妊娠合并病毒性肝炎護理病歷臨床病案

妊娠合并病毒性肝炎雙語教學查房一、案例分析15床：周文性別：女年齡：28歲住院號：00227234入院時間：2022年7月25日診斷：妊娠合并病毒性肝炎簡要病史：周女士，28歲，因停經37+6周，皮膚黃染10余日，上腹疼痛，腹脹，嘔吐6日，于2022-07-25由門診收治入院。平素月經規(guī)律，孕早期惡心、嘔吐等早孕反應明顯，孕4個月始覺胎動，孕期中無頭暈、眼花、心慌、胸悶，無皮膚瘙癢，雙下肢無水腫。在本院正規(guī)產檢，大排畸、無創(chuàng)DNA、唐氏檢查均無異常，孕期無陰道流血、流液現象，患者預產期為2022-08-10。2022年6月初出現皮膚鞏膜漸進性黃染，6月中旬始感上腹疼痛，陣發(fā)性，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無嘔血、厭油。二、實驗室檢查Hb85g/L，WBC11.4×109/L，PLT107×109/L，丙氨酸氨基移換酶75.2U/L，總膽紅素187.28μmol/L直接膽紅素106.85μmol/L。三妊娠合并病毒性肝炎定義病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝細胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病。根據病毒類型分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最為常見，我國約8%人群是慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）攜帶者。HBV主要經血液傳播，但母嬰傳播是其重要的途徑，我國高達50%慢性HBV感染者是經母嬰傳播造成的。乙型病毒性肝炎在妊娠期更容易進展為重型肝炎，是我國孕產婦死亡的主要原因之一。妊娠合并病毒性肝炎特點（1）有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，特別是妊娠早期的消化道癥狀更為明顯。(2)妊娠晚期合并肝炎的患者，腹脹較為明顯，且持續(xù)時間較長。發(fā)生重癥肝炎的比例高。妊娠合并病毒性肝炎特點(3)出現黃疽多，約占4/5以上，多數患者為深度黃疽目伴有皮膚瘙癢等。(4)其體征特點是，肝腫大，有輕度壓痛，但隨病情的改善會很快消失。四、病因及臨床表現（一）病因1、妊娠前已患有病毒性肝炎或確診為乙肝病毒攜帶者等。2、妊娠后食用維生素、保健品、保胎藥等引起藥物性肝損害。3、妊娠后劇烈的惡心、嘔吐導致了肝功能的損害。一般通過實驗室檢查來確定，如肝功能檢查、血清學檢查等，隨后通過相關病毒學的檢測、免疫組化檢測及其他相關檢查確定肝炎的類型。如果診斷為妊娠合并病毒性肝炎，還應確定相關病毒的基因分型四、病因及臨床表現

4.免疫力低下、不潔性生活、吸毒以及醫(yī)源性暴露的女性容易感染病毒性肝炎。甲型肝炎可以追蹤到不潔飲食史。5.妊娠合并病毒性肝炎主要因感染甲、乙、丙、丁、戊5種類型的肝炎病毒引起。其中，乙型肝炎病毒為DNA病毒，其他肝炎病毒為RNA病毒。以上病毒入侵人體內后，可以導致肝細胞損傷，引發(fā)炎癥反應，導致病毒性肝炎的發(fā)生四、病因及臨床表現

（二）臨床表現妊娠合并病毒性肝炎的表現取決于患者疾病分型以及病情嚴重程度。一般妊娠合并病毒性肝炎的臨床表現和非孕期病毒性肝炎的臨床表現基本類似。1、乙肝慢性期通常無明顯臨床表現，只是患者在檢查時發(fā)現乙肝病毒攜帶或者其病毒存在復制，肝功能檢查結果可有不同程度升高。2、丙肝患者可出現全身乏力、食欲不振等消化道癥狀。在其活動期，部分患者也可表現出皮膚黃染。四、病因及臨床表現

3、甲肝和戊肝主要經消化道傳播且病程有一定的自限性。在這些疾病活動期，患者通?？沙霈F明顯的消化道癥狀以及不同程度的皮膚黃染，嚴重時還可出現其他一系列癥狀。這種情況下，患者化驗檢查可顯示其轉氨酶急劇升高。4、不同類型的肝炎發(fā)展為重型肝炎時，患者可出現其他器官受累，甚至出現肝性昏迷等嚴重合并癥。五、輔助檢查1.肝功能檢查主要包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、門冬氨酸轉氨酶（AST）等，其中ALT是反映肝細胞損傷程度最常用的敏感指標。1%肝細胞發(fā)生壞死時，血清ALT水平即可升高1倍。膽紅素持續(xù)上升而轉氨酶下降，稱為"膽酶分離"，提示重型肝炎的肝細胞壞死嚴重，預后不良。凝血酶原時間百分活度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）正常值80%-100%，<40%診斷重型肝炎的重要指標之一。五、輔助檢查

2.血清病原學檢測及其臨床意義（1）甲型病毒性肝炎∶急性期病人血清中抗HAV-IgM陽性有診斷意義。（2）乙型病毒性肝炎∶人感染HBV后血液中可出現一系列有關的血清學標志物（3）丙型病毒性肝炎;血清中檢測出HCV抗體多為既往感染，不可作為抗病毒治療的證據。五、輔助檢查

（4）丁型病毒性肝炎∶急性感染時HDV-lgM出現陽性。慢性感染者HDV-IM呈持續(xù)陽性。（5）戊型病毒性肝炎∶由于HEV抗原檢測困難，而抗體出現較晚，需反復檢測。五、輔助檢查3.影像學檢查主要是B型超聲檢查，必要時可行磁共振成像（MRI）檢查，主要觀察肝脾大小，有無肝硬化存在，有無腹腔積液，有無肝臟脂肪變性等。4.凝血功能及胎盤功能檢查凝血酶原時間，HPL及孕婦血或尿雌三醇檢測等六、護理體檢T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;神志模糊，查體欠合作，被動體位，全身皮膚、鞏膜重度黃染，無肝掌及蜘蛛痣，雙肺無啰音，心率90次/分，律齊，無雜音。右上腹及劍突下壓痛，肝區(qū)叩痛，未觸及肝臟。水腫（十十），未引出撲翼樣震顫。八、護理（一）護理診斷/問題1.知識缺乏∶缺乏有關病毒性肝炎感染途徑、傳播方式、母兒危害及預防保健等知識。2.有復雜性悲傷的危險與肝炎病毒感染造成的母兒損害有關。3.潛在并發(fā)癥∶肝性腦病、產后出血。八、護理

（1）加強衛(wèi)生宜教，普及防病知識重視高危人群，嬰幼兒疫苗接種，開展以切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施。重視圍婚期保健，提倡生殖健康，夫婦一方患有肝炎者應使用避孕套以免交叉感染。已患肝炎的育齡婦女應做好避孕?；技毙愿窝渍邞谌蟀肽?，最好2年后在醫(yī)師指導下妊娠。八、護理

（2）妊娠期1.妊娠合并輕型肝炎者護理內容與非孕期肝炎病人相同，更需注意以下內容∶（1）保證休息，避免體力勞動;加強營養(yǎng)，增加優(yōu)質蛋白、高維生素、富含碳水化合物、低脂肪食物的攝入，保持大便通暢。詳細講解疾病的相關知識，取得家屬的理解和配合。減緩孕婦的自卑心理，提高自我照顧能力，評估孕婦在妊娠期母親角色獲得情況，并及時給予幫助。八、護理

（2）定期產前檢查，防止交叉感染∶醫(yī)療機構需開設隔離診室，所有用物使用200mg/L含氯制劑浸泡，嚴格執(zhí)行傳染病防治法中的有關規(guī)定。定期進行肝功能、肝炎病毒血清病原學標志物的檢查。積極治療各種妊娠并發(fā)癥，加強基礎護理，預防各種感染以免加重肝損害。

八、護理（3）為進一步減少HBV母嬰傳播∶妊娠中后期HBVDNA載量>2×1061U/ml，在充分溝通、權衡利弊的情況下，可于妊娠第28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，建議于產后1~3個月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)。八、護理

2.妊娠合并重癥肝炎者（1）保護肝臟，積極防治肝性腦病∶遵醫(yī)囑給予各種保肝藥物。嚴格限制蛋白質的攝入量，每日應<0.5g/kg，增加碳水化合物，保持大便通暢。遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸埃希菌，以減少游離氨及其他毒素的產生及吸收，并嚴禁肥皂水灌腸。嚴密觀察病人有無性格改變，行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病前驅癥狀。八、護理2）預防DIC及肝腎綜合征∶嚴密監(jiān)測生命體征，準確嚴格限制入液量，記錄出入量。應用肝素治療時，應注意觀察有無出血傾向。為防產后出血，產前4小時及產后12小時內不宜使用肝治療。八、護理（三）分娩期1.密切觀察產程進展，促進產婦身心舒適為產婦及家人提供安全、溫馨、舒適的待產分娩環(huán)境，注意語言保護，避免各種不良刺激，提供無痛分娩措施。密切觀察產程進展，防止并發(fā)癥發(fā)生。2.監(jiān)測凝血功能為預防DIC，于分娩前1周肌注維生素K，20～40mg/d，配備新鮮血液。密切觀察產婦有無口鼻、皮膚黏膜出血傾向，監(jiān)測出血、凝血時間及凝血酶原等。八、護理3.正確處理產程，防止母嬰傳播及產后出血第二產程給予陰道助產，嚴格執(zhí)行操作程序，避免軟產道損傷及新生兒產傷等引起的母嬰傳播。胎兒娩出后，抽臍血做血清病原學檢查及肝功能檢查。正確應用縮宮素，預防產后出血。4.預防感染并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度產時嚴格消毒并應用廣譜抗生素。凡病毒性肝炎產婦使用過的醫(yī)療用品均需用2000mg/L的含氯消毒液浸泡后按相關規(guī)定處理。八、護理

（四）產褥期1.預防產后出血觀察子宮收縮及陰道流血，加強基礎護理，并繼續(xù)遵醫(yī)囑給予對肝臟損害較小的抗生素預防感染。同時開始評價母親角色的獲得，協(xié)助建立良好的親子關系，提高母親的自尊心。2.指導母乳喂養(yǎng)新生兒在出生12小時內注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatisBimmunoglobulin，HBIG）和乙型肝炎疫苗后，可接受HBeAg陽性母親的哺乳。對不宜哺乳者，應教會產婦和家人人工喂養(yǎng)的知識和技能。八、護理3.新生兒免疫我國《慢性乙型病毒性肝炎防治指南2015年版》指出，HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24小時內盡早（最好在出生后12小時）注射HBIG，劑量應≥100U，同時在不同部位接種10wg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。八、護理

（三）護理重點1.消除產婦因隔離引起的孤獨和自卑的心理，主動關心產婦，滿足其生活所需，通過提供安全、舒適的環(huán)境和熱情周到的服務盡量解除產婦因宮縮引起的緊張、恐懼和不適感。2.在嚴密觀察病情進展的同時注意產婦的出血傾向。測量出、凝血時間以及凝血酶原，按醫(yī)囑在分娩前肌注或口服維生素K制劑，配新鮮血。八、護理

3.選擇靜脈要有計劃性，原則是先遠心端后近心端，先細小后粗大血管，以備搶救急需。輸注高濃度和刺激性大的藥液時，可選用大血管、小劑量間隔緩慢輸入的辦法;或邊輸液邊熱敷的辦法.以預防靜脈炎的發(fā)生。八、護理（四）護理評價1.產婦及家屬獲得有關病毒性肝炎的相關知識，積極地面對現實。2.產婦表現出較好的母性行為，母親角色適應良好。3.妊娠及分娩經過順利，母嬰健康。九、健康教育遵醫(yī)囑繼續(xù)為產婦提供保肝治療指導，加強休息和營養(yǎng)，指導避孕措施，促進產后康復，必要時及時就診?；加胁《拘愿窝椎呐栽跊Q定懷孕前應咨詢?？漆t(yī)生是否適宜懷孕。在懷孕前應該常規(guī)檢測HBV標志物，若無抗體者應進行常規(guī)乙肝疫苗接種，以防妊娠期感染HBV。感染HBV'的育齡女性在妊娠前應行肝功能、血清HBVDNA檢測以及肝臟B超檢查。九、健康教育

最佳的受孕時機是肝功能正常，血清HBVDNA低水平，肝臟B超無特殊改變。對于已經懷孕的女性;應加強保健和指導，向孕婦講解肝炎與母嬰之間的可能影響、傳播方式和預防傳染他人的方法。告訴事婦應加強營養(yǎng)，攝取高蛋白質、高碳水化合物和高纖維素