醫(yī)學(xué)教材 艾滋病的免疫重建炎癥綜合征

艾滋病的免疫重建炎癥綜合征病例女，40歲，近2月反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，應(yīng)用多種抗生素療效不佳，化驗(yàn)HIV(+)入院。入院后胸片示雙肺炎癥，結(jié)核可能性大，PPD(-)，結(jié)核抗體(-)，3次痰A(chǔ)FB檢查，第3次陽性。CD4計(jì)數(shù)55。診斷為肺結(jié)核，予以INH、RFP、EMB、PZA治療，1周后體溫正常出院。病例（續(xù)）出院1周后，當(dāng)?shù)谻DC予以ART，方案為d4T+3TC+EFVHART1月后出現(xiàn)高熱、咳嗽，再次入院。化驗(yàn)血象HGB8g/dl，余基本正常；CD4計(jì)數(shù)120胸片概述IRIS不是HIV/AIDS患者特有現(xiàn)象，而是一種很久以前就被認(rèn)識(shí)的發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢復(fù)情況下發(fā)生的合并癥IRIS可能發(fā)生于以下情況：糖皮質(zhì)激素突然停藥或減量過快患者、經(jīng)過細(xì)胞毒性藥物治療或者骨髓移植后中性粒細(xì)胞恢復(fù)的患者概述目前已經(jīng)報(bào)導(dǎo)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ARV）相關(guān)的IRIS包括：細(xì)菌感染（結(jié)核分支桿菌、鳥分枝桿菌復(fù)合體以及其他非結(jié)核分枝桿菌）病毒感染（巨細(xì)胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、人皰疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒）真菌感染（肺孢子蟲、隱球菌和組織胞漿菌）以及一些寄生蟲感染等[7]。概述IRIS目前還沒有很精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于IRIS的報(bào)道大多數(shù)來源于回顧性分析或個(gè)案報(bào)道西方國(guó)家IRIS發(fā)生率在ART患者中占10％～25％，嚴(yán)重免疫抑制患者發(fā)生率25％～30％所有ART患者中大約為15％發(fā)生IRIS發(fā)生占前幾位的疾病是帶狀皰疹>非結(jié)核性分枝桿菌>巨細(xì)胞病毒感染>PCP>結(jié)核進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病

（progressivemultifocalleukoencephalopathy,簡(jiǎn)稱PML）在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治療后轉(zhuǎn)氨酶升高很普遍，但是如不進(jìn)行肝臟穿刺，很難判斷是否是IRIS對(duì)于大多數(shù)IRIS而言，必須具備兩個(gè)因素：對(duì)于CD4細(xì)胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機(jī)會(huì)性感染）必須進(jìn)行ART在開始ART后，出現(xiàn)罕見的臨床表現(xiàn)諸如小腦腦橋的退化和多發(fā)的硬化樣疾病伴發(fā)眼球震顫、發(fā)音困難、以及輪替運(yùn)動(dòng)障礙或局灶神經(jīng)癥狀I(lǐng)RIS的癥狀可以發(fā)生在抗逆轉(zhuǎn)錄治療幾天后就發(fā)生IRIS可以表現(xiàn)為已經(jīng)存在的感染反常加重入院后胸片示雙肺炎癥，結(jié)核可能性大，PPD(-)，結(jié)核抗體(-)，3次痰A(chǔ)FB檢查，第3次陽性。入院后胸片示雙肺炎癥，結(jié)核可能性大，PPD(-)，結(jié)核抗體(-)，3次痰A(chǔ)FB檢查，第3次陽性。對(duì)于CD4細(xì)胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機(jī)會(huì)性感染）必須進(jìn)行ARTHART1月后出現(xiàn)高熱、咳嗽，再次入院。所有ART患者中大約為15％發(fā)生IRIS艾滋病的免疫重建炎癥綜合征ART引起的免疫重建相關(guān)的肝臟損傷之間關(guān)系不很清楚腦脊液檢查陰性和腦脊液隱球菌抗體滴度效價(jià)下降4倍以上甲狀腺疾病如Graves’病和自身免疫性甲狀腺炎也可在ART治療后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生臨床癥狀和核磁共振影像檢查和PML加重不能區(qū)分ART引起的免疫重建相關(guān)的肝臟損傷之間關(guān)系不很清楚世界衛(wèi)生組織（WHO）建議:對(duì)于CD4細(xì)胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機(jī)會(huì)性感染）必須進(jìn)行ART發(fā)病機(jī)制

對(duì)于大多數(shù)IRIS而言，必須具備兩個(gè)因素：免疫缺陷恢復(fù)和感染ART前的免疫抑制程度、免疫抑制狀況存在持續(xù)時(shí)間、免疫重建的速度和程度可能是發(fā)生IRIS的相關(guān)因素，宿主的遺傳背景可能也起到重要作用IRIS也可能發(fā)生在ART早期，甚至在在CD4細(xì)胞增高以前就發(fā)生這可能CD4細(xì)胞數(shù)增加之前，病灶局部的細(xì)胞發(fā)揮免疫作用目前還沒有發(fā)生IRIS的臨床上相關(guān)預(yù)測(cè)因素在前瞻性研究中被證實(shí)IRIS的臨床類型IRIS發(fā)生時(shí)間IRIS的癥狀可以發(fā)生在抗逆轉(zhuǎn)錄治療幾天后就發(fā)生在基礎(chǔ)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于50/mm3的患者，多數(shù)IRIS事件發(fā)生在抗病毒治療的8周內(nèi)也可以在art的一年以后發(fā)生典型表現(xiàn)是病毒學(xué)和免疫學(xué)改善情況下癥狀加重IRIS有時(shí)會(huì)被誤診為新的機(jī)會(huì)性感染，可以通過其癥狀不典型進(jìn)行鑒別不典型癥狀包括炎癥癥狀似乎要擴(kuò)散時(shí)卻局限化，或者肉芽腫疾病卻找不到病原體IRIS可以表現(xiàn)為已經(jīng)存在的感染反常加重疾病譜：輕微不適威脅生命已經(jīng)報(bào)道20多種感染性病原體是IRIS的原因肺孢子菌肺炎PCPPCP引起的IRIS通常發(fā)生在ART早期（3天～4周后）起病急驟，胸片呈明顯毛玻璃影治療PCP結(jié)束一個(gè)月后開始ART可以減少PCP相關(guān)的IRIS發(fā)生。TB分枝桿菌感染

在TB/HIV共感染的患者中IRIS發(fā)生率占7％～40％，多數(shù)發(fā)生于ART的6－7周新的癥狀的出現(xiàn)或臨床癥狀和放射檢查加重發(fā)熱、淋巴結(jié)病加重、脾膿腫、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和結(jié)核病主要臨床癥狀和X線表現(xiàn)再次出現(xiàn)為了避免IRD，大多數(shù)專家建議ART應(yīng)該延遲8周，即在抗結(jié)核治療強(qiáng)化期以后進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療在一項(xiàng)法國(guó)的研究表明，在CD4細(xì)胞中位數(shù)為100/mm3患者，盡管平均抗病毒治療和抗結(jié)核病治療間隔平均30天，43％的患者出現(xiàn)結(jié)核有關(guān)的IRISTB分枝桿菌感染世界衛(wèi)生組織（WHO）建議:對(duì)于CD4細(xì)胞低于200/mm3以及所有肺外結(jié)核患者，一旦能夠耐受抗結(jié)核病治療后就應(yīng)該立即開始ART對(duì)于CD4細(xì)胞在200－350/mm3患者，ART應(yīng)該在抗結(jié)核病治療兩個(gè)月后，即強(qiáng)化期結(jié)束后開始，因?yàn)檫@樣可以減少藥物毒副作用和藥物間相互作用對(duì)于CD4細(xì)胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機(jī)會(huì)性感染）必須進(jìn)行ART結(jié)核病相關(guān)的IRD很少導(dǎo)致死亡鳥分枝桿菌復(fù)合物(MAC)在AIDS晚期患者中MAC主要為播散性感染,但在MAC相關(guān)性IRIS患者中,感染通常為局限性的,并表現(xiàn)為單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域的干酪樣壞死,MAC菌血癥很罕見MAC感染發(fā)生在晚期，隨著ART早期開始治療，MAC引起的IRD已經(jīng)很少發(fā)生，但仍偶有病例報(bào)導(dǎo)麻風(fēng)桿菌麻風(fēng)病仍然流行的國(guó)家使用抗逆轉(zhuǎn)錄治療，ART誘發(fā)麻風(fēng)病急性炎癥合并麻風(fēng)桿菌感染的患者在ART監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)浸潤(rùn)性皮膚損害或神經(jīng)炎癥狀，在CD4細(xì)胞升高后表現(xiàn)為麻風(fēng)1型反應(yīng)提示IRIS神經(jīng)系統(tǒng)疾病

隱球菌感染，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)腦?。↗C）、細(xì)小病毒B19感染等ART或許導(dǎo)致特異性免疫的上調(diào)，導(dǎo)致腦內(nèi)炎癥浸潤(rùn)和引起的神經(jīng)的病理過程隱球菌腦膜炎治療隱球菌臨床有效，ART后原來癥狀再次出現(xiàn)或有新的炎癥癥狀腦脊液檢查陰性和腦脊液隱球菌抗體滴度效價(jià)下降4倍以上低CD4細(xì)胞數(shù)和抗病毒2個(gè)月內(nèi)隱球菌感染支持診斷常表現(xiàn)為不典型癥狀，如聽力喪失，腦膜炎癥狀或隱球菌瘤進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病

（progressivemultifocalleukoencephalopathy,簡(jiǎn)稱PML）

在開始ART后，出現(xiàn)罕見的臨床表現(xiàn)諸如小腦腦橋的退化和多發(fā)的硬化樣疾病伴發(fā)眼球震顫、發(fā)音困難、以及輪替運(yùn)動(dòng)障礙或局灶神經(jīng)癥狀臨床癥狀和核磁共振影像檢查和PML加重不能區(qū)分水痘帶狀皰疹病毒相關(guān)的免疫重建綜合征橫斷性脊髓炎；出現(xiàn)致命的小腦腦橋退變抗病毒后的彌漫型腦病巨細(xì)胞病毒感染玻璃體炎或葡萄膜炎或者視網(wǎng)膜炎性浸潤(rùn)進(jìn)一步并發(fā)癥包括眼后房炎癥、黃斑和視盤水腫、新血管形成、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜前膜形成肝臟疾病ART引起的免疫重建相關(guān)的肝臟損傷之間關(guān)系不很清楚在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治療后轉(zhuǎn)氨酶升高很普遍，但是如不進(jìn)行肝臟穿刺，很難判斷是否是IRIS接受ART的HIV/HCV共感染的患者總體纖維化進(jìn)程比較慢研究表明,ART可以重建HBV特異性CD4和CD8應(yīng)答，但ART似乎不會(huì)引起對(duì)HBV更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)或者加重肝病進(jìn)程其它很多寄生蟲可以引起IRIS卡波西肉瘤在抗病毒治療后病情可能加重，嚴(yán)重者可引起死亡在免疫功能重建的過程中還可能出現(xiàn)傳染性軟疣和皮膚口腔疣的激增、毛囊炎、陰莖海綿體炎等其他皮膚表現(xiàn)甲狀腺疾病如Graves’病和自身免疫性甲狀腺炎也可在ART治療后