中國雙相障礙防治指南

1雙相障礙的概念雙相障礙(bipolardisorder，BP)也稱雙相情感障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發(fā)作時則出現(xiàn)情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀。病情嚴重者在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)相當時間(躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上)，并對患者的曰常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。本指南的診斷分類以中國CCMD-3為主。但在CCMD-3中將躁狂癥(反復發(fā)作的輕躁狂或躁狂癥)作為心境障礙中一獨立單元，與雙相障礙并列。但在心境障礙的長期自然病程中，始終僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者實為少見(約1％)，且這些患者的家族史、病前人格、生物學特征、治療原則及預后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙相似。因此，ICD-l0及DSM-Ⅳ分類系統(tǒng)已將之列入雙相障礙。此外，CCMD-3與ICD-10將環(huán)性心境障礙與雙相障礙分列，置于持續(xù)性心境障礙中，但除癥狀較輕及病期較長外，它與雙相障礙無本質(zhì)區(qū)別，在DSM-Ⅳ中已將其列入雙相障礙中。由于中國精神障礙防治指南系列未設躁狂癥及環(huán)性心境障礙分冊，為讀者使用方便，本指南將此二疾病單元也列入雙相障礙中一并討論。但不包括分裂情感性精神病病程中的雙相表現(xiàn)。與抑郁障礙相比，雙相障礙的臨床表現(xiàn)更復雜，治療更困難，預后更差，自殺風險更大。因而，長期以來，本病一直受到精神衛(wèi)生工作者的高度重視。2雙相障礙的流行病學及防治現(xiàn)狀2.1雙相障礙的流行概況1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂與抑郁同屬一個精神疾病單元，認為躁狂與抑郁交替發(fā)作是其主要特征，并命名為躁狂抑郁性精神病(躁郁癥)。這是最早的雙相概念。1957年，Leorlhard根據(jù)長期隨訪研究資料，將躁狂抑郁癥分為單相及雙相兩個亞組，認為它們可能具有異源性。后來，這一觀點得到學術(shù)界的廣泛認同，并被反復引用。但20世紀80年代以前，北美精神病學界受Bleuler學術(shù)觀點的影響，將許多具有精神病性癥狀的雙相障礙患者大多誤診為精神分裂癥。至1980年，美國精神病學會出版的DSM-Ⅲ將雙相障礙病程中伴有短期精神病性癥狀的躁狂或抑郁發(fā)作與精神分裂癥進行了疾病實質(zhì)性的區(qū)分，對雙相障礙的正確認別有利于發(fā)現(xiàn)其客觀的患病率。診斷概念的變遷、沿用標準的寬嚴等都曾影響雙相障礙的流行病學研究結(jié)果。此外，隨著抑郁障礙患病率的不斷增高以及抗抑郁劑的問世及應用，雙相障礙的流行情況也在不斷變化。因為抗抑郁劑可促發(fā)轉(zhuǎn)躁，不少抑郁障礙患者最后轉(zhuǎn)為雙相障礙。Altshuler等(1995)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35％抑郁癥患者接受抗抑郁劑治療過程中轉(zhuǎn)發(fā)躁狂或輕躁狂而成為雙相障礙，由此增加了雙相障礙的患病率。2.1.1國外雙相障礙流行狀況西方發(fā)達國家20世紀70～80年代的流行病學調(diào)查顯示，雙相障礙終生患病率為3.0％～3.4％，90年代則上升到5.5％～7.8％(Angst，1999)。Goodwin等(1990)報道雙相I型患病率為1％，雙相I型與Ⅱ型合并為3％，若再加上環(huán)性心境障礙則超過4％。雙相障礙發(fā)病年齡高峰在15～19歲，首次多為抑郁發(fā)作，往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。男女性別間患病率相近。25％～50％的雙相障礙患者有過自殺行為，11％～19％自殺身亡。年輕患者首次診斷后的第一年內(nèi)尤其容易發(fā)生自殺。有資料顯示，本病患者心血管疾病患病率較一般人群增加20％，約40％的患者同時合并有物質(zhì)依賴。可見，雙相障礙是一種嚴重危害人們心身健康的精神障礙。2.1.2中國雙相障礙流行情況目前，我國對雙相障礙的流行病學問題還缺乏系統(tǒng)的調(diào)查。從現(xiàn)有資料看來，我國不同地區(qū)雙相障礙流行病學調(diào)查得到的患病率相差懸殊。如中國內(nèi)地12地區(qū)(1982)協(xié)作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患病率僅為0.042％(包括僅有躁狂發(fā)作者)，而臺灣省(1982—1987)在0.7％～1.6％之間，香港特區(qū)(1993)男性為1.5％、女性為1.6％。同為華人地區(qū)，臺灣與香港較接近，但較大陸高出約35倍。這種差別雖可能與經(jīng)濟和社會狀況有關(guān)，但更主要的原因可能是流行病學調(diào)查方法學的差別。2.2國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀20世紀50年代以來，隨著抗精神病藥和抗抑郁劑應用于精神科臨床實踐，特別是60年代以后以鋰鹽為代表的心境穩(wěn)定劑的廣泛應用，雙相障礙的防治水平有了長足的進展。80年代以后，由于對診斷概念和有關(guān)診斷標準的修正，醫(yī)生對雙相障礙診斷水平也有了很大的提高。但盡管如此，目前就全球范圍而言，雙相障礙的識別率和及時治療率依然不能令人滿意。來自歐美國家的統(tǒng)計資料(Lewis，2000)顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，要經(jīng)過平均8年才能得到確診；現(xiàn)癥雙相障礙病人中，有69％的患者曾被誤診為“單相”抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。雙相障礙患者接受治療的情況更加不能令人滿意。來自美國的統(tǒng)計調(diào)查(Lish等，1994)發(fā)現(xiàn)：雙相障礙患者發(fā)病后要經(jīng)過平均10年才能得到首次治療，50％以上的現(xiàn)癥患者在長達5年以上的時期內(nèi)未接受過治療，其中36％甚至長達10年以上未接受治療。上述資料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方發(fā)達國家對雙相障礙的診療狀況還存在不足，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家情況就更為嚴重。20世紀90年代，世界衛(wèi)生組織(WHO)就各國精神衛(wèi)生服務狀況進行多國合作調(diào)查之后，發(fā)起在全球綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)中普及精神衛(wèi)生知識，其中的一個重點就是心境障礙。90年代后期，我國也開始在精神科?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院開展了旨在提高雙相障礙診斷水平和推動規(guī)范化治療的工作，診斷和治療水平有了一定的改善，但與國際水準和現(xiàn)實需要還有相當?shù)木嚯x。2.3雙相障礙所致的疾病負擔和我們的任務目前，國際上推行以傷殘調(diào)整生命年(DAIY)的減少作為疾病負擔的指標，它包括生命年的減少及有能力的生命年的減少。WHO(1993)所發(fā)表的1990年全球疾病負擔研究報告指出，在15～44歲年齡組，DALY減少最多的前10位疾病中，精神疾病占五項，依次為抑郁癥、自殺、雙相障礙、分裂癥及酒／藥物依賴；中國各種疾病DALY減少超過1％的前25位中，抑郁癥為第二位，雙相障礙為第十三位，遠較許多常見的軀體疾病為高。估計至2020年，我國雙相障礙將上升到第十一位。WHO(1999)報告，1998年神經(jīng)精神疾病占全球各種疾病DALY減少中的10％，而雙相障礙占其中的11％。有鑒于此，首先必須通過各種途徑加強心理衛(wèi)生知識的普及教育，提高廣大人民群眾重視心理健康的意識，正確認識和對待心理障礙或精神疾病及其患者，扭轉(zhuǎn)社會歧視及個人羞恥感，促使患者及時就醫(yī)治療的欲望。其次，在醫(yī)學教育和公共衛(wèi)生服務方面，應認真貫徹“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，將其融合于醫(yī)學教育和公共衛(wèi)生服務的全過程。同時，加強醫(yī)學院校精神醫(yī)學教學工作，以及對綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的畢業(yè)后繼續(xù)教育工作，提高臨床醫(yī)生對精神疾病包括雙相障礙的識別和處理能力。此外，應繼續(xù)致力推行在綜合醫(yī)院提供精神科和臨床心理科等相關(guān)領域的醫(yī)療服務，適應包括雙相障礙在內(nèi)的許多精神障礙患者到綜合醫(yī)院求醫(yī)的現(xiàn)實需要。再者，應提高精神衛(wèi)生專科從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務水平，對目前雙相障礙診斷和治療過程中存在的問題進行調(diào)查，并針對這些問題開展學術(shù)講座、交流，學習最新的診療知識，開展理論和實用性的研究，以提高我國在該領域的防治水平。最后，應將雙相障礙的防治工作納入社區(qū)醫(yī)療服務的范疇。特別是雙相障礙需要實行長期治療的策略，這就要求定期隨訪，按時提供維持治療所需要的藥物，監(jiān)測患者對治療的依從性及各種藥物不良反應，針對患者面臨的心理問題提供相應的心理服務，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)并給予及時的治療。因此，應采取在精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)指導下的社區(qū)精神衛(wèi)生服務，完善雙相障礙的防治體系，提高患者康復率及生活質(zhì)量，減輕其所造成的社會經(jīng)濟負擔。3雙相障礙的危險因素及發(fā)病機制雙相障礙發(fā)病的原因尚不十分清楚。目前傾向認為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用，而以遺傳因素的影響更為突出。這些因素可能通過影響中樞神經(jīng)信息傳遞過程等，導致躁狂和抑郁等情感癥狀。3.1雙相障礙的主要危險因素遺傳是雙相障礙最為主要的危險因素。雙相障礙具有明顯的家族聚集性，其遺傳傾向較精神分裂癥、重性抑郁障礙等更為突出，但其遺傳方式不符合常染色體顯性遺傳，屬多基因遺傳。家系研究發(fā)現(xiàn)，雙相I型障礙先證者的一級親屬患雙相I型障礙者，較對照人群高8～18倍。約半數(shù)雙相I型障礙患者，其雙親中至少有一方患心境障礙，且常常是重性抑郁障礙。父母中若一方患有雙相I型障礙，其任一子女患心境障礙的機率約為25％；若父母雙方均患有雙相I型障礙，其子女患心境障礙的機率達50％～75％。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子雙相I型障礙的同病率達33％～90％，而雙卵雙生子約5％～25％。包括使用限制性片段長度多態(tài)性技術(shù)(RFLPs)在內(nèi)的分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙可能與第5、第11號及性染色體上的基因異常有關(guān)，但研究結(jié)果缺乏良好的重復性。已經(jīng)明確，與雙相障礙有關(guān)的第5號染色體上有D1受體基因，而第11號染色體上有D2受體基因和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成的限速酶酪氨酸羥化酶基因。可見，遺傳、中樞神經(jīng)信息傳遞過程與雙相障礙三者之間，可能存在復雜而密切的關(guān)聯(lián)。3.2雙相障礙的其他危險因素3.2.1年齡雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。一般而言，雙相障礙的發(fā)病年齡早于抑郁障礙(平均26.5歲)。調(diào)查資料顯示，雙相I型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相Ⅱ型稍晚，平均約為21.7歲(Burke等，1990)。大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20～30歲之間，發(fā)病的高峰年齡在15～19歲(weissman等，1988)。少數(shù)患者更早或更晚發(fā)病。發(fā)病較晚的雙相障礙患者，病情往往較輕，但發(fā)作可能較為頻繁，且躁狂相持續(xù)時間往往較長(Perris，1966；Broadhead等，1990)。決定發(fā)病年齡高峰的內(nèi)在生物學機制目前并不清楚，可能涉及：個體神經(jīng)發(fā)育過程、內(nèi)分泌與激素水平、遺傳決定的表達過程等。3.2.2性別雙相I型障礙男女患病機會均等，性別比約為1：1(Benazzi，1997)，而快速循環(huán)、雙相Ⅱ型則以女性常見(Leibenluft，1997)。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病，而女性患者首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，或者病程中更易出現(xiàn)抑郁發(fā)作、混合發(fā)作(Robb等，1998)，更易在更年期、產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)作(Blehar等，1998)，這種差異可能與包括內(nèi)分泌(如性腺和甲狀腺)等在內(nèi)的多種因素有關(guān)。3.2.3地域、種族和文化與抑郁障礙不同，不同國家或地區(qū)、不同的種族與文化背景之間，雙相障礙的發(fā)病率、患病率和表現(xiàn)形式等都非常相似。這些資料強烈地提示，雙相障礙可能是獨立于這些外部環(huán)境因素而發(fā)病的(APA，1996；Weissrnan等，1996)。3.2.4季節(jié)部分雙相障礙患者的癥狀發(fā)作可具有一定的季節(jié)性，即初冬(10～11月)為抑郁發(fā)作，而夏季(5～7月)出現(xiàn)躁狂發(fā)作。有資料顯示，女性患者有一個夏季發(fā)作高峰，而男性患者缺乏著明顯的高發(fā)季節(jié)(sIahail等，1998)。3.2.5社會經(jīng)濟狀況與抑郁障礙多見于社會經(jīng)濟地位較低人群不同，雙相障礙發(fā)病似乎與社會經(jīng)濟狀況缺乏有明顯的關(guān)系。但國外有少數(shù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙相障礙較多發(fā)生在高社會階層人群中(Beb-bington等，1995)。3.2.6婚姻及家庭因素與已婚人群相比，雙相障礙在離婚或獨居者中更常見。而雙相障礙患者離婚率比普通人群高3倍以上(C0ryell等，1993)。一般認為，良好的婚姻關(guān)系有可能推遲雙相障礙的發(fā)生，減輕發(fā)作時的癥狀，減少癥狀和疾病的復發(fā)。3.2.7社會心理因素社會心理因素造成的精神緊張，可能促發(fā)本癥。許多雙相障礙患者在遭遇精神創(chuàng)傷如考試失敗、失戀、失業(yè)等之后發(fā)病，或者這些因素導致病情惡化或引起疾病復發(fā)。3.2.8人格目前沒有任何確切的證據(jù)，說明雙相障礙的發(fā)生與某種特殊的人格障礙有關(guān)。但也有人提出，具有情感旺盛性人格特征(具明顯外向性格，精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙(Akiskal，1996)。臨床上，遇有這類人格特征的患者出現(xiàn)抑郁發(fā)作時，應警惕是否屬于雙相障礙，或是否會發(fā)展成雙相障礙，使用抗抑郁劑治療時應特別注意誘發(fā)躁狂發(fā)作的問題，以按雙相障礙處理為宜。3.2.9物質(zhì)及酒精濫用雙相障礙患者常常合并有物質(zhì)及酒精濫用，這是精神科臨床上相當常見的共病現(xiàn)象(co-morbidity)，共病率可高達40％。兩者是否存在某種共同的遺傳學基礎，目前尚不清楚。3.3雙相障礙的神經(jīng)生物學機制雙相障礙的神經(jīng)生物學機制尚不十分清楚，可能涉及包括神經(jīng)化學、神經(jīng)內(nèi)分泌等在內(nèi)的多個環(huán)節(jié)。3.3.1神經(jīng)生物化學因素在中樞，5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂與雙相障礙關(guān)系最為密切。有研究發(fā)現(xiàn)，不論抑郁還是躁狂，患者腦脊液中5一HT的代謝產(chǎn)物5.羥吲哚乙酸(5-HIAA)濃度都是降低的，而NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)在抑郁時降低，躁狂時增高；隨著抑郁癥狀的緩解，MHPG逐漸恢復，而5-HIAA濃度持續(xù)降低。由此推測，5-HT缺乏可能是躁狂癥狀和抑郁癥狀的共同生化基礎，是易患雙相障礙的素質(zhì)標記(traitrnarker)；但僅有5-HT缺乏并不一定導致患病，需兼有NE異常才會表現(xiàn)臨床癥狀，NE異?？赡苁请p相障礙的狀態(tài)標記(statemarker)：NE不足出現(xiàn)抑郁癥狀，亢進則表現(xiàn)躁狂癥狀。但存在與之矛盾的研究結(jié)果。細胞外信使物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、激素等作為第一信使，負責細胞間信息傳遞過程，一般不進入靶細胞內(nèi)部。第二信使就是第一信使刺激靶細胞后由胞漿產(chǎn)生的信息分子，是胞外信息與胞內(nèi)效應之間不可缺少的中介物。目前已知的第二信使有環(huán)磷酸腺苷(cAMP)及細胞膜磷酸肌醇(PI)代謝產(chǎn)物三磷酸肌醇(IP3)等。已經(jīng)明確，鳥苷酸結(jié)合蛋白(G蛋白)能通過調(diào)控cAMP和IP3的生成，影響跨膜信息傳遞過程。G蛋白有Gs、Gi、Gp、Go等多種類型。其中，Gs、Gi參與受體與腺苷酸環(huán)化酶(AC)的偶聯(lián)，而Gp和Go參與受體與磷脂酶C(PLC)的偶聯(lián)。Gs、Gp分別通過介導激活Ac和PLC，刺激cAMP、IP3的生成；而Gi和Go則通過介導抑制Ac和PLC而減少eAMP和IP3的產(chǎn)生。目前，已知β受體通過Gs，而a2受體、5HT1受體和DA受體通過Gi與Ac偶聯(lián)，al受體、5-HT2受體通過Gp與PLC偶聯(lián)。最近有研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患者存在G蛋白活性異常增強，表現(xiàn)為躁狂病人Gp蛋白活性增強，而抑郁病人Gs功能亢進。碳酸鋰對Gp、Gs兩種蛋白均有抑制作用，因而對情感活動具有雙向調(diào)節(jié)作用。3.3.2神經(jīng)內(nèi)分泌因素在心境障礙特別是重性抑郁患者，神經(jīng)內(nèi)分泌異常程度雖然不重，臨床表現(xiàn)也不突出，但卻相當常見，尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺素軸(HPT)。有人推測，甲狀腺素機能減退與臨床上抑郁和躁狂的快速轉(zhuǎn)換有關(guān)，部分雙相障礙病人尤其是女性及難治性患者存在臨床下甲狀腺功能低下，出現(xiàn)TSH升高。4雙相障礙的臨床評估與診斷分類4.1臨床評估雙相障礙臨床評估的目的在于：確認是否存在躁狂或抑郁癥狀，以及癥狀的具體內(nèi)容和嚴重程度；掌握發(fā)作及波動情況、持續(xù)時間、病程特點；了解癥狀對患者社會功能所造成的影響；探詢有無可能的病因及其他可能引起此種情況的社會、心理或軀體因素，從而為診斷和制定臺適的治療方案提供依據(jù)。4.1.1病史收集鑒于精神疾病的特殊性，病史采集應囊括所有可能的信息來源，包括患者本人和知情者，觀察的和敘述的，橫斷的(現(xiàn)癥)和縱向的(病程)。但是，應注意：由于癥狀的影響，雙相障礙患者自己所提供的信息往往與真實情況有一定的差距，躁狂患者過于樂觀，而抑郁患者往往夸大面臨的困難。因此，要根據(jù)所獲得的信息做出正確判斷。不一致時，需要補充信息進行核實。這些基本原則，適用于包括雙相障礙在內(nèi)的各種精神疾病。對于雙相障礙的診斷和治療，全面的病史收集尤為重要，特別是與躁狂和抑郁發(fā)作病程和I臨床特點有關(guān)的資料。4.1.1.1發(fā)病年齡雙相障礙的起病年齡比較早，一般以45歲以下居多，若首次發(fā)作為躁狂相，年齡常更早，在20歲左右。因此，即便是首次就醫(yī)，仔細追問既往發(fā)作史，哪怕是不典型的輕度、短暫的發(fā)作，?？傻玫娇隙ɑ卮鸩⒆匪莸角嗄昶?。4.1.1.2病前心理社會因素主要詢問近期有無不良生活事件的發(fā)生，如工作變動、婚戀變故等，以及對患者的影響，并注意弄清這些社會心理因素與精神癥狀在發(fā)生時間和表現(xiàn)形式上的聯(lián)系。4.1.1.3臨床現(xiàn)象學特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應的附加癥狀?它們是每天且每天大部分時間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時間有多久?是否有精神病性癥狀?如有，要了解它們在病程中與情感癥狀的消長關(guān)系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動行為?其精神活動與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)?4.1.1.4病程特征既往發(fā)作情況，尤其是躁狂或輕躁狂，以及混合性發(fā)作史和病程特點對雙相障礙的診斷和處理尤為重要。應詢問既往是否有過類似的發(fā)作，或與現(xiàn)在完全相反的狀態(tài)，哪怕是非常輕度的、不典型的發(fā)作。應特別注意而又耐心地詢問容易被忽略的躁狂或輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛?”常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時，患者或家屬認為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認為后來出現(xiàn)的輕躁狂是病態(tài)。應詳細追問發(fā)作次數(shù)及臨床特點，包括每次發(fā)作是躁狂還是抑郁，或是兩相癥狀同時存在。癥狀的嚴重程度；持續(xù)時間；間歇期的長短，有無殘留癥狀，間歇期社會功能狀態(tài)是否能恢復到病前水平；有無需要注意的特別情況，如沖動、自傷自殺企圖及行為等；有無季節(jié)性發(fā)病規(guī)律；是否發(fā)生于產(chǎn)后，是否與月經(jīng)周期有關(guān)。4.1.1.5治療情況應詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時間、主要的不良反應及療效。有無維持治療，維持期的劑量和效果，治療對病程的影響，有無誘發(fā)躁狂或抑郁以及促發(fā)兩者快速交替。4.1.1.6過去史和共病要警惕心境癥狀由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別是40歲以后初發(fā)躁狂者。如甲狀腺功能亢進，使用類固醇激素，均可引起躁狂樣發(fā)作。重點詢問目前及以往酒精和藥物依賴、進食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問題。對女性患者，應注意詢問有無產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。雙相障礙抑郁發(fā)作時常伴有焦慮癥狀，這種情況會增加自殺的風險。4.1.1.7個人史需注意詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或濫用藥物問題，出生時有無先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無親子分離、是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。個性特征要注意是否明顯外向性、易激惹、沖動。是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì)。學校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處。個人婚姻狀況、有無分居、離婚或喪偶等。女性應了解月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。4.1.1.8家族史要注意了解兩系三代有無精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無雙相障礙的家族史，有無情感旺盛型素質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒／藥長期依賴史。若為陽性，應繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險性增加。家庭患病成員的藥物治療史可能有助于臨床上的藥物選擇。一般而言，對一位患病成員有效的藥物，極有可能對另一位患病成員也會同樣有效。4.1.2體格檢查和實驗室檢查由于雙相障礙無特異性生物學指標，故體格檢查及實驗室檢查按一般常規(guī)進行，結(jié)合病史資料，為排除雙相障礙可能由軀體疾病或物質(zhì)依賴所致，以及為了解藥物治療的禁忌證及不良反應的空白對照，應進行有關(guān)的實驗室檢查。由于部分雙相障礙患者(尤以女性)可能有臨床或臨床下甲狀腺功能低下，因此應做甲狀腺實驗室功能測定。對過度興奮及進食不好者應注意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。在治療過程中進行藥物血濃度測定，以保證療效、監(jiān)測毒副反應及治療依從性。4.1.3精神檢查雙相障礙有兩種基本發(fā)作形式：抑郁和躁狂。因此，要注意圍繞這兩方面的癥狀進行精神檢查。同時，也不要忽略其他伴隨癥狀，如焦慮癥狀、精神病性癥狀等。有關(guān)抑郁狀態(tài)的精神檢查內(nèi)容可參見《中國抑郁障礙防治指南》，這里重點介紹躁狂狀態(tài)的精神檢查。對躁狂發(fā)作尤其是病情嚴重者，精神檢查的困難之處是他們往往受精神癥狀的影響，接觸交談常因注意力不能集中，言語活動過多或激惹發(fā)怒而難以順利進行。因此，就更需要檢查者的耐心和技巧，檢查宜安排在單獨的安靜環(huán)境中進行；對易激惹患者，注意不要發(fā)生正面沖突或辯論，檢查的宗旨在于了解患者的精神病理狀況而非明辨是非。精神檢查包括通過言語交談以了解患者的思維、情感、意志、智力、語言、感知和意識等精神活動，以及通過觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語等外在表現(xiàn)來了解內(nèi)在精神活動，兩者不可或缺。4.1.3.1一般描述對意識狀態(tài)的描述是基本的。雙相障礙患者的意識一般是清晰的，但病情十分嚴重者可有輕度的意識障礙。應注意儀態(tài)的整潔程度和合適性，有無過度打扮或不加修飾；夸張的體態(tài)語言；動作的量、幅度、敏捷性；語量、語速、語調(diào)和音量；對檢查者的態(tài)度是友好還是輕蔑、敵意、高傲、嘲弄；對檢查的合作程度。4.1.3.2感知覺注意患者有無與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺，以及有無人格解體和非現(xiàn)實感。4.1.3.3心境和情感情緒抑郁或高漲是雙相障礙的核心癥狀，但也有相當部分患者并不能主訴有抑郁或高漲的情感體驗。檢查躁狂或抑郁癥狀時，應注意外顯的表情、興趣和內(nèi)心的體驗。檢查者還應該注意，有的抑郁心境表現(xiàn)為興趣缺乏，有的躁狂沒有情感高漲卻表現(xiàn)為易激惹。檢查時應特別注意詢問其高漲或低落的情緒是否為持續(xù)性，即一天中是否大部分時間都存在，這種情況是否每天都是如此。因為在臨床上，檢查者常只重視癥狀的有或無，錯將因外界因素引起的短時相應情緒反應視為病態(tài)，而忽略病理性心境障礙常是缺乏外界因素的，并在一定時間內(nèi)是持續(xù)存在的，因此容易造成誤診。此外，還需注意與情感淡漠和精神運動遲滯造成的表達困難相區(qū)別。情緒抑郁是消極的、負面的情緒表達增加，情感淡漠時情感表達的減少或缺乏。此外，注意情感反應的適切性。4.1.3.4思維注意患者交談主動還是被動?語流、語速、語調(diào)如何?談話主題是否隨境轉(zhuǎn)移?內(nèi)容是否夸大或自卑自責?是否伴有較多的手勢或軀體語言?言語內(nèi)容是否流暢、連貫或有邏輯性?談話是否有對象?興奮話多是否在人多時更加突出?一般而言，雙相障礙患者的思維形式障礙，躁狂發(fā)作時表現(xiàn)為思維奔逸、思維隨境轉(zhuǎn)移、音聯(lián)、意聯(lián)，而情緒低落時則出現(xiàn)思維緩慢、遲鈍等。處于極度興奮狀態(tài)的躁狂患者思維聯(lián)想速度極快，而言語表達往往跟不上聯(lián)想，因此聽上去話題之間內(nèi)在聯(lián)系不緊密，容易誤為思維松弛，此時可以根據(jù)患者的情緒背景、行為與外界環(huán)境的關(guān)聯(lián)性進行判斷。雙相障礙患者最多見的思維內(nèi)容障礙是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪惡妄想。此外，也可有各種偏執(zhí)觀念、顯患觀念、強迫觀念、自殺觀念等，應注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性?？赏ㄟ^詢問諸如“有無特別的能力，大量的財富”等獲悉躁狂患者有無夸大妄想。有時患者會表現(xiàn)出一種高傲或不可一世的態(tài)度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我評價過高。4.1.3.5認知功能大部分患者能正確定向，但由于注意力渙散，可能在檢查中不能正確回答有關(guān)周圍客觀事物的問題。醫(yī)生應該判斷患者能否講出大致的曰期和時間?？梢罁?jù)患者的言談舉止，來判斷其能否對當前環(huán)境做出正確定向。記憶檢查結(jié)果受注意力集中程度的影響，躁狂發(fā)作時患者的被動注意增強和老年期抑郁發(fā)作時的假性癡呆，均影響認知功能的檢查結(jié)果。4.1.3.6意志躁狂患者自我控制能力降低，其意志行為常是沖動性或非理性的，如隨便購物、交友、性亂交或盲目投資等。4.1.3.7自知力嚴重躁狂發(fā)作者一般無自知力；嚴重躁狂患者常因判斷力損害而做出非理智行為，甚至可觸犯法律。輕中度躁狂患者自知力大多可保持完好。4.1.4有關(guān)量表的應用及其臨床意義除了病史收集和軀體、精神和實驗室檢查外，量化工具的應用是評估的重要輔助手段。量化工具主要有兩大類：診斷用和癥狀評估用。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時較長；癥狀量表用于測量癥狀的嚴重程度，一般條目較少。此外，還有人格測定等心理測評量表，作為診斷輔助工具。4.1.4.1診斷量表根據(jù)不同的診斷體系，有多種配套的診斷工具，如與DSM-Ⅳ配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCID)；與ICD-10配套的神經(jīng)精神病學臨床評定量表(SCAN)；與ICD-10和DSM-Ⅳ均能配套的復合性國際診斷檢查問卷(CIDI)；與CCMD.3配套的RTHD-LVS等。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各項可能的診斷，同時考慮了共病問題，需經(jīng)過專門培訓后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應用，更多用于研究。4.1.4.2癥狀量表可分為自評和他評兩類。癥狀量表可作為疾病的一般資料、評估有無靶癥狀及其程度，如定期隨訪評定可作病情變化的監(jiān)測指標及反映療效的指標。4.1.4.2.1Beth-Rafaelsen躁狂量表和Young躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表(Beth-RafaelsenManiaScale，BRMS)和Young躁狂量表(YoungManiaRatingScale，YMRS)是目前應用最廣的兩個評定躁狂癥狀嚴重程度的他評量表。兩個量表有許多相似之處：評定采用會談與觀察相結(jié)合的方式，由經(jīng)過量表訓練的精神科醫(yī)師進行臨床精神檢查后，綜合家屬或病房工作人員提供的資料進行評定。一次評定約需20分鐘左右。評定的時間范圍一般規(guī)定為最近1周。BRMS有11個條目，分0～4分5級：(O)無該項癥狀或與患者正常時的水平相仿；(1)癥狀輕微；(2)中度；(3)較重；(4)嚴重。每個條目都有工作用評分標準。結(jié)果主要看總分，能反映治療效果的變化。YMRS共有11個條目，4個條目是0～8分9級，剩余的7個條目是O～4分5級評分。國內(nèi)：BRMS的使用歷史較長些，判斷標準為0～5分無明顯躁狂癥狀；6～10分有肯定躁狂癥狀，22分以上有嚴重躁狂癥狀。YMRS目前尚無中國常模，國外常以20分作為有無躁狂的分界值。4.1.4.22漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表(Hamiltonl3epressionScale，HAMD)是目前最經(jīng)典，也是目前臨床上應用最普遍的抑郁癥狀他評量表，具有相當好的一致性，能較好地反映臨床癥狀嚴重程度，且條目數(shù)量適中，有明確的操作用評定標準，簡便易行。HAMD有17項、21項和24項3種版本，應用較廣的是17項和24項版本。評定應由經(jīng)過訓練的專業(yè)人員進行，由評定員采用交談與觀察相結(jié)合的方式，按量表內(nèi)容對患者進行檢查后評分，個別項目尚需向家屬或病房工作人員收集資料。做一次評定約需15～20分鐘，這主要取決于病人的病情嚴重程度及其合作情況，如嚴重阻滯時，所需時間更長。評定的時間范圍一般為評定當時或1周內(nèi)的情況。評定結(jié)果主要看①總分，一般的劃分線為：HAMD17項版本總分≥24分，可能有嚴重抑郁；≥17分，可能是輕或中度抑郁；≤7分，沒有抑郁癥狀；②7個因子分：焦慮/軀體化、體重、認識障礙、曰夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感。4.1.4.2.3漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表(HamiltonAnxietyScale，HAMA)是評定焦慮癥狀最經(jīng)典的也是最常用的他評量表。由于雙相障礙和焦慮常同時存在，故抑郁發(fā)作時也常需要評定焦慮的嚴重程度。HAMA與HAMD的項目內(nèi)容有交叉，因而不能據(jù)此作鑒別。HAMA有14個項目，采用0～4分的5級評分法，無工作用評分標準。主要結(jié)果為總分和軀體性、精神性兩大因子分。按照全國量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于6分，沒有焦慮。一般以HAMAl4項總分14分為分界值。4.1.4.2.4抑郁自評量表抑郁自評量表(Sdf-RatingDepressionscale，SDS)是應用最廣的抑郁癥狀自我測評工具之一，簡便易用，主要用于抑郁癥狀的篩選。SDS有20個條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級。為了防止主觀偏向，其中一半條目設置為反向提問，評定時間范圍為最近l周內(nèi)?？偡值年栃苑纸缰禐?1分。4.2雙相障礙的診斷和鑒別診斷根據(jù)《中國精神疾病分類和診斷標準》(第3版)(CCMD-3)，臨床診斷主要依據(jù)4個方面：癥狀即臨床相，嚴重程度，病程和排除其他疾病。4.2.1躁狂發(fā)作診斷標準以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。癥狀標準：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(若僅為易激惹，至少需4項)：(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；(2)語量增多；(3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；(4)自我評價過高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；(6)魯莽行為(如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等)；(7)睡眠需要減少；(8)性欲亢進。嚴重標準：嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。病程標準：(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。4.2.2輕蹂狂發(fā)作診斷標準除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作標準。4.2.3抑郁發(fā)作診斷標準以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項：(1)興趣喪失、無愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。嚴重標準：社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標準：(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。4.2.4鑒別診斷4.2.4.1軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實驗室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。此外，某些軀體疾病的治療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作。4.2.4.2物質(zhì)或酒精濫用所致精神障礙物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的癥狀。主要依據(jù)病史資料和精神活性物質(zhì)定性進行鑒別。4.2.4.3精神分裂癥在嚴重躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。與精神分裂癥相比，躁狂發(fā)作常急性起病并快速進展，患者的情緒反應與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗相一致，且富有感染力；一般來說，思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實性和可理解性，多有相一致的情緒背景；若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時間較短，經(jīng)過治療后較快消失；間歇期社會功能保持相對完好，多無殘留癥狀。半數(shù)患者有心境障礙家族史。木僵狀態(tài)常出現(xiàn)在嚴重抑郁發(fā)作階段，此時與精神分裂癥緊張型頗難鑒別，但抑郁性木僵往往是逐漸發(fā)生的，之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見有大小便無法自理、肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕頭等癥狀，也不伴有精神緊張性興奮。仔細觀察時還可以發(fā)現(xiàn)患者的眼神往往與檢查者保持一定的交流，或者眶中含淚，或者對情感刺激保持一定的反應，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征形成對照。4.2.4.4注意缺陷與多動障礙(ADHD)青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應與ADHD相鑒別，因為兩者都有活動過多、行為沖動等表現(xiàn)。但后者發(fā)病年齡早，一般開始于兒童期，病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對明確的開始和結(jié)束，無情緒高漲和精神病性癥狀等特征。4.2.4.5經(jīng)前期緊張癥經(jīng)前期緊張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁的前驅(qū)期癥狀類似。鑒別要點是癥狀的時限性，即與月經(jīng)周期有明確的關(guān)系，且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解。4.3臨床亞型及其臨床表現(xiàn)形式4.3.1中國CCMD-3與WHO的ICD-10亞型分類及臨床表現(xiàn)形式由于《中國精神疾病分類與診斷標準》第三版與世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類接軌，在雙相障礙亞型分類及臨床表現(xiàn)形式相同，共一并介紹。[31]雙相障礙(F31)目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。[31.1]雙相障礙，目前為輕躁狂目前發(fā)作符合[30.1]輕躁狂標準，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標準。[312]雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂目前發(fā)作符合[30.2]無精神病性癥狀的躁狂標準，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標準。[31.3]雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂目前發(fā)作符合[303]有精神病性癥狀的躁狂