診所醫(yī)療保障管理規(guī)章制度

診所醫(yī)療保障管理規(guī)章制度一、前言

為確保診所醫(yī)療保障工作的規(guī)范化和科學(xué)化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合診所實際情況，特制定本規(guī)章制度。本規(guī)定適用于診所內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員、管理人員及患者，涉及病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面。

二、病歷保存管理

1.病歷保管原則：病歷應(yīng)按照真實、完整、準(zhǔn)確、及時的原則進(jìn)行保管，確保病歷的原始性和可追溯性。

2.病歷保管期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.病歷保管場所：病歷應(yīng)存放于專門的病歷室或設(shè)有病歷存放柜的場所，確保病歷的安全、保密和防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

4.病歷保管要求：病歷應(yīng)分類存放，標(biāo)識清晰，易于查找。病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人負(fù)責(zé)保管。病歷不得隨意攜帶出保管場所，確需攜帶時，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。

5.病歷銷毀：達(dá)到保管期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷信息不被泄露。

6.病歷電子化管理：鼓勵采用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化保存、傳輸和管理。電子病歷應(yīng)具備安全、可靠、易于查詢和備份等功能，確保病歷信息的安全和完整。

7.病歷保管人員職責(zé)：病歷保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)章制度，負(fù)責(zé)病歷的日常保管、查閱、借閱、歸檔等工作，確保病歷的規(guī)范管理和使用。發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞或篡改等情況，應(yīng)立即報告并查明原因，及時采取補(bǔ)救措施。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實反映患者的病情、診斷、治療及康復(fù)過程。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.準(zhǔn)確性：病歷中的診斷、治療等關(guān)鍵信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免使用模糊、不確定的表述。

d.及時性：病歷書寫應(yīng)在接診后盡快完成，確保病歷信息的時效性。

2.病歷書寫規(guī)范

a.字跡清楚，不得涂改、撕毀病歷。

b.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆等易褪色、易涂改的書寫工具。

c.采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡稱、縮寫。

d.病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，層次分明，便于閱讀和理解。

3.病歷書寫責(zé)任

a.初診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，復(fù)診病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

b.書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)對病歷的真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

c.書寫病歷過程中，如需修改，應(yīng)在錯誤處劃線并在旁邊注明修改日期和修改人。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍：所有門（急）診病歷、住院病歷均應(yīng)納入歸檔管理。

2.歸檔流程：病歷書寫完成后，由書寫醫(yī)師進(jìn)行初步審核，無誤后交由護(hù)士長或病歷管理員進(jìn)行終審，合格后方可歸檔。

3.歸檔要求：病歷應(yīng)按照患者就診時間、病種等進(jìn)行分類歸檔，確保歸檔的病歷排序合理、便于查找。

4.歸檔方式：鼓勵采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行歸檔，實現(xiàn)病歷的數(shù)字化管理。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定裝訂，整齊排列，確保病歷的完整性和美觀。

5.歸檔保管：病歷歸檔后，應(yīng)存放于專門的病歷柜中，由病歷管理員負(fù)責(zé)保管。病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管。

6.歸檔檢查：病歷管理員應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷無損壞、缺失，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱相關(guān)患者的病歷，但必須遵循醫(yī)療倫理和保密原則。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。

c.患者代理人：患者可以授權(quán)代理人查閱和復(fù)制其病歷。

d.其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及患者本人或代理人，需查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)通過內(nèi)部病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，并記錄查閱信息。

b.患者或代理人查閱病歷，需向病歷管理部門提出書面申請，并提供有效身份證明。

c.病歷管理部門在審核申請后，安排查閱時間、地點，并提供必要的查閱設(shè)施。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在病歷管理部門指定的場所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開該場所。

b.查閱病歷時應(yīng)保持病歷的完整性和整潔，不得涂改、撕毀病歷。

c.查閱病歷時應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。

d.查閱病歷后，應(yīng)將病歷歸還原位，不得隨意擺放或帶走。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備后續(xù)查詢和審計。

5.查閱監(jiān)督

a.病歷管理部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷查閱的監(jiān)督，確保查閱行為合規(guī)、合法。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)立即制止并報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，依法依規(guī)處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者本人或其代理人的自愿原則。

b.復(fù)制病歷內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，不得任意刪減或篡改。

c.復(fù)制病歷應(yīng)遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制其本人的病歷資料。

b.患者代理人：患者可以授權(quán)代理人代為復(fù)制病歷。

c.其他人員：非患者本人或代理人，需復(fù)制病歷的，需提供法律依據(jù)或患者同意書。

3.復(fù)制流程

a.患者或代理人向病歷管理部門提交書面申請，并注明需復(fù)制的病歷范圍。

b.病歷管理部門審核申請，確認(rèn)無誤后，安排復(fù)制時間。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在病歷管理部門指定的場所進(jìn)行，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

4.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料應(yīng)清晰可讀，內(nèi)容與原件保持一致。

b.復(fù)制病歷不得用于商業(yè)目的或其他非法用途。

c.復(fù)制病歷時，病歷管理部門應(yīng)收取合理的工本費。

5.復(fù)制記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備后續(xù)查詢和審計。

6.復(fù)制監(jiān)督

a.病歷管理部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制的監(jiān)督，確保復(fù)制行為合規(guī)、合法。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的行為，應(yīng)立即制止并報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，依法依規(guī)處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時，應(yīng)封存相關(guān)患者的病歷資料。

b.病歷資料存在爭議，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人決定需要封存的。

c.其他法律法規(guī)規(guī)定的需要封存病歷的情形。

2.封存流程

a.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員提出封存病歷的決定。

b.封存病歷應(yīng)由病歷管理部門執(zhí)行，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

c.封存病歷時應(yīng)有兩名以上見證人在場，并記錄封存時間、封存人等信息。

3.封存管理

a.封存的病歷應(yīng)放置于專用封存袋中，封口處應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章及封存人簽名。

b.封存病歷的存放地點應(yīng)安全、保密，不得隨意移動或拆封。

c.封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意，并按照規(guī)定程序進(jìn)行。

4.啟封條件

a.醫(yī)療糾紛或法律訴訟解決后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人決定可以啟封病歷。

b.經(jīng)合法程序，如法院裁定、患者同意等，需查閱封存病歷的。

5.啟封流程

a.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員提出啟封決定。

b.啟封應(yīng)在兩名以上見證人在場的情況下進(jìn)行，并記錄啟封時間、啟封人等信息。

c.啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性，如有損壞或篡改，應(yīng)記錄并報告。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷應(yīng)全面、真實、準(zhǔn)確、及時地反映患者的診療過程。

b.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、條理分明，不得有遺漏、錯誤或涂改。

c.病歷歸檔應(yīng)有序、完整、便于檢索。

2.質(zhì)量監(jiān)控

a.建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

b.對病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量不高的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)和整改。

c.對病歷管理中的問題進(jìn)行追蹤，及時整改，持續(xù)改進(jìn)。

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