電除顫基本知識(shí)課件

電除顫基本知識(shí).777

電除顫基本知識(shí)電除顫基本知識(shí).777除顫儀概述目前自動(dòng)體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。單相衰減正弦波電除顫：首次電擊能量200J,第二次200~300J,第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。

電除顫基本知識(shí).777除顫儀的保養(yǎng)

使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無(wú)斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)來(lái)觸發(fā)同步放電。定時(shí)檢測(cè)定時(shí)清潔和消毒電除顫基本知識(shí).777電復(fù)律原理心臟電復(fù)律：指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。

電除顫基本知識(shí).777電復(fù)律概念

電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率的方法。

電除顫即非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)，如室撲、室速和室顫。電除顫基本知識(shí).777電復(fù)律適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：

1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；

2、室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引起，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；

3、室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)過(guò)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。電除顫基本知識(shí).777電復(fù)律適應(yīng)癥電除顫適用于：

1、快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；

2、心室撲動(dòng)；

3、心室顫動(dòng)。電除顫基本知識(shí).777同步電復(fù)律禁忌癥（一）、絕對(duì)禁忌癥：洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。（二）、相對(duì)禁忌癥：電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常，如病程一年以上的房顫；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者，如嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào)者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏危險(xiǎn)者，如病態(tài)病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，房室傳導(dǎo)異常等。電除顫基本知識(shí).777除顫操作步驟1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。

2、病人平臥于木板床上，開(kāi)放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。

4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。

5、按要求麻醉。

6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。

8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)ld。

10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。

電除顫基本知識(shí).777同步電復(fù)律能量選擇1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故宜俎D(zhuǎn)為竇律。但是，重?fù)粜夭浚ɑ蛞院艿湍芰繌?fù)律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險(xiǎn)，因此，這種方法不宜用于無(wú)監(jiān)測(cè)的病人。

2房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用。建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無(wú)效，再選擇50~100J重新復(fù)律。

3室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對(duì)異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。

4房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超過(guò)200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量200和300J。

5洋地黃中毒：對(duì)懷疑洋地黃過(guò)量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開(kāi)始復(fù)律，這樣要安全些，也有可能轉(zhuǎn)為竇律。電除顫基本知識(shí).777非同步電擊除顫評(píng)估除顫器到位開(kāi)除顫器，選擇Paddle導(dǎo)聯(lián)涂導(dǎo)電糊，電極板大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用于兒童。成人電極伴直徑應(yīng)為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。能量選擇：成人VF/無(wú)脈搏首次和系列電擊能量為360J（單向波）雙向波選擇首次成人電擊為150J，兒童首次2J/kg,再次4J/kg.開(kāi)胸作心臟直接電擊除顫時(shí)所需電能，成人為20～100J，兒童為5～25J。若無(wú)效，可加大能量后再次電擊放置電極板將標(biāo)有STERNUMCHU除顫板放于右鎖骨下緣，將標(biāo)有APEX除顫板放于左乳頭齊平的左胸下外側(cè)緣。充電電除顫基本知識(shí).777非同步電擊除顫電極板與病人皮膚緊貼后放電檢查監(jiān)護(hù)儀波形是否轉(zhuǎn)復(fù)至竇性，若仍未轉(zhuǎn)復(fù)，立即進(jìn)行2分鐘CPR，若轉(zhuǎn)為竇性，按醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)的給氧、氣插、IV、藥物等措施。電除顫基本知識(shí).777影響除顫效果的因素室顫時(shí)影響電擊除顫成功率的首要因素是時(shí)間，因此要求專業(yè)人員訓(xùn)練有素，能熟練地操作除顫器，能對(duì)心臟停搏和室顫作出迅速而準(zhǔn)確的判斷。一旦確認(rèn)為室顫，能當(dāng)機(jī)立斷在最短的時(shí)間內(nèi)給病人進(jìn)行電擊除顫。

缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，因此，迅速開(kāi)放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少的有效措施之一。

窒顫波纖細(xì)者除顫效果差，腎上腺素能使室顫波增粗并提高電擊除顫成功率。腎上腺素用量為每次1～5mg，必要時(shí)可重復(fù)使用，首選靜脈注射，也可氣管內(nèi)滴入或心內(nèi)注射。電擊除顫是否同時(shí)使用抗心律失常藥尚有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺可提高除顫效果，但也有人認(rèn)為抗心律失常藥此時(shí)不僅無(wú)益，反而有害。在統(tǒng)計(jì)資料中，應(yīng)用抗心律失常藥物者的存活率低于不用者。電除顫基本知識(shí).777早期電除顫的理由如果VF時(shí)間過(guò)久，心肌儲(chǔ)存的能量將耗盡，正常的起搏細(xì)胞也無(wú)法恢復(fù)。盡快除顫，是一種“心肌能量保存”的方式。室顫是引起心跳驟停最常見(jiàn)致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起，室顫最有效的治療是電除顫;除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。

電除顫基本知識(shí).777除顫的并發(fā)癥（一）心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見(jiàn)，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個(gè)別病人可能需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞

血壓下降多見(jiàn)于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。

急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。

栓塞的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道較高，而國(guó)內(nèi)報(bào)道不到1％?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委煹脑u(píng)價(jià)仍在研究中。（三）心肌損傷

電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。個(gè)別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)（四）其他

電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。

除顫波形的評(píng)價(jià)

電除顫基本知識(shí).777除顫注意事項(xiàng)除顫的間隙必須進(jìn)行CPR,在心跳驟停的搶救過(guò)程中,CPR必須始終貫穿其中。患者皮膚清潔，保持干燥，胸毛濃密者應(yīng)刮之。大量出汗者及時(shí)擦干。電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊（膏），緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗；兩塊電極板之間的距離不能小于10cm。斷開(kāi)與患者相連的其他儀器設(shè)備，例如心電圖機(jī)（除非這些儀器設(shè)備具有“抗除顫”功能）。也不要包電極板直接放在治療行貼片、監(jiān)護(hù)儀貼片上。放電之前提醒所有人不得接觸患者。盡量避免在潮濕環(huán)境下操作。如病人有永久性起搏器，電極板應(yīng)放于離起搏器至少5英寸左右，臨時(shí)起搏器，除顫前應(yīng)予關(guān)閉。哮喘致心臟驟停除顫易失敗，因肺過(guò)度充氣，電阻增大，需要使用高能量除顫。電除顫基本知識(shí).777起搏器相關(guān)知識(shí)電除顫基本知識(shí).777心臟起博器的功能能替代或補(bǔ)充正常激發(fā)和控制心臟收縮的生理電子系統(tǒng)。它通過(guò)周期性發(fā)放的電脈沖刺激心臟，引起心搏，并實(shí)現(xiàn)生物機(jī)能控制。如果心臟原有的起搏點(diǎn)喪失其作用而使沖動(dòng)形成受擾，或者心臟固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停止、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動(dòng)過(guò)速等)，起搏器能幫助心臟恢復(fù)、接近正常功能。特別是對(duì)那些藥物療效不佳，甚至于治療無(wú)效的心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。電除顫基本知識(shí).777原理和構(gòu)成人工心臟起搏器是一個(gè)以電池為動(dòng)力的、體積小而能植入體內(nèi)、可產(chǎn)生連續(xù)穩(wěn)定的電脈沖的裝置。人工心臟起搏發(fā)出的一定形式的微弱脈沖電流，能刺激心臟的起搏功能或誘導(dǎo)功能有障礙但尚有興奮、收縮及心肌纖維間傳動(dòng)功能的心臟起搏，即以代替正常的起搏點(diǎn)刺激心肌，使之有效地收縮。人工心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線和程控器三部分組成電除顫基本知識(shí).777心臟起搏術(shù)分類永久心臟起搏術(shù)臨時(shí)心臟起搏術(shù)

治療性心臟緊急起搏預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏電生理研究

電除顫基本知識(shí).777心臟起搏類型根據(jù)是否符合生理生理性心臟起搏(AAIDDDDDDR)

非生理性心臟起搏(VVI)根據(jù)起搏心腔單腔心臟起搏（AAIVVI）雙腔心臟起搏（DDDDDDR）多腔心臟起搏電除顫基本知識(shí).777人工心臟起搏器的標(biāo)識(shí)碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應(yīng)方式程控頻率應(yīng)答遙測(cè)功能抗心動(dòng)過(guò)速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無(wú)D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無(wú)D＝雙腔P=簡(jiǎn)單編程M=多功能程控C=遙測(cè)R＝頻率應(yīng)答O＝無(wú)P＝抗心動(dòng)過(guò)速起搏S＝電轉(zhuǎn)復(fù)D＝P+S電除顫基本知識(shí).777同步與非同步按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的結(jié)構(gòu)也不一樣，由此可將起博器分為非同步型和同步型兩大類。非同步型起搏器實(shí)質(zhì)上是一個(gè)具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動(dòng)控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同步，可避免與自主心律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，避開(kāi)容易引起心室纖顫的易損區(qū)。電除顫基本知識(shí).777同步起搏器P波同步(感知心房搏動(dòng))R波同步(感知心室搏動(dòng))。感知自身心搏的電信號(hào)后，起搏器的響應(yīng)方式有兩種類型:觸發(fā)型和抑制型。電除顫基本知識(shí).777同步型心臟起搏器根據(jù)其同步方式不同，又可分為R波觸發(fā)心室同步型R波抑制心室同步型P波延遲心房同步型等其中R波抑制心室同步型使用較為廣泛。電除顫基本知識(shí).777同步觸發(fā)型觸發(fā)型是指起搏器感知自身心博的電信號(hào)后，立即發(fā)放一個(gè)刺激脈沖，但此脈沖恰好與自身的搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生，即心臟處于絕對(duì)不應(yīng)期，所以不能應(yīng)激，使這一脈沖成為無(wú)效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，如無(wú)自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。電除顫基本知識(shí).777同步抑制型抑制型是指當(dāng)有自身心搏出現(xiàn)時(shí)，起搏器對(duì)其感知并取消下一個(gè)預(yù)定脈沖的發(fā)放，而且，從自身心搏開(kāi)始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在自身心搏之后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，如無(wú)自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說(shuō)，當(dāng)病人自身心率超過(guò)起搏器頻率時(shí)，起搏器即被抑制，不發(fā)放脈沖。當(dāng)自身心率低至一定數(shù)值時(shí)，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。此型又稱為按需型。這樣既可避免發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律，又可節(jié)省起搏器的能源電除顫基本知識(shí).777起搏器性能分類心室非同步起搏（VOO）：固定頻率起搏，產(chǎn)生與自身節(jié)律無(wú)關(guān)的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率”的或者非同步的起搏，只有當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)性刺激落在自身心搏后的心室絕對(duì)不應(yīng)期之外時(shí)，才能奪獲心室。VOO模式現(xiàn)在已經(jīng)不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進(jìn)行起搏器測(cè)試時(shí)用。電除顫基本知識(shí).777起搏器性能分類心室抑制型起搏（VVI）：按需型起搏，它可感知心腔內(nèi)的心室去極或腔內(nèi)電圖，后者時(shí)通過(guò)測(cè)量?jī)蓚€(gè)起搏導(dǎo)線（陽(yáng)極和陰極）之間的電勢(shì)差（電壓）記錄到的電活動(dòng)。VVI起搏器有一個(gè)內(nèi)部時(shí)鐘或下限頻率定時(shí)周期，它由一個(gè)起搏心室事件（VP）或感知心室事件（VS）開(kāi)始，定時(shí)周期的起始部分由心室不應(yīng)期構(gòu)成，期間起搏器不能感知任何信號(hào)。更明確地講，在心室不應(yīng)期內(nèi)地任何信號(hào)都不能啟動(dòng)一個(gè)新的下限頻率間期。電除顫基本知識(shí).777起搏器性能分類心室觸發(fā)型起搏（VVT）：在感知自身心室激動(dòng)后立即釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是抑制?，F(xiàn)在，觸發(fā)模式很少用來(lái)作為首要的起搏模式。電除顫基本知識(shí).777起搏器性能分類心房抑制型起搏器(AAI)：與VVI方式一樣，所不同的是起搏及感知都在心房?jī)?nèi)。由于心房電圖小于心室電圖，所以AAI起搏器需要更高的感知靈敏度（sensitivity）。電除顫基本知識(shí).777起搏器性能分類DDD模式(雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)抑制型起博器)：又稱為房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器即全自動(dòng)起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結(jié)和房室結(jié)的生理功能，按順序起搏心房和心室，又能感知心房和心室自身的電活動(dòng)。感知之后的反應(yīng)方式有觸發(fā)型和抑制型兩種，根據(jù)電生理情況而自動(dòng)選擇。電除顫基本知識(shí).777DDD起搏器的多種功能它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動(dòng)選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動(dòng)，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無(wú)自身的心房搏動(dòng)，或心房率過(guò)緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過(guò)一段預(yù)定的A-V延遲性間期(約0.12—0.20s)。如心室無(wú)自身搏動(dòng)出現(xiàn)。則起搏器發(fā)出脈沖，激動(dòng)心室：如心室有自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起博器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動(dòng)，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應(yīng)方式：