產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)范及質(zhì)量控制

產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)范及質(zhì)量控制一、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖早孕建卡時(shí)咨詢，宣傳產(chǎn)前篩查的意義同意篩查不同意篩查告知目前篩查的先天性疾病 書(shū)面告知孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病，檢出率、假陽(yáng)性率及意義可能導(dǎo)致的不良后果孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕14-20周抽血雙聯(lián)篩查必要時(shí)B超核定孕周風(fēng)險(xiǎn)率低高風(fēng)險(xiǎn)率或高危孕婦定期常規(guī)產(chǎn)前檢查解釋結(jié)果，建議行羊水穿刺并告知其局限性及風(fēng)險(xiǎn)同意不同意介入性產(chǎn)前診斷孕婦妊娠結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩查疾病，細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析可能導(dǎo)致的不良結(jié)果的宣教檢查結(jié)果異常結(jié)果正常進(jìn)行先天性疾病咨詢定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕婦簽字孕婦進(jìn)行知情選擇定期常規(guī)產(chǎn)前檢查孕婦夫妻雙方同意不同意終止妊娠并簽字終止妊娠并簽字終止妊娠并行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查記錄妊娠結(jié)局二、產(chǎn)前篩查門(mén)診工作程序1.目的：保證產(chǎn)前篩查工作規(guī)范有序地開(kāi)展。2.范圍：產(chǎn)前篩查檢測(cè)項(xiàng)目。3.程序：①在孕婦進(jìn)行孕期檢查時(shí)，及時(shí)了解孕產(chǎn)婦的個(gè)人史、既往史、孕產(chǎn)史和家族史，同時(shí)向其宣傳產(chǎn)前篩查預(yù)防遺傳病的重要性，并指導(dǎo)孕婦如何參加產(chǎn)前篩查。②母血清產(chǎn)前篩查在早孕期（7～14＋6周）、中孕期（14～20＋6周）進(jìn)行，但由于母血清產(chǎn)前篩查的局限性，一般可建議孕婦在孕12～14周、孕20～22周及孕32周左右各進(jìn)行一次詳細(xì)的B超檢查，以排除各期可發(fā)現(xiàn)的先天畸形。③向孕婦說(shuō)明其具有知情同意權(quán)，待其同意參加產(chǎn)前篩查后，門(mén)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并準(zhǔn)確填寫(xiě)下列數(shù)據(jù)：出生日期（公歷）體重末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期、B超檢查時(shí)間測(cè)定的CRL或BPD值是否吸煙是否雙胞胎或多胞胎是否胰島素依賴型糖尿病是否有異常妊娠聯(lián)系方法④標(biāo)本采集見(jiàn)相關(guān)程序文件。⑤篩查結(jié)果分析：在對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算分析之后，風(fēng)險(xiǎn)率以1/n的方式來(lái)表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。唐氏綜合征篩查采用1/275為臨界值；18－三體篩查采用1/350為臨界值。篩查結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)，與臨床檢驗(yàn)上的陽(yáng)性和陰性結(jié)果有區(qū)別。⑥篩查結(jié)果的處理：篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦表示其生唐氏綜合征兒的可能性較高，但不是確診，建議該孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。篩查低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦表示其生唐氏綜合征兒的可能性較小，但不能完全排除生唐氏綜合征兒的可能性，可以繼續(xù)妊娠。⑦經(jīng)過(guò)產(chǎn)前篩查的孕婦都進(jìn)行隨訪。⑧下列情況的孕婦建議行染色體病產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦35歲以上的高齡孕婦有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦曾生育過(guò)染色體異常兒的孕婦夫婦一方為染色體異常的孕婦⑨B超發(fā)現(xiàn)胎兒下列情況建議孕婦做胎兒染色體檢查：羊水過(guò)多，尤其伴有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限股骨短頸部透明區(qū)增厚或頸部水囊瘤、胎兒水腫腎盂積水、腎臟畸形腦積水或側(cè)腦室擴(kuò)大、腦脈絡(luò)叢囊腫、后顱窩增寬唇、腭裂，尤其伴有其他異常者單臍動(dòng)脈、臍帶囊性包塊、臍膨出先天性心臟病、心內(nèi)強(qiáng)回聲光斑多發(fā)畸形三、產(chǎn)前篩查患者知情同意制度1、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋唐氏綜合征的基本知識(shí)，包括疾病發(fā)生率、患兒情況以及孕婦高危因素等。2、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋開(kāi)展產(chǎn)前篩查的意義。3、產(chǎn)前咨詢醫(yī)師應(yīng)向孕婦解釋篩查實(shí)驗(yàn)的效率及其局限性，特別是篩查試驗(yàn)并非確診手段，有一定的假陰性率，對(duì)高危者需要產(chǎn)前診斷。4、實(shí)施產(chǎn)前篩查自愿和知情同意的原則，嚴(yán)禁執(zhí)行強(qiáng)制性篩查。5、孕婦若同意篩查必須在知情同意書(shū)上簽字。附件：產(chǎn)前篩查知情同意書(shū)經(jīng)醫(yī)生宣教，我們已了解產(chǎn)前篩查的目的和意義，即根據(jù)孕周選擇測(cè)定母血中AFP、Freeβ-HCG指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒罹患21－三體、18－三體和神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，并不是確診，是一種無(wú)創(chuàng)的檢查。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)陰性的報(bào)告，只表明胎兒發(fā)生該種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄浴：Y查結(jié)果如為高危，則需要進(jìn)一步檢查以明確診斷。孕婦方已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的與其目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問(wèn)已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答。經(jīng)本人及家屬慎重考慮后同意接受產(chǎn)前篩查并愿將本次妊娠的最終結(jié)局及時(shí)與醫(yī)方溝通。為確認(rèn)上述內(nèi)容為雙方意思的真實(shí)表達(dá)，醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，孕婦方已享有充分知情和選擇的權(quán)利，簽字生效。孕婦簽字：醫(yī)生簽字：日期：日期：四、技術(shù)程序與質(zhì)量控制應(yīng)向35歲以下孕婦推薦產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查必須按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員事先需告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性。孕婦和/或家屬簽署知情同意書(shū)。醫(yī)療單位不得以強(qiáng)制手段要求孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)必須對(duì)篩查高危病例的后續(xù)診斷負(fù)責(zé)。定期評(píng)估篩查效果。建議將如下篩查指標(biāo)作為高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒核型分析：（1）孕婦年齡≥35歲；（2）Freeβ-hCG值≤0.25MoM；（3）AFP值≤0.4MoM；（4）唐氏風(fēng)險(xiǎn)≥1/275（5）18三體風(fēng)險(xiǎn)≥1/350AFP值≥2.5MoM建議超聲檢查排除NTD。7、唐氏篩查高危切割值應(yīng)與臨床醫(yī)生常規(guī)以年齡為唯一唐氏兒風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)行產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷人群的切割值相一致；篩查報(bào)告經(jīng)副高以上職稱的具有從事產(chǎn)前診斷資格的專(zhuān)業(yè)人員復(fù)核后，才能簽發(fā)。9、熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的產(chǎn)前咨詢醫(yī)生，對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行解釋。10、所有篩查孕婦應(yīng)首先確定年齡、孕周等的準(zhǔn)確性，以避免因年齡、孕周錯(cuò)誤影響篩查結(jié)果。對(duì)血清標(biāo)志物MoM值異常者，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以排除檢測(cè)誤差。（所有篩查高危的孕婦需要首先對(duì)血清進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以減少檢測(cè)過(guò)程中的誤差。如仍為高危進(jìn)行超聲檢查核對(duì)孕周，以排除由于孕周錯(cuò)誤所致的高危結(jié)果。）11、超聲核對(duì)孕周應(yīng)以雙頂徑作為指標(biāo)。12、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告在B超校正孕周后假陽(yáng)性率應(yīng)在5%左右。13、篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上，血清標(biāo)本須保存-70℃，以備復(fù)查。五、篩查后高危人群的處理原則應(yīng)及時(shí)將篩查結(jié)果通知孕婦和/或家屬，并由產(chǎn)前咨詢?nèi)藛T向他們解釋結(jié)果，并提出進(jìn)一步檢查和診斷的建議。對(duì)篩查結(jié)果懷疑神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦建議進(jìn)行超聲檢查。對(duì)唐氏兒高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。在患者知情同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書(shū)。對(duì)唐氏兒高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查率應(yīng)≥80%；如未進(jìn)行胎兒核型分析，則在出生后盡可能進(jìn)行臍血染色體核型檢查；高風(fēng)險(xiǎn)孕婦隨訪率應(yīng)達(dá)到100%。對(duì)篩查出的高危病例，在未作出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。對(duì)所有篩查對(duì)象進(jìn)行跟蹤觀察，直至分娩（隨訪率≥95%），并將妊娠結(jié)局如實(shí)記錄。流產(chǎn)者應(yīng)盡量爭(zhēng)取獲取組織標(biāo)本行細(xì)胞遺傳學(xué)診斷。六、篩查資料和樣本的采集、保存、運(yùn)送技術(shù)規(guī)范人員要求：篩查工作必須由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的有資質(zhì)的人員承擔(dān)。產(chǎn)前篩查需按知情同意、孕婦自愿的原則醫(yī)務(wù)人員告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)、目的以及與診斷性檢查相比篩查的局限性，孕婦和/或家屬簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行篩查操作。篩查孕婦資料登記要求所有參與產(chǎn)前篩查孕婦資料應(yīng)按照產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單內(nèi)容逐項(xiàng)登記清楚，隨血樣一道送至產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)。使用唯一編碼編碼要求準(zhǔn)確、清楚，每位孕婦使用唯一編碼，要求復(fù)讀給孕婦聽(tīng)。編碼操作者固定，做到“三查七對(duì)”操作時(shí)三查：即查編碼、查離心管、查血清管。血樣登記表與本人七對(duì)：即對(duì)姓名、對(duì)年齡、對(duì)編碼、對(duì)末次月經(jīng)、對(duì)B超孕周、對(duì)地址、對(duì)通訊電話。血清管編碼的書(shū)寫(xiě)要求編號(hào)要求字跡清楚，準(zhǔn)確無(wú)誤。血樣的處理要求全血于室溫放置2小時(shí)待血液完全凝集后再進(jìn)行離心，分離血清時(shí)要仔細(xì)，避免溶血現(xiàn)象，分離出的血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中，血清管蓋須擰緊，防止血清漏出，標(biāo)本如能在7天內(nèi)檢測(cè)完畢，則置2~8℃保存；如檢測(cè)時(shí)間超過(guò)7天，則置-20℃冰箱保存。10、篩查時(shí)孕周計(jì)算盡可能按B超孕齡，如不能取得B超孕齡，則按末次月經(jīng)推算；但如遇孕婦月經(jīng)不規(guī)則或末次月經(jīng)記不清楚，則必須進(jìn)行B超孕齡測(cè)量，孕齡測(cè)量需精確到天數(shù)，早孕期統(tǒng)一以頭臀長(zhǎng)為準(zhǔn)，中孕期統(tǒng)一以雙頂徑孕周為準(zhǔn)。七、產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制制度保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件：取靜脈血2-3ml，2000rpm離心10分鐘，取上清液放入冷凍管中，-20℃冷凍保存，等實(shí)驗(yàn)當(dāng)天解凍，切忌反復(fù)凍融。實(shí)驗(yàn)室人員：經(jīng)培訓(xùn)，有實(shí)驗(yàn)技師上崗證的專(zhuān)業(yè)人員。保證孕婦臨床資料信息的準(zhǔn)確性，特別是孕周的正確估計(jì)。實(shí)驗(yàn)過(guò)程：嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，每次都做標(biāo)準(zhǔn)曲線(全自動(dòng)儀器除外，但也需要每次定標(biāo))，并有高、中、低三個(gè)質(zhì)控。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：定期做批內(nèi)及批間誤差。批內(nèi)誤差測(cè)定：取高、中、低三份標(biāo)本(或用質(zhì)控)，在同一次實(shí)驗(yàn)中每份重復(fù)加樣5-10次，測(cè)定，算出的CV值應(yīng)在3％以內(nèi)。批間誤差測(cè)定：取高、中、低三份標(biāo)本(或用質(zhì)控)，分5-10批測(cè)定，算出的CV值應(yīng)在5％以內(nèi)。定期對(duì)質(zhì)控進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，另外還應(yīng)參加衛(wèi)生部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)。6．所有篩查高危的孕婦需要首先對(duì)血清進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以減少檢測(cè)過(guò)程中的誤差。如仍為陽(yáng)性進(jìn)行超聲檢查核對(duì)孕周，以排除由于孕周錯(cuò)誤所致的陽(yáng)性結(jié)果。7．早孕期超聲核對(duì)孕周應(yīng)以頭臀長(zhǎng)作為標(biāo)準(zhǔn)，中孕期超聲核對(duì)應(yīng)以雙頂徑作為標(biāo)準(zhǔn)。8．實(shí)驗(yàn)室報(bào)告在B超校正孕周后假陽(yáng)性率應(yīng)低于5％。9．每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)有2位技術(shù)人員核對(duì)，遇到可疑數(shù)據(jù)，在排除實(shí)驗(yàn)操作誤差后，應(yīng)請(qǐng)示實(shí)驗(yàn)室主管后再發(fā)報(bào)告。10．產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，能對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行解釋。實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷要結(jié)合臨床，特別注意病理狀態(tài)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。11．篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存一年以上以備復(fù)查。八、產(chǎn)前篩查報(bào)告發(fā)放制度1、篩查結(jié)果以書(shū)面形式送交被篩查者。2、篩查報(bào)告至少應(yīng)包括以下信息：（1）孕婦的年齡與預(yù)期的分娩年齡；（2）標(biāo)本編號(hào)；（3）篩查時(shí)的孕周及其推算方法；（4）AFP與游離β-hCG的檢測(cè)值和MOM值；（5）經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)度；（6）相關(guān)的提示與臨床建議。3、報(bào)告發(fā)放要及時(shí)，一般孕中期為5個(gè)工作日，孕早期為8個(gè)工作日以內(nèi)。對(duì)于篩查結(jié)果為極高風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)電話通知孕婦。4、篩查報(bào)告需兩個(gè)以上相關(guān)技術(shù)人員核對(duì)后方可簽發(fā)。九、產(chǎn)前篩查追蹤隨訪制度醫(yī)師填寫(xiě)產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單時(shí)須包括被篩查人的電話號(hào)碼或聯(lián)系地址，以便隨訪。應(yīng)將篩查結(jié)果及時(shí)通知高危孕婦，并由有關(guān)遺傳咨詢醫(yī)生進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。對(duì)于高危孕婦，若患者同意進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)前診斷，應(yīng)追蹤診斷結(jié)果。若孕婦不同意產(chǎn)前診斷，應(yīng)繼續(xù)追蹤隨訪至分娩后，了解孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常。對(duì)于篩查結(jié)果為非高危孕婦也應(yīng)進(jìn)行隨訪至分娩后，以便了解篩查試驗(yàn)的假陰性。應(yīng)將隨訪結(jié)果登記在《產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果記錄簿》上，并定期總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析。十、產(chǎn)前篩