2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（三篇）

第1頁(yè)共1頁(yè)2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、參保人員門診就診操作規(guī)程的嚴(yán)謹(jǐn)表述如下：1.當(dāng)參保人員前來(lái)本院就診時(shí)，接診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行身份核實(shí)程序，確?；颊呱矸莸恼鎸?shí)性。若發(fā)現(xiàn)患者使用過(guò)期或已掛失的證件，門診窗口應(yīng)立即扣留該證件，并及時(shí)轉(zhuǎn)交至本院醫(yī)保辦，以便進(jìn)一步處理。2.若參保人員的醫(yī)保卡因消磁、丟失等原因無(wú)法正常使用，建議患者前往當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)勞動(dòng)保障服務(wù)部門，按照正規(guī)流程辦理補(bǔ)卡手續(xù)。3.嚴(yán)格遵循醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，參保人員原則上應(yīng)親自前往醫(yī)院就診。但考慮到部分患者可能因疾病導(dǎo)致行動(dòng)不便，此類情況允許由患者的家屬前往當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)開(kāi)具相關(guān)證明，憑此證明方可代為辦理購(gòu)藥等事宜。二、應(yīng)診醫(yī)師對(duì)醫(yī)保人員就醫(yī)情況的處理，應(yīng)依據(jù)以下原則進(jìn)行：1.門診治療的病人，應(yīng)一律使用醫(yī)保卡和專用的處方箋進(jìn)行診療。醫(yī)師需嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)具藥物，進(jìn)行治療和費(fèi)用結(jié)算，確保診療行為的合規(guī)性。2.對(duì)于選擇在本院定點(diǎn)就診的特殊疾病患者，若因就診不便需變更就診醫(yī)院，患者應(yīng)前往所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)分中心，按照正規(guī)流程辦理重新定點(diǎn)醫(yī)院就診的變更手續(xù)。3.應(yīng)診醫(yī)師在診療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，合理開(kāi)具藥物、進(jìn)行治療和檢查。同時(shí)，醫(yī)師需向患者充分解釋診療方案和費(fèi)用情況，確保患者正確理解并積極配合，避免產(chǎn)生誤解或糾紛。2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（二）人員自理費(fèi)用需自行承擔(dān)____%（特定藥品需自理____%-____%），剩余部分則依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。關(guān)于中藥飲片的使用費(fèi)用，除卻省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金明確不予支付的藥品（涵蓋單味及復(fù)方），其余均遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病患的具體病情，門診急性病的中西藥處方量不超過(guò)____天；慢性病則不超過(guò)____天；針對(duì)特定病種如高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥等，以及納入規(guī)定病種的疾病，其處方量不超過(guò)一個(gè)月。對(duì)于住院患者出院時(shí)所帶藥物，蕭山醫(yī)保及____醫(yī)保同樣限制在一個(gè)月量?jī)?nèi)，而省醫(yī)保則規(guī)定不超過(guò)____天量。二、針對(duì)需控制使用的藥品，其管理嚴(yán)格遵循《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的相關(guān)規(guī)定。特定藥品如a—干擾素（含基因工程干擾素及其亞型）、草分枝桿菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，需經(jīng)過(guò)審批流程方可使用。此流程包括診治醫(yī)師協(xié)助患者填寫相應(yīng)的審批表，并簽署意見(jiàn)，再經(jīng)醫(yī)保辦審批蓋章后，方可納入醫(yī)保支付范疇。三、若因病情需要，必須使用醫(yī)保規(guī)定范圍外的藥品時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需明確告知患者或其家屬，并在獲得其同意并簽字確認(rèn)后，按自費(fèi)處理。任何未經(jīng)同意的超范圍費(fèi)用，將由開(kāi)具處方的醫(yī)師負(fù)責(zé)承擔(dān)。八、關(guān)于診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的管理，參保人員就醫(yī)過(guò)程中的檢查、治療、住院床位費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，均須嚴(yán)格遵循____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》執(zhí)行。若需使用超出醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目，必須事先征得參保人員或其家屬的同意（需簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書(shū)），否則由此產(chǎn)生的超出部分將由開(kāi)單醫(yī)師負(fù)責(zé)。九、在醫(yī)保信息維護(hù)管理方面，我們確保及時(shí)下載并更新醫(yī)保新政策，以符合統(tǒng)一要求，為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務(wù)。同時(shí)，我們妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，防止數(shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞等人為因素導(dǎo)致的問(wèn)題。醫(yī)保系統(tǒng)一旦出現(xiàn)故障，我們將立即向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并盡快排除故障以確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。我們還定期檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，確保數(shù)據(jù)能夠及時(shí)上傳下載，避免影響參保人員的個(gè)人賬戶。同時(shí)，我們嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。在每月對(duì)賬過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不符，我們將根據(jù)相關(guān)規(guī)定如實(shí)修改數(shù)據(jù)，并保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，避免隨意修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。十、在處罰規(guī)定方面，我們采取了一系列措施以確保醫(yī)保政策的嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦將定期和不定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督查工作，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為將依據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。例如醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份或默許縱容患者冒名就診等行為將受到經(jīng)濟(jì)處罰；醫(yī)保病歷記載不清或不完整將要求整改并扣罰責(zé)任人；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人掛床住院將扣罰經(jīng)管醫(yī)生等。此外我們還建立了嚴(yán)格的違規(guī)費(fèi)用責(zé)任考核機(jī)制對(duì)于各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用將按實(shí)際扣款額度進(jìn)行責(zé)任考核并公布扣款明細(xì)。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為如給予非本人使用社?？ā⒆黾俨v等除對(duì)直接責(zé)任人或科室處罰外還將視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分和科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分。2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（三）為強(qiáng)化我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，防止欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，保障醫(yī)院合法權(quán)益，以及維護(hù)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》及《____生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，特制定本規(guī)定?；驹瓌t：堅(jiān)決執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，增強(qiáng)參保人員的持卡就醫(yī)責(zé)任意識(shí)，建立健全參保人員誠(chéng)信檔案制度。相關(guān)要求：全體醫(yī)務(wù)人員需恪盡職守，仔細(xì)核對(duì)醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ騙___，如發(fā)現(xiàn)身份不符或冒名頂替等行為，應(yīng)立即向醫(yī)保部門報(bào)告，并拒絕將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)?；鹬Ц丁Ｌ幚泶胧簩?duì)于涉及違規(guī)行為的責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人，將根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取以下措施：1.對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話。2.全額退還醫(yī)保支付的費(fèi)用，并扣除____個(gè)月的績(jī)效工資。3.在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，要求在科室內(nèi)部做出書(shū)面的深刻檢討。一、門診管理1.診斷疾病與開(kāi)具藥品不符，超出“特、慢病”用藥限制。2.偽造或涂改門診病歷，檢查項(xiàng)目記錄與實(shí)際不符。二、住院管理1.主管醫(yī)生及護(hù)士明知住院者冒名頂替，未采取阻止措施，甚至為冒名者提供便利以套取醫(yī)?；?。2.未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定，隨意辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。3.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的批評(píng)或指出的問(wèn)題，未積極自查自糾，而是找借口不整改或整改效果不明顯。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員篡改住院病歷資料，并向醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假證明。5.主管醫(yī)生利用職務(wù)之便為非參保人員開(kāi)藥，將費(fèi)用加入?yún)⒈Ｈ藛T的住院費(fèi)用中，或?qū)⒒踞t(yī)療藥品替換為自費(fèi)藥品。6.主管醫(yī)生未遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院用藥限量規(guī)定，開(kāi)具“人情方”或“大處方”。7.為參保人員辦理分拆住院手續(xù)，或掛床住院（入院標(biāo)準(zhǔn)不明確或住院期間進(jìn)行體檢式檢查但未進(jìn)