社區(qū)獲得性肺炎(1)護理病歷臨床病案

護理查房案例解析—社區(qū)獲得性肺炎疾病相關知識1病史匯報2護理診斷及措施3健康指導4行業(yè)PPT模板/hangye/疾病相關知識1一、社區(qū)獲得性肺炎相關知識護理查房概念是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒和非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌）、金黃色萄球菌、卡他莫拉菌等。臨床特點：癥狀：為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力。體征：早期肺部無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。典型時有肺實變?nèi)邕翟\濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。一、社區(qū)獲得性肺炎相關知識護理查房胸腔積液呼吸衰竭膿毒性休克

社區(qū)獲得性肺炎病情加重，出現(xiàn)胸部疼痛加劇，無法平臥，肺部叩診呈實音，縱膈移位，表示患者并發(fā)胸腔積液。并發(fā)癥少數(shù)老年社區(qū)獲得性肺炎患者可出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺及精神神經(jīng)癥狀如精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等。因肺部感染嚴重，導致全身各系統(tǒng)嚴重感染，可出現(xiàn)膿毒癥休克。表現(xiàn)為意識不清、面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、指端濕冷。一、社區(qū)獲得性肺炎相關知識護理查房

治療積極控制感染青壯年、無基礎病首選青霉素G,老年或有基礎疾病患者選擇第二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。對癥治療及處理并發(fā)癥：有發(fā)熱者給予物理降溫，高熱者可口服退熱劑，補充水分，進食富含維生素類、易消化食物，并發(fā)感染性休克時，除早期使用足量、有效的抗菌藥物之外，尚需采取補充血容量、糾正酸中毒、應用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等多項抗休克措施。病史匯報2二、病史簡介護理查房基本資料:郭某，女，29歲，反復發(fā)熱、咳嗽、咳痰10天病史匯報：既往史：患者平素身體健康，有磺胺過敏史患者自訴10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰液呈黃粘痰，量多，不易咳出，尤以夜間明顯，伴發(fā)熱，體溫最高39.3℃，伴鼻塞、流涕，頭暈、頭痛、胸悶、氣短，偶有惡心，無嘔吐，反酸、無胸痛、咳血等不適，遂至社區(qū)診所就診，予輸液治療6天（具體不詳），服用阿奇霉素、阿莫西林抗感染，布洛芬退熱治療后上述癥狀緩解不明顯，遂來我院門診就診，在2024-04-03以肺炎收住呼吸與危重癥醫(yī)學科二病區(qū)。病程中，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠一般，大便正常，小便正常，體重近日減輕10kg診斷社區(qū)獲得性肺炎，非重癥二、病史簡介護理查房輔助檢查神志清楚，口唇稍發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕音，心率：100次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。胸部CT平掃：雙肺多發(fā)斑片狀滲出實變影，右肺中葉局限性肺不張，考慮炎性病變，建議治療后復查。專科檢查護理問題及措施3三、護理問題及措施護理查房清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠導致痰液不易咳出有關。1、保持病房安靜、整潔。給予足夠熱量的飲食。注意飲食習慣，避免油膩、辛辣刺激食物，影響呼吸道防御能力。2、促進有效排痰：指導病人掌握有效咳嗽的正確方法。3、患者臥床休息抬高床頭有利于呼吸。遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，鼓勵患者有意識地使用呼吸技術(shù)（包括縮攏嘴唇呼吸和用膈肌呼吸）以增加肺活量。4、遵醫(yī)囑使用消炎化痰藥物，以減少和稀釋痰液。并密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的色、量、質(zhì)。加強巡視，出現(xiàn)呼吸異常立即報告醫(yī)生，并準醫(yī)囑處理有效咳痰，住院期間無呼吸困難發(fā)生預期目標三、護理問題及措施護理查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、指導病人進食低鹽低脂、易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；也可適當加食蘑菇，黑木耳，銀耳，百合等增強免疫的食物。2、進食前后漱口，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲。3、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境護理目標：患者住院期間營養(yǎng)足夠，不繼續(xù)消瘦三、護理問題及措施護理查房知識缺乏1

遵1、向病人及其家屬講解肺炎的病因和誘因，注意保暖。不去人多的場合，注意自我保護。臥床休息，適當活動，限制活動量。2、適當飲水，配合呼吸運動，促進痰液排出，減少并發(fā)癥。教會患者有效咳嗽及腹式呼吸的方法。3、指導患者遵醫(yī)囑按時服藥，配合吸氧，了解各項治療用藥的作用、不良反應。嚴格控制輸液速度，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。4、預防跌倒墜床，上床，下床活動應有人陪護。護理目標：患者了解肺炎疾病預防和保健相關知識缺乏疾病預防和保健知識。三、護理問題及措施護理查房潛在并發(fā)癥：新發(fā)感染1、住院期間，盡量減少探視，告知病人天氣變化時要及時添加衣服，避免受涼和過度勞累引起的免疫力下降。2、指導病人加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。3、遵醫(yī)囑使用升白細胞、抗炎等藥物。4、密切監(jiān)測患者生命體征、發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。護理目標：患者住院期間無新發(fā)感染與肺部炎癥及白細胞減低有關健康指導4健康指導護理查房1.避免誘因

指導病人及家屬了解肺炎的病因和誘因，避免受涼、淋雨、酗酒和過度疲勞，尤其是年老體弱和免疫功能低下者，如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、血液病、營養(yǎng)不良、艾滋病等。天氣變化時隨時增減衣服，預防上呼吸道感染，可注射流感或肺炎免疫疫苗，使之產(chǎn)生免疫力。2．休息與活動

注意休息，勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律性，平時注意鍛煉身體，增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入，提高機體抵抗疾病的能力。健康指導護理查房3．加強易感人群護理

對意識障礙、慢性病、長期臥床者，應注意經(jīng)常改變體位、翻身、叩背，鼓勵并協(xié)助病人排出氣道分泌物，有感染征象時及時就診。4．出院后

護理出院后需