產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)范及質(zhì)量控制

產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)范及質(zhì)量控制一、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖早孕建卡時咨詢，宣傳產(chǎn)前篩查的意義同意篩查不同意篩查告知目前篩查的先天性疾病 書面告知孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病，檢出率、假陽性率及意義可能導(dǎo)致的不良后果孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕14-20周抽血雙聯(lián)篩查必要時B超核定孕周風(fēng)險率低高風(fēng)險率或高危孕婦定期常規(guī)產(chǎn)前檢查解釋結(jié)果，建議行羊水穿刺并告知其局限性及風(fēng)險同意不同意介入性產(chǎn)前診斷孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病，細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析可能導(dǎo)致的不良結(jié)果的宣教檢查結(jié)果異常結(jié)果正常進行先天性疾病咨詢定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕婦簽字孕婦進行知情選擇定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕婦夫妻雙方同意不同意終止妊娠并簽字終止妊娠并簽字終止妊娠并行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查記錄妊娠結(jié)局二、產(chǎn)前篩查門診工作程序1.目的：保證產(chǎn)前篩查工作規(guī)范有序地開展。2.范圍：產(chǎn)前篩查檢測項目。3.程序：①在孕婦進行孕期檢查時，及時了解孕產(chǎn)婦的個人史、既往史、孕產(chǎn)史和家族史，同時向其宣傳產(chǎn)前篩查預(yù)防遺傳病的重要性，并指導(dǎo)孕婦如何參加產(chǎn)前篩查。②母血清產(chǎn)前篩查在早孕期（7～14＋6周）、中孕期（14～20＋6周）進行，但由于母血清產(chǎn)前篩查的局限性，一般可建議孕婦在孕12～14周、孕20～22周及孕32周左右各進行一次詳細(xì)的B超檢查，以排除各期可發(fā)現(xiàn)的先天畸形。③向孕婦說明其具有知情同意權(quán)，待其同意參加產(chǎn)前篩查后，門診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問并準(zhǔn)確填寫下列數(shù)據(jù)：出生日期（公歷）體重末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期、B超檢查時間測定的CRL或BPD值是否吸煙是否雙胞胎或多胞胎是否胰島素依賴型糖尿病是否有異常妊娠聯(lián)系方法④標(biāo)本采集見相關(guān)程序文件。⑤篩查結(jié)果分析：在對各個指標(biāo)進行計算分析之后，風(fēng)險率以1/n的方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。唐氏綜合征篩查采用1/275為臨界值；18－三體篩查采用1/350為臨界值。篩查結(jié)果分為高風(fēng)險和低風(fēng)險，與臨床檢驗上的陽性和陰性結(jié)果有區(qū)別。⑥篩查結(jié)果的處理：篩查高風(fēng)險的孕婦表示其生唐氏綜合征兒的可能性較高，但不是確診，建議該孕婦進行產(chǎn)前診斷。篩查低風(fēng)險的孕婦表示其生唐氏綜合征兒的可能性較小，但不能完全排除生唐氏綜合征兒的可能性，可以繼續(xù)妊娠。⑦經(jīng)過產(chǎn)前篩查的孕婦都進行隨訪。⑧下列情況的孕婦建議行染色體病產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前篩查高風(fēng)險的孕婦35歲以上的高齡孕婦有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦曾生育過染色體異常兒的孕婦夫婦一方為染色體異常的孕婦⑨B超發(fā)現(xiàn)胎兒下列情況建議孕婦做胎兒染色體檢查：羊水過多，尤其伴有胎兒宮內(nèi)生長受限股骨短頸部透明區(qū)增厚或頸部水囊瘤、胎兒水腫腎盂積水、腎臟畸形腦積水或側(cè)腦室擴大、腦脈絡(luò)叢囊腫、后顱窩增寬唇、腭裂，尤其伴有其他異常者單臍動脈、臍帶囊性包塊、臍膨出先天性心臟病、心內(nèi)強回聲光斑多發(fā)畸形三、產(chǎn)前篩查患者知情同意制度1、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋唐氏綜合征的基本知識，包括疾病發(fā)生率、患兒情況以及孕婦高危因素等。2、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋開展產(chǎn)前篩查的意義。3、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋篩查實驗的效率及其局限性，特別是篩查試驗并非確診手段，有一定的假陰性率，對高危者需要產(chǎn)前診斷。4、實施產(chǎn)前篩查自愿和知情同意的原則，嚴(yán)禁執(zhí)行強制性篩查。5、孕婦若同意篩查必須在知情同意書上簽字。附件：產(chǎn)前篩查知情同意書經(jīng)醫(yī)生宣教，我們已了解產(chǎn)前篩查的目的和意義，即根據(jù)孕周選擇測定母血中AFP、Freeβ-HCG指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進行綜合風(fēng)險評估，得出胎兒罹患21－三體、18－三體和神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險度，并不是確診，是一種無創(chuàng)的檢查。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)陰性的報告，只表明胎兒發(fā)生該種先天異常的機會很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴：Y查結(jié)果如為高危，則需要進一步檢查以明確診斷。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險性和必要性，對其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前篩查并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實表達，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。孕婦簽字：醫(yī)生簽字：日期：日期：四、技術(shù)程序與質(zhì)量控制應(yīng)向35歲以下孕婦推薦產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查必須按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員事先需告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性。孕婦和/或家屬簽署知情同意書。醫(yī)療單位不得以強制手段要求孕婦進行產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查機構(gòu)必須對篩查高危病例的后續(xù)診斷負(fù)責(zé)。定期評估篩查效果。建議將如下篩查指標(biāo)作為高風(fēng)險指標(biāo)，進行胎兒核型分析：（1）孕婦年齡≥35歲；（2）Freeβ-hCG值≤0.25MoM；（3）AFP值≤0.4MoM；（4）唐氏風(fēng)險≥1/275（5）18三體風(fēng)險≥1/350AFP值≥2.5MoM建議超聲檢查排除NTD。7、唐氏篩查高危切割值應(yīng)與臨床醫(yī)生常規(guī)以年齡為唯一唐氏兒風(fēng)險指標(biāo)行產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷人群的切割值相一致；篩查報告經(jīng)副高以上職稱的具有從事產(chǎn)前診斷資格的專業(yè)人員復(fù)核后，才能簽發(fā)。9、熟悉實驗室報告的產(chǎn)前咨詢醫(yī)生，對篩查結(jié)果進行解釋。10、所有篩查孕婦應(yīng)首先確定年齡、孕周等的準(zhǔn)確性，以避免因年齡、孕周錯誤影響篩查結(jié)果。對血清標(biāo)志物MoM值異常者，應(yīng)進行重復(fù)檢測，以排除檢測誤差。（所有篩查高危的孕婦需要首先對血清進行重復(fù)檢測，以減少檢測過程中的誤差。如仍為高危進行超聲檢查核對孕周，以排除由于孕周錯誤所致的高危結(jié)果。）11、超聲核對孕周應(yīng)以雙頂徑作為指標(biāo)。12、實驗室報告在B超校正孕周后假陽性率應(yīng)在5%左右。13、篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上，血清標(biāo)本須保存-70℃，以備復(fù)查。五、篩查后高危人群的處理原則應(yīng)及時將篩查結(jié)果通知孕婦和/或家屬，并由產(chǎn)前咨詢?nèi)藛T向他們解釋結(jié)果，并提出進一步檢查和診斷的建議。對篩查結(jié)果懷疑神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦建議進行超聲檢查。對唐氏兒高風(fēng)險的孕婦建議行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。在患者知情同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。對唐氏兒高風(fēng)險的孕婦胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查率應(yīng)≥80%；如未進行胎兒核型分析，則在出生后盡可能進行臍血染色體核型檢查；高風(fēng)險孕婦隨訪率應(yīng)達到100%。對篩查出的高危病例，在未作出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。對所有篩查對象進行跟蹤觀察，直至分娩（隨訪率≥95%），并將妊娠結(jié)局如實記錄。流產(chǎn)者應(yīng)盡量爭取獲取組織標(biāo)本行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷。六、篩查資料和樣本的采集、保存、運送技術(shù)規(guī)范人員要求：篩查工作必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的人員承擔(dān)。產(chǎn)前篩查需按知情同意、孕婦自愿的原則醫(yī)務(wù)人員告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性，孕婦和/或家屬簽署知情同意書后方可進行篩查操作。篩查孕婦資料登記要求所有參與產(chǎn)前篩查孕婦資料應(yīng)按照產(chǎn)前篩查申請單內(nèi)容逐項登記清楚，隨血樣一道送至產(chǎn)前診斷機構(gòu)。使用唯一編碼編碼要求準(zhǔn)確、清楚，每位孕婦使用唯一編碼，要求復(fù)讀給孕婦聽。編碼操作者固定，做到“三查七對”操作時三查：即查編碼、查離心管、查血清管。血樣登記表與本人七對：即對姓名、對年齡、對編碼、對末次月經(jīng)、對B超孕周、對地址、對通訊電話。血清管編碼的書寫要求編號要求字跡清楚，準(zhǔn)確無誤。血樣的處理要求全血于室溫放置2小時待血液完全凝集后再進行離心，分離血清時要仔細(xì)，避免溶血現(xiàn)象，分離出的血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血清漏出，標(biāo)本如能在7天內(nèi)檢測完畢，則置2~8℃保存；如檢測時間超過7天，則置-20℃冰箱保存。10、篩查時孕周計算盡可能按B超孕齡，如不能取得B超孕齡，則按末次月經(jīng)推算；但如遇孕婦月經(jīng)不規(guī)則或末次月經(jīng)記不清楚，則必須進行B超孕齡測量，孕齡測量需精確到天數(shù)，早孕期統(tǒng)一以頭臀長為準(zhǔn)，中孕期統(tǒng)一以雙頂徑孕周為準(zhǔn)。七、產(chǎn)前篩查實驗室質(zhì)量控制制度保證標(biāo)本符合實驗條件：取靜脈血2-3ml，2000rpm離心10分鐘，取上清液放入冷凍管中，-20℃冷凍保存，等實驗當(dāng)天解凍，切忌反復(fù)凍融。實驗室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有實驗技師上崗證的專業(yè)人員。保證孕婦臨床資料信息的準(zhǔn)確性，特別是孕周的正確估計。實驗過程：嚴(yán)格按照說明書操作，每次都做標(biāo)準(zhǔn)曲線(全自動儀器除外，但也需要每次定標(biāo))，并有高、中、低三個質(zhì)控。實驗室質(zhì)量控制：定期做批內(nèi)及批間誤差。批內(nèi)誤差測定：取高、中、低三份標(biāo)本(或用質(zhì)控)，在同一次實驗中每份重復(fù)加樣5-10次，測定，算出的CV值應(yīng)在3％以內(nèi)。批間誤差測定：取高、中、低三份標(biāo)本(或用質(zhì)控)，分5-10批測定，算出的CV值應(yīng)在5％以內(nèi)。定期對質(zhì)控進行統(tǒng)計，另外還應(yīng)參加衛(wèi)生部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門的質(zhì)量控制監(jiān)測。6．所有篩查高危的孕婦需要首先對血清進行重復(fù)檢測，以減少檢測過程中的誤差。如仍為陽性進行超聲檢查核對孕周，以排除由于孕周錯誤所致的陽性結(jié)果。7．早孕期超聲核對孕周應(yīng)以頭臀長作為標(biāo)準(zhǔn)，中孕期超聲核對應(yīng)以雙頂徑作為標(biāo)準(zhǔn)。8．實驗室報告在B超校正孕周后假陽性率應(yīng)低于5％。9．每次實驗結(jié)果應(yīng)有2位技術(shù)人員核對，遇到可疑數(shù)據(jù)，在排除實驗操作誤差后，應(yīng)請示實驗室主管后再發(fā)報告。10．產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉實驗室報告，能對篩查結(jié)果進行解釋。實驗結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床，特別注意病理狀態(tài)對實驗結(jié)果的影響。11．篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上以備復(fù)查。八、產(chǎn)前篩查報告發(fā)放制度1、篩查結(jié)果以書面形式送交被篩查者。2、篩查報告至少應(yīng)包括以下信息：（1）孕婦的年齡與預(yù)期的分娩年齡；（2）標(biāo)本編號；（3）篩查時的孕周及其推算方法；（4）AFP與游離β-hCG的檢測值和MOM值；（5）經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險度；（6）相關(guān)的提示與臨床建議。3、報告發(fā)放要及時，一般孕中期為5個工作日，孕早期為8個工作日以內(nèi)。對于篩查結(jié)果為極高風(fēng)險的要及時電話通知孕婦。4、篩查報告需兩個以上相關(guān)技術(shù)人員核對后方可簽發(fā)。九、產(chǎn)前篩查追蹤隨訪制度醫(yī)師填寫產(chǎn)前篩查申請單時須包括被篩查人的電話號碼或聯(lián)系地址，以便隨訪。應(yīng)將篩查結(jié)果及時通知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生進行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。對于高危孕婦，若患者同意進一步進行產(chǎn)前診斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前診斷，應(yīng)繼續(xù)追蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常。對于篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗的假陰性。應(yīng)將隨訪結(jié)果登記在《產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果記錄簿》上，并定期總結(jié)統(tǒng)計分析。十、產(chǎn)前篩