，實(shí)測(cè)的30mmHg落在此代償范圍內(nèi)

結(jié)論單純代酸

舉例：pH7.20,PaCO280mmHg,HCO3-30mmol/L,判斷：PaCO2

和HCO3-

均升高,pH7.20<7.4—呼酸如為急性呼酸，HCO3-

代償升高極限為30mmol/L,實(shí)測(cè)為HCO3-30mmol/L=代償極限—單純呼酸如為慢性呼酸，應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：

預(yù)計(jì)的HCO3-=24+0.35×(80-40)

±5.58=24+14±5.58=32.42～43.58mmol/L實(shí)測(cè)的HCO3-30mmol/L<32.42mmol/L結(jié)論呼酸并代酸

舉例：pH7.39,PaCO270mmHg,HCO3-41mmol/L,判斷：PaCO2

和HCO3-

均升高，pH7.39<7.4—呼酸如為急性呼酸，HCO3-

代償升高極限為30mmol/L,實(shí)測(cè)為HCO3-41mmol/L>代償極限—呼酸并代堿如為慢性呼酸，應(yīng)用慢性呼酸的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：

預(yù)計(jì)的HCO3-=24+0.35×(70-40)

±5.58=24+10.5±5.58=28.92～40.08實(shí)測(cè)的HCO3-41mmol/L>40.08mmol/L結(jié)論慢性呼酸并代堿

舉例：pH7.45,PaCO230mmHg,HCO3-20mmol/L,

判斷：.PaCO2

和HCO3-

均減低，pH7.45>7.4應(yīng)考慮為呼堿，結(jié)合病史，如患者急性起病，按急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算

HCO3-=24-0.2×(40-PaCO2)±2.5=24-0.2×(40-30)±2.5=24-2±2.5=19.2-24.5mmol/L所測(cè)HCO3-20mmol/L在此范圍內(nèi)，故為單純急性呼堿；如為慢性起病，應(yīng)用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：HCO3-=24-0.5×(40-PaCO2)±2.5

=24-0.5