多發(fā)肋骨骨折護(hù)理查房及病例討論

多發(fā)肋骨骨折護(hù)理查房及病例討論第一頁，課件共有45頁病史匯報(bào)患者以車禍后2小時(shí)胸背部疼痛，撥打120，由120接回我院。既往史：十年前右側(cè)鎖骨骨折診斷：1.胸部閉合性損傷2.多發(fā)肋骨骨折3.左側(cè)血?dú)庑?.左側(cè)鎖骨骨折5.左側(cè)肺挫傷.第二頁，課件共有45頁一般情況患者徐云武，男，漢族，41歲。于2013年8月23日20時(shí)由120出診接回急診辦入院入我科，平車推入。第三頁，課件共有45頁轉(zhuǎn)入ICU病情患者神志清，精神差，主訴:”胸痛，呼吸時(shí)加重，不能平臥休息”。首測T:36.5℃P:120次/分R：40次/分BP:120/75mmhg，入院后立即給予鼻塞吸氧3L/分固定通暢，半坐臥位，雙上肢活動(dòng)受限，雙下肢活動(dòng)自如，帶入留置針，留置尿管均固定暢，患者全身散在大小不等的皮膚擦傷以背部及左側(cè)肩部較為明顯，并有血性液體滲出量無法估計(jì)，醫(yī)囑給予報(bào)病危，暫禁飲食，持續(xù)使用氣墊床，預(yù)防褥瘡，并給予胸部固定帶固定于胸部，松緊適宜遵醫(yī)囑制動(dòng)體位.第四頁，課件共有45頁轉(zhuǎn)入ICU病情治療給予止痛：芬太尼，抗炎癥反應(yīng)：烏司他丁30萬Uq8h靜脈點(diǎn)滴，清除氧自由基、預(yù)防感染、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，Braden評(píng)分:15分,Morse評(píng)分：60分。于22:00由普外科醫(yī)生在局部麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)引流管接引流瓶固定通暢，水柱波動(dòng)明顯，第一日引流出暗紅色血性液體量約400Ml，Q2h擠壓胸腔閉式引流管保持通暢，第二日引流液250ml,患者體溫波動(dòng)在（36.8-38.5）℃，給予冰袋物理降溫，給予普食，并協(xié)助患者多飲水，患者痰液不易咳出，給予間斷吸痰，呈黃色粘痰略帶血性，面罩持續(xù)濕化，治療給予氨溴30mgQ8h靜點(diǎn)，異丙托溴胺2.5mlQ8h霧化吸入，夜間出現(xiàn)呼吸困難、氣憋，血氧飽和度70%左右，給予無創(chuàng)呼吸及輔助呼吸半小時(shí)，患者不耐受，人機(jī)配合差，遵醫(yī)囑停止，給予持續(xù)面罩吸氧，并持續(xù)面罩濕化。第五頁，課件共有45頁轉(zhuǎn)入ICU病情第三日胸腔閉式引流液100ml，給予留置右側(cè)鎖骨下深靜脈置管，固定暢，測中心靜脈壓在（9-12cmH2o）之間,,第四日引流液70ml，第五日引流液50ml。于第五日給予開塞露40ml灌腸一次，灌腸后排便一次，呈黃色軟便。于第六日患者胸腔閉式引流液20ml,顏色暗紅色，水柱波動(dòng)弱，患者可自行咳痰，呈白色粘痰，胸部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，病情基本平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普外科進(jìn)行進(jìn)一步轉(zhuǎn)科治療。第六頁，課件共有45頁輔助檢查8-23：胸部CT示：1.左側(cè)肺挫裂傷2.左側(cè)血?dú)庑?.肋骨多發(fā)骨折腹部B超示：肝周少量積液骨盆頭顱及上腹部CT未見異常心電圖示：竇性心動(dòng)過速，ST段改變8-26：胸部CT示：1.肋骨多發(fā)骨折伴雙肺挫傷、雙側(cè)血?dú)庑兀ㄉ倭浚?.雙下肺片狀高密度影，考慮肺不張、炎癥。第七頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)P1：氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，胸壁活動(dòng)受限有關(guān)I1：半臥位，臥床休息，膈肌下降利于呼吸，減輕疼痛及耗氧量。嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、神志、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，作好記錄，備呼吸機(jī)于床旁。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無胸悶、氣短、煩躁、發(fā)紺等缺氧癥狀，必要時(shí)使用第八頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)呼吸機(jī)輔助呼吸。做好胸腔閉式引流護(hù)理，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色性狀、量。定時(shí)擠壓引流管，準(zhǔn)確記錄引流液量。給予胸部固定帶妥善固定，觀察皮膚有無受壓，有無水泡及松緊度，保持患者皮膚清潔干燥。定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，了解氧分壓及二氧化碳分壓的變化。觀察胸部的呼吸情況，以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫，縱膈氣腫的演變。

O1：患者維持有效的呼吸，血氧飽和度正常。第九頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)P2：疼痛與胸部組織損傷有關(guān)I2:1.絕對(duì)臥床休息，給予制動(dòng)體位，胸部固定帶固定于胸部，防止骨折斷段摩擦引起疼痛，2、指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動(dòng)，24h內(nèi)避免過度用力屏氣及上肢伸展運(yùn)動(dòng)，促使傷口早期愈合。3、疼痛嚴(yán)重時(shí)，給予曲馬多100mg肌肉射,0.9%氯化鈉44ml+芬太尼30mg靜脈泵入緩解疼痛。4、及時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度。O2：患者疼痛癥狀輕度緩解，患者可耐受。

第十頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)P3:清理呼吸道無效與胸部疼痛，排痰無力有關(guān)I3:鼓勵(lì)病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉100ml+鹽酸氨溴索30MgQ8h靜脈點(diǎn)滴，異丙托溴胺2.5ml霧化吸入Q8h，協(xié)助患者給排痰。必要時(shí)還要給予吸痰，保持呼吸道通暢。第十一頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)鼓勵(lì)患者多飲水。給于面罩持續(xù)濕化給氧。O3：患者能夠配合有效咳痰，呼吸道分泌物能夠及時(shí)清除。第十二頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)P4:體溫升高與肺損傷，長期臥床有關(guān)I4：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴0.9%氯化鈉100ml+烏斯他丁30萬Q8h，0.9%氯化鈉100ml+頭孢西丁2gQ8h靜脈點(diǎn)滴。遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，了解血常規(guī)變化。患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予冰袋物理降溫，囑患者多飲水，觀察患者降溫部位的皮膚變化。04：患者體溫升高，一周內(nèi)體溫降至正常。第十三頁，課件共有45頁護(hù)理診斷、護(hù)理措施、預(yù)期目標(biāo)P5：潛在并發(fā)癥:感染性休克、呼吸衰竭、肺水腫、I5：嚴(yán)密觀察生命體征，局部及傷口病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。嚴(yán)格控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑抽取動(dòng)脈靜脈血標(biāo)本，了解常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。在進(jìn)行胸腔閉式引流護(hù)理過程中，嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢預(yù)防肺部即發(fā)感染。4.觀察是否有休克的癥狀，如皮膚慘白濕冷、不安、血壓過低、脈搏淺快等情形，如有上述情況發(fā)生及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。。O5：患者病情變化能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第十四頁，課件共有45頁討論護(hù)理查房大家發(fā)言：第十五頁，課件共有45頁病例討論1、在胸腔閉式引流管護(hù)理過程中，面對(duì)水柱波動(dòng)弱、引流液量突然減少時(shí)，我們應(yīng)該怎么做？第十六頁，課件共有45頁討論一胸腔閉式引流管拔管指征置管引流48—72小時(shí)后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時(shí)引流量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時(shí)，即可終止引流，考慮拔管。第十七頁，課件共有45頁肺復(fù)張的表現(xiàn)X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難第十八頁，課件共有45頁“回頭看”由普外科醫(yī)生行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，第一日引流出暗紅色血性液體量約400Ml，水柱波動(dòng)好。第二日引流液250ml，其中白班引流出50ml,水柱波動(dòng)弱，夜班引流出200ml，水柱波動(dòng)明顯。第三日引流液100ml，第四日引流液70ml，第五日引流液50ml，第六日引流液20ml,顏色暗紅色，水柱波動(dòng)弱，轉(zhuǎn)普外科。第十九頁，課件共有45頁回頭看根據(jù)第二日引流情況，白班50ml,水柱波動(dòng)弱，引流量不多，夜間引流出200ml,水柱波動(dòng)好！

第二十頁，課件共有45頁怎么辦！胸腔閉式引流管護(hù)理中出現(xiàn)引流液少，水柱波動(dòng)弱，我們應(yīng)該怎么處理？第二十一頁，課件共有45頁病例討論考慮的第一問題：胸腔閉式引流管堵塞第二十二頁，課件共有45頁病例討論考慮的第二問題：肺已復(fù)張第二十三頁，課件共有45頁“二回頭”根據(jù)后面引流情況100ml,70ml，,50ml,20ml第二十四頁，課件共有45頁得出結(jié)論本病人可能是胸腔閉式引流管堵塞第二十五頁，課件共有45頁胸腔引流管堵塞原因①引流管折壓、扭曲；②血塊、膿塊或殘?jiān)氯鞴芑蛞鞴艿慕宇^狹窄，被血凝塊堵塞；③胸壁切口狹窄或肋間隙狹窄壓迫引流管；④引流管側(cè)孔緊貼胸壁或膈肌上升頂住了引流管管口；⑤引流管可滑至肋骨外置于皮下，或脂肪和肌肉層較厚而使引流管不在胸腔內(nèi)；第二十六頁，課件共有45頁胸腔引流管堵塞原因⑥引流管插入位置太低；⑦引流裝置有漏氣不密封現(xiàn)象；⑧負(fù)壓吸引時(shí)，因負(fù)壓吸力不足，如果肺臟的漏氣量大于負(fù)壓吸引量，可不產(chǎn)生氣泡；⑨管道太短，病人改變體位時(shí)部分或全部脫出胸膜腔。第二十七頁，課件共有45頁胸腔閉式引流裝置

第二十八頁，課件共有45頁胸腔閉式引流裝置第二十九頁，課件共有45頁預(yù)防為主針對(duì)上述種種原因，我們應(yīng)積極采取預(yù)防措施，并及時(shí)加以排除。第三十頁，課件共有45頁預(yù)防為主病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，聽診患肺呼吸音減弱或消失，或者出現(xiàn)皮下氣腫，說明引流管不通，應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)癥處理.第三十一頁，課件共有45頁緊急處理疑為異物堵塞，可上下擠壓引流管。如血塊或滲出液阻塞引流管，擠壓無效時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生按無菌操作要求，用空針管抽吸或以無菌生理鹽水10~20ml自引流管注入胸腔，沖洗導(dǎo)管使之通暢，或從引流管注入鏈激酶或胰蛋白酶，溶解血塊，以利于排出。如為膿胸引流不暢，可戴上無菌手套用手指探查膿腔，調(diào)整引流管位置，每周取出引流管清洗一次，消毒后（或更換新的）再放入。大量血胸引流時(shí)，如引流突然中斷，病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)，經(jīng)擠壓管道，調(diào)整位置后仍未見血液流出，應(yīng)考慮為胸腔凝血塊形成或血胸未能及時(shí)引流，此后出血可因胸腔內(nèi)積血及凝血塊增多而致引流管阻塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備和抗休克救治。第三十二頁，課件共有45頁如何正確的擠壓須先用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。具體見示范第三十三頁，課件共有45頁檢查引流管是否通暢最簡單的方法觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。第三十四頁，課件共有45頁胸腔閉式引流管的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密

2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。

第三十五頁，課件共有45頁關(guān)鍵點(diǎn)4、妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／H，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。第三十六頁，課件共有45頁關(guān)鍵點(diǎn)：6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。8、撥管后注意事項(xiàng)：撥管后不要讓患者馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔密蓋情況，是否繼續(xù)滲液。有些患者撥管2天后仍有胸液從引流口漏出，應(yīng)即時(shí)更換敷料并作相應(yīng)處理。第三十七頁，課件共有45頁“三回頭”1、患者痰液不易咳出，呈黃色粘痰略帶血性2、胸部CT查示：考慮炎癥及肺不張的可能。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在的干濕性羅音及大量的痰鳴音3、查血?dú)夥治觯篜O2：68mmHg、PCO2：50mmHg、PH：7.39

血常規(guī)：WBC;19.9*109/L，NE92%，RBC：3.70*1012/L，HCG:114g/L,，HCT35%，PLT：117*109/L結(jié)果提示：患者血象持續(xù)升高，并有發(fā)熱，考慮主要原因?yàn)榛颊吲盘的芰O差，并胸部損傷嚴(yán)重至肺部感染所至。第三十八頁，課件共有45頁討論重點(diǎn)二針對(duì)該病人我們應(yīng)該如何有效的排