妊娠合并病毒性肝炎護理病歷臨床病案

妊娠合并病毒性肝炎雙語教學(xué)查房一、案例分析15床：周文性別：女年齡：28歲住院號：00227234入院時間：2022年7月25日診斷：妊娠合并病毒性肝炎簡要病史：周女士，28歲，因停經(jīng)37+6周，皮膚黃染10余日，上腹疼痛，腹脹，嘔吐6日，于2022-07-25由門診收治入院。平素月經(jīng)規(guī)律，孕早期惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)明顯，孕4個月始覺胎動，孕期中無頭暈、眼花、心慌、胸悶，無皮膚瘙癢，雙下肢無水腫。在本院正規(guī)產(chǎn)檢，大排畸、無創(chuàng)DNA、唐氏檢查均無異常，孕期無陰道流血、流液現(xiàn)象，患者預(yù)產(chǎn)期為2022-08-10。2022年6月初出現(xiàn)皮膚鞏膜漸進性黃染，6月中旬始感上腹疼痛，陣發(fā)性，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血、厭油。二、實驗室檢查Hb85g/L，WBC11.4×109/L，PLT107×109/L，丙氨酸氨基移換酶75.2U/L，總膽紅素187.28μmol/L直接膽紅素106.85μmol/L。三妊娠合并病毒性肝炎定義病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝細胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病。根據(jù)病毒類型分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最為常見，我國約8%人群是慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）攜帶者。HBV主要經(jīng)血液傳播，但母嬰傳播是其重要的途徑，我國高達50%慢性HBV感染者是經(jīng)母嬰傳播造成的。乙型病毒性肝炎在妊娠期更容易進展為重型肝炎，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠合并病毒性肝炎特點（1）有畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，特別是妊娠早期的消化道癥狀更為明顯。(2)妊娠晚期合并肝炎的患者，腹脹較為明顯，且持續(xù)時間較長。發(fā)生重癥肝炎的比例高。妊娠合并病毒性肝炎特點(3)出現(xiàn)黃疽多，約占4/5以上，多數(shù)患者為深度黃疽目伴有皮膚瘙癢等。(4)其體征特點是，肝腫大，有輕度壓痛，但隨病情的改善會很快消失。四、病因及臨床表現(xiàn)（一）病因1、妊娠前已患有病毒性肝炎或確診為乙肝病毒攜帶者等。2、妊娠后食用維生素、保健品、保胎藥等引起藥物性肝損害。3、妊娠后劇烈的惡心、嘔吐導(dǎo)致了肝功能的損害。一般通過實驗室檢查來確定，如肝功能檢查、血清學(xué)檢查等，隨后通過相關(guān)病毒學(xué)的檢測、免疫組化檢測及其他相關(guān)檢查確定肝炎的類型。如果診斷為妊娠合并病毒性肝炎，還應(yīng)確定相關(guān)病毒的基因分型四、病因及臨床表現(xiàn)

4.免疫力低下、不潔性生活、吸毒以及醫(yī)源性暴露的女性容易感染病毒性肝炎。甲型肝炎可以追蹤到不潔飲食史。5.妊娠合并病毒性肝炎主要因感染甲、乙、丙、丁、戊5種類型的肝炎病毒引起。其中，乙型肝炎病毒為DNA病毒，其他肝炎病毒為RNA病毒。以上病毒入侵人體內(nèi)后，可以導(dǎo)致肝細胞損傷，引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病毒性肝炎的發(fā)生四、病因及臨床表現(xiàn)

（二）臨床表現(xiàn)妊娠合并病毒性肝炎的表現(xiàn)取決于患者疾病分型以及病情嚴(yán)重程度。一般妊娠合并病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)和非孕期病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)基本類似。1、乙肝慢性期通常無明顯臨床表現(xiàn)，只是患者在檢查時發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶或者其病毒存在復(fù)制，肝功能檢查結(jié)果可有不同程度升高。2、丙肝患者可出現(xiàn)全身乏力、食欲不振等消化道癥狀。在其活動期，部分患者也可表現(xiàn)出皮膚黃染。四、病因及臨床表現(xiàn)

3、甲肝和戊肝主要經(jīng)消化道傳播且病程有一定的自限性。在這些疾病活動期，患者通?？沙霈F(xiàn)明顯的消化道癥狀以及不同程度的皮膚黃染，嚴(yán)重時還可出現(xiàn)其他一系列癥狀。這種情況下，患者化驗檢查可顯示其轉(zhuǎn)氨酶急劇升高。4、不同類型的肝炎發(fā)展為重型肝炎時，患者可出現(xiàn)其他器官受累，甚至出現(xiàn)肝性昏迷等嚴(yán)重合并癥。五、輔助檢查1.肝功能檢查主要包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等，其中ALT是反映肝細胞損傷程度最常用的敏感指標(biāo)。1%肝細胞發(fā)生壞死時，血清ALT水平即可升高1倍。膽紅素持續(xù)上升而轉(zhuǎn)氨酶下降，稱為"膽酶分離"，提示重型肝炎的肝細胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不良。凝血酶原時間百分活度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）正常值80%-100%，<40%診斷重型肝炎的重要指標(biāo)之一。五、輔助檢查

2.血清病原學(xué)檢測及其臨床意義（1）甲型病毒性肝炎∶急性期病人血清中抗HAV-IgM陽性有診斷意義。（2）乙型病毒性肝炎∶人感染HBV后血液中可出現(xiàn)一系列有關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物（3）丙型病毒性肝炎;血清中檢測出HCV抗體多為既往感染，不可作為抗病毒治療的證據(jù)。五、輔助檢查

（4）丁型病毒性肝炎∶急性感染時HDV-lgM出現(xiàn)陽性。慢性感染者HDV-IM呈持續(xù)陽性。（5）戊型病毒性肝炎∶由于HEV抗原檢測困難，而抗體出現(xiàn)較晚，需反復(fù)檢測。五、輔助檢查3.影像學(xué)檢查主要是B型超聲檢查，必要時可行磁共振成像（MRI）檢查，主要觀察肝脾大小，有無肝硬化存在，有無腹腔積液，有無肝臟脂肪變性等。4.凝血功能及胎盤功能檢查凝血酶原時間，HPL及孕婦血或尿雌三醇檢測等六、護理體檢T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;神志模糊，查體欠合作，被動體位，全身皮膚、鞏膜重度黃染，無肝掌及蜘蛛痣，雙肺無啰音，心率90次/分，律齊，無雜音。右上腹及劍突下壓痛，肝區(qū)叩痛，未觸及肝臟。水腫（十十），未引出撲翼樣震顫。八、護理（一）護理診斷/問題1.知識缺乏∶缺乏有關(guān)病毒性肝炎感染途徑、傳播方式、母兒危害及預(yù)防保健等知識。2.有復(fù)雜性悲傷的危險與肝炎病毒感染造成的母兒損害有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥∶肝性腦病、產(chǎn)后出血。八、護理

（1）加強衛(wèi)生宜教，普及防病知識重視高危人群，嬰幼兒疫苗接種，開展以切斷傳播途徑為重點的綜合性預(yù)防措施。重視圍婚期保健，提倡生殖健康，夫婦一方患有肝炎者應(yīng)使用避孕套以免交叉感染。已患肝炎的育齡婦女應(yīng)做好避孕。患急性肝炎者應(yīng)于痊愈后半年，最好2年后在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠。八、護理

（2）妊娠期1.妊娠合并輕型肝炎者護理內(nèi)容與非孕期肝炎病人相同，更需注意以下內(nèi)容∶（1）保證休息，避免體力勞動;加強營養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含碳水化合物、低脂肪食物的攝入，保持大便通暢。詳細講解疾病的相關(guān)知識，取得家屬的理解和配合。減緩孕婦的自卑心理，提高自我照顧能力，評估孕婦在妊娠期母親角色獲得情況，并及時給予幫助。八、護理

（2）定期產(chǎn)前檢查，防止交叉感染∶醫(yī)療機構(gòu)需開設(shè)隔離診室，所有用物使用200mg/L含氯制劑浸泡，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法中的有關(guān)規(guī)定。定期進行肝功能、肝炎病毒血清病原學(xué)標(biāo)志物的檢查。積極治療各種妊娠并發(fā)癥，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防各種感染以免加重肝損害。

八、護理（3）為進一步減少HBV母嬰傳播∶妊娠中后期HBVDNA載量>2×1061U/ml，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可于妊娠第28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定，建議于產(chǎn)后1~3個月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)。八、護理

2.妊娠合并重癥肝炎者（1）保護肝臟，積極防治肝性腦病∶遵醫(yī)囑給予各種保肝藥物。嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每日應(yīng)<0.5g/kg，增加碳水化合物，保持大便通暢。遵醫(yī)囑口服新霉素或甲硝唑抑制大腸埃希菌，以減少游離氨及其他毒素的產(chǎn)生及吸收，并嚴(yán)禁肥皂水灌腸。嚴(yán)密觀察病人有無性格改變，行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病前驅(qū)癥狀。八、護理2）預(yù)防DIC及肝腎綜合征∶嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確嚴(yán)格限制入液量，記錄出入量。應(yīng)用肝素治療時，應(yīng)注意觀察有無出血傾向。為防產(chǎn)后出血，產(chǎn)前4小時及產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜使用肝治療。八、護理（三）分娩期1.密切觀察產(chǎn)程進展，促進產(chǎn)婦身心舒適為產(chǎn)婦及家人提供安全、溫馨、舒適的待產(chǎn)分娩環(huán)境，注意語言保護，避免各種不良刺激，提供無痛分娩措施。密切觀察產(chǎn)程進展，防止并發(fā)癥發(fā)生。2.監(jiān)測凝血功能為預(yù)防DIC，于分娩前1周肌注維生素K，20～40mg/d，配備新鮮血液。密切觀察產(chǎn)婦有無口鼻、皮膚黏膜出血傾向，監(jiān)測出血、凝血時間及凝血酶原等。八、護理3.正確處理產(chǎn)程，防止母嬰傳播及產(chǎn)后出血第二產(chǎn)程給予陰道助產(chǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序，避免軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等引起的母嬰傳播。胎兒娩出后，抽臍血做血清病原學(xué)檢查及肝功能檢查。正確應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血。4.預(yù)防感染并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度產(chǎn)時嚴(yán)格消毒并應(yīng)用廣譜抗生素。凡病毒性肝炎產(chǎn)婦使用過的醫(yī)療用品均需用2000mg/L的含氯消毒液浸泡后按相關(guān)規(guī)定處理。八、護理

（四）產(chǎn)褥期1.預(yù)防產(chǎn)后出血觀察子宮收縮及陰道流血，加強基礎(chǔ)護理，并繼續(xù)遵醫(yī)囑給予對肝臟損害較小的抗生素預(yù)防感染。同時開始評價母親角色的獲得，協(xié)助建立良好的親子關(guān)系，提高母親的自尊心。2.指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)新生兒在出生12小時內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatisBimmunoglobulin，HBIG）和乙型肝炎疫苗后，可接受HBeAg陽性母親的哺乳。對不宜哺乳者，應(yīng)教會產(chǎn)婦和家人人工喂養(yǎng)的知識和技能。八、護理3.新生兒免疫我國《慢性乙型病毒性肝炎防治指南2015年版》指出，HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時內(nèi)盡早（最好在出生后12小時）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100U，同時在不同部位接種10wg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。八、護理

（三）護理重點1.消除產(chǎn)婦因隔離引起的孤獨和自卑的心理，主動關(guān)心產(chǎn)婦，滿足其生活所需，通過提供安全、舒適的環(huán)境和熱情周到的服務(wù)盡量解除產(chǎn)婦因?qū)m縮引起的緊張、恐懼和不適感。2.在嚴(yán)密觀察病情進展的同時注意產(chǎn)婦的出血傾向。測量出、凝血時間以及凝血酶原，按醫(yī)囑在分娩前肌注或口服維生素K制劑，配新鮮血。八、護理

3.選擇靜脈要有計劃性，原則是先遠心端后近心端，先細小后粗大血管，以備搶救急需。輸注高濃度和刺激性大的藥液時，可選用大血管、小劑量間隔緩慢輸入的辦法;或邊輸液邊熱敷的辦法.以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。八、護理（四）護理評價1.產(chǎn)婦及家屬獲得有關(guān)病毒性肝炎的相關(guān)知識，積極地面對現(xiàn)實。2.產(chǎn)婦表現(xiàn)出較好的母性行為，母親角色適應(yīng)良好。3.妊娠及分娩經(jīng)過順利，母嬰健康。九、健康教育遵醫(yī)囑繼續(xù)為產(chǎn)婦提供保肝治療指導(dǎo)，加強休息和營養(yǎng)，指導(dǎo)避孕措施，促進產(chǎn)后康復(fù)，必要時及時就診?；加胁《拘愿窝椎呐栽跊Q定懷孕前應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生是否適宜懷孕。在懷孕前應(yīng)該常規(guī)檢測HBV標(biāo)志物，若無抗體者應(yīng)進行常規(guī)乙肝疫苗接種，以防妊娠期感染HBV。感染HBV'的育齡女性在妊娠前應(yīng)行肝功能、血清HBVDNA檢測以及肝臟B超檢查。九、健康教育

最佳的受孕時機是肝功能正常，血清HBVDNA低水平，肝臟B超無特殊改變。對于已經(jīng)懷孕的女性;應(yīng)加強保健和指導(dǎo)，向孕婦講解肝炎與母嬰之間的可能影響、傳播方式和預(yù)防傳染他人的方法。告訴事婦應(yīng)加強營養(yǎng)，攝取高蛋白質(zhì)、高碳水化合物和高纖維素