延續(xù)性護(hù)理在腫瘤放療患者中的應(yīng)用

延續(xù)性護(hù)理在腫瘤放療患者中的應(yīng)用延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐與展望

目

錄腫瘤放療的概況延續(xù)護(hù)理的概述延續(xù)護(hù)理在腫瘤放療患者中的實(shí)施延續(xù)護(hù)理的展望我院放療科基本情況江蘇省重點(diǎn)臨床專科南通市放射治療中心設(shè)有胸、腹、頭頸、精確放療中心等二級(jí)科室瓦里安、西門子、醫(yī)科達(dá)等直線加速器四臺(tái)開展CT模擬、三維適形放射治療、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療等現(xiàn)代化精確放射治療技術(shù)5個(gè)放療病區(qū)、日間病房，收治病人400余人放射治療的基本形式根治放療姑息性放療綜合治療

與手術(shù)綜合：術(shù)前：宜在術(shù)前2-4周為宜術(shù)后：目的在于提高療效減少?gòu)?fù)發(fā)

宜在術(shù)后2-4周進(jìn)行

與藥物綜合：目的在于提高腫瘤放療敏

感性,減少放療反應(yīng)和損傷,

提高機(jī)體免疫力。常用放療的方法傳統(tǒng)普通放療：二維（腫瘤的長(zhǎng)度、寬度）放療三維適形放療（3DRT）：利用CT、PET、核磁共振（MRI）在腫瘤三維（長(zhǎng)度、寬度、深度）方向上根據(jù)腫瘤的不規(guī)則形狀修飾射線進(jìn)行放療調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）：在三維適形放療基礎(chǔ)上，通過一定的方法調(diào)整射線劑量，達(dá)到腫瘤內(nèi)部的放療劑量均勻的放療方法放療共性并發(fā)癥共性并發(fā)癥全身反應(yīng)皮膚反應(yīng)骨髓抑制1、干性反應(yīng)2、濕性反應(yīng)3、全皮壞死1、白細(xì)胞下降2、紅細(xì)胞下降3、血小板降低1、疲乏無(wú)力2、納差3、心理壓力4、免疫功能

降低頭頸部放療并發(fā)癥近期反應(yīng)脫發(fā)急性顱內(nèi)壓增高癲癇發(fā)作皮膚反應(yīng)口腔黏膜炎急性腮腺炎鼻腔粘膜反應(yīng)味蕾損傷遠(yuǎn)期反應(yīng)放射性齲齒放射性面頸部皮下水腫張口困難中耳炎放射性腦脊髓病放射性食管炎放射性氣管炎放射性肺炎食管氣管瘺放射性心包炎聲嘶胸部放療并發(fā)癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥放射性直腸炎：主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、粘液血便放射性膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿腹部放療并發(fā)癥概念（美國(guó)）

延續(xù)護(hù)理是指在安全和及時(shí)地協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中，所提供的護(hù)理照顧。概念（我國(guó)）延續(xù)護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，它是指在患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中，以提高患者這一過渡期的安全性和確?；颊吣軌颢@得及時(shí)的照顧為目的的一種護(hù)理照顧和服務(wù)。發(fā)展（我國(guó)）延續(xù)護(hù)理模式始于2001年香港理工大學(xué)2008年始延續(xù)護(hù)理服務(wù)在國(guó)內(nèi)得到廣泛關(guān)注，研究數(shù)量明顯增多，且主要以慢性疾病為主，涉及到腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤、心血管病等各種疾病。我國(guó)和美國(guó)概念中的關(guān)鍵詞急性期過渡到亞急性期由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭提供的護(hù)理照顧確保患者安全

包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。重新定位思考腫瘤放療患者開展延續(xù)護(hù)理的需求疾病和治療的特殊性--放療的后續(xù)效應(yīng)腫瘤放療病人的情緒反應(yīng)出院回家最初階段的依從性腫瘤放療患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施出院前延續(xù)護(hù)理的實(shí)施內(nèi)容

出院前一周開始出院前一天或出院日

出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施內(nèi)容

腫瘤放療患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施出院前一周開始心理調(diào)理和支持合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)保護(hù)照射野皮膚保護(hù)鼻咽粘膜，繼續(xù)鼻咽沖洗預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙，繼續(xù)功能鍛煉口腔、口咽黏膜反應(yīng)的護(hù)理

直接的支持是幫助堅(jiān)持治療，緩解壓力影響，增強(qiáng)免疫力，保持病情穩(wěn)定；間接的支持是通過家務(wù)管理，提供醫(yī)療費(fèi)用等，能起到積極的作用。尤其是出院以后積極的家庭照護(hù)能提高患者的生活質(zhì)量。協(xié)助建立家庭社會(huì)的支持系統(tǒng)飲食應(yīng)清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減輕腮腺急性反應(yīng)癥狀。食用含水量高、易消化的半流質(zhì)食物，多吃生津止渴、養(yǎng)陰清熱食物。如藕汁、蘿卜汁、綠豆湯、冬瓜湯、蜂蜜、獼猴桃、雪梨、葡萄等。配合胖大海、菊花、洋參片等泡水進(jìn)食疼痛，可將新鮮水果或蔬菜榨汁后飲用，將魚、肉剁成肉末放入粥內(nèi)食用。重度反應(yīng)時(shí)不能進(jìn)食，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。

放療剛開始5-10天內(nèi)

口干、味覺改變時(shí)口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)放療反應(yīng)的飲食護(hù)理皮膚反應(yīng)3級(jí)2級(jí)觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮、中度水腫皮膚皺褶以外部位的濕性脫皮、凹陷性水腫泡樣暗色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少潰瘍、出血、壞死急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選自《腫瘤放射治療學(xué)》1級(jí)4級(jí)照射野皮膚繼續(xù)保護(hù)照射野皮膚保持照射野皮膚的清潔干燥選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物減少對(duì)照射野皮膚的摩擦繼續(xù)保護(hù)好照射野的皮膚免受理化因素刺激，如不涂刺激性油膏、忌冷熱刺激、洗澡時(shí)不用的刺激性肥皂等繼續(xù)保護(hù)照射野皮膚半年內(nèi)避免陽(yáng)光直接照射視情況使用皮膚保護(hù)劑原則：清潔干燥避免損害

保護(hù)鼻咽粘膜，繼續(xù)鼻咽沖洗鼻咽部粘膜受照射后充血腫脹，出現(xiàn)與口腔粘膜相似的鼻腔粘膜反應(yīng)

患者常有鼻粘膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠，嚴(yán)重者可影響休息與睡眠。做好鼻腔沖洗，遵醫(yī)囑給予薄荷油滴鼻液。保護(hù)鼻咽粘膜，繼續(xù)鼻咽沖洗鼻腔沖洗每日1－2次，放療前、睡前1次，3-5個(gè)月預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙，繼續(xù)功能鍛煉

放射治療容易引起顳頜關(guān)節(jié)的損傷，從而導(dǎo)致張口困難，對(duì)患者日后生活造成極大影響，因此每天要進(jìn)行張口鍛煉。張口鍛煉大幅度張口鍛煉口腔迅速?gòu)堥_，然后閉合，幅度以可以忍受為限，2-3分鐘∕次,3-4次∕日支撐鍛煉選用軟木塞，置于上下門齒之間或雙側(cè)磨牙區(qū)，做支撐鍛煉，10-20分鐘∕次，2-3次∕日張口鍛煉在放療開始就要進(jìn)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持，是一種永久性的功能鍛煉口腔黏膜炎2度3度4度1度粘膜充血水腫，輕度疼痛粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食口腔粘膜炎程度分級(jí)——WHO口腔黏膜炎口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素放射線的類型、照射野的大小、

每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度潔齒，拔除齲齒放療前保持口腔清潔衛(wèi)生，飯后用軟毛牙刷刷牙或生理鹽水漱口；口腔粘膜反應(yīng)明顯時(shí)可含漱維生素B2、甘露醇、SB、制霉素片放療中3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當(dāng)出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時(shí)，牙根也不能拔除，平時(shí)可用含氟類牙膏預(yù)防，出現(xiàn)炎癥時(shí)予以止痛消炎。放療后口腔護(hù)理腫瘤放療患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施出院前一天或出院當(dāng)日注意休息，勞逸結(jié)合,保證安全教會(huì)患者服藥自我管理定期復(fù)查發(fā)放健康聯(lián)系卡發(fā)放疾病康復(fù)健康維護(hù)手冊(cè)自我觀察疾病相關(guān)癥狀教會(huì)患者服藥自我管理

講解藥物的主要注意點(diǎn)藥理作用不良反應(yīng)注意事項(xiàng)按時(shí)、按量、遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用必要時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系

定期復(fù)查出院后若無(wú)病情進(jìn)展、身體不適按時(shí)間間隔回院復(fù)查１個(gè)月３個(gè)月半年１年發(fā)放健康聯(lián)系

床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的姓名、電話、科室電話等信息方便醫(yī)患、護(hù)患之間及時(shí)溝通。放射性損傷的自我觀察放射反應(yīng)：在放射線作用下出現(xiàn)的暫時(shí)性

且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)急性放射反應(yīng)--放療開始至3個(gè)月內(nèi)亞急性放療反應(yīng)--放療后3至6個(gè)月慢性放療反應(yīng)--放療后6至12個(gè)月自我觀察疾病相關(guān)癥狀（一）

骨髓抑制---當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查鼻咽出血的自我觀察乏力、虛弱多汗、低熱，食欲下降、惡心嘔吐、睡眠欠佳自我觀察疾病相關(guān)癥狀（二）

教會(huì)病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的癥狀，如有異常及時(shí)就診，如出現(xiàn)血涕、鼻塞、耳鳴、頭痛、面神經(jīng)麻痹、復(fù)視等情況及時(shí)就診。育齡婦女應(yīng)避孕2-3年，待病情穩(wěn)定后再考慮生育問題。腫瘤放療患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施內(nèi)容電話隨訪開通電話咨詢面對(duì)面的指導(dǎo)家庭訪視運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)組織參加醫(yī)院“癌友協(xié)會(huì)”活動(dòng)電話隨訪責(zé)任護(hù)士于出院后１周內(nèi)電話回訪１次，以后每半個(gè)月電話回訪１次至出院后３個(gè)月協(xié)助病情評(píng)估持續(xù)健康教育心理調(diào)適情感支持家庭訪視

面對(duì)面的溝通與指導(dǎo)，有效提高依從性保護(hù)照射野皮膚（乳腺癌）PICC鼻腔沖洗心理咨詢

運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)成立QQ群、微信群

面對(duì)面的指導(dǎo)

出院后１個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)，評(píng)估病人對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)的掌握程度和遵醫(yī)行為，根據(jù)病人存在的問題給予針對(duì)性的指導(dǎo)和健康教育，同時(shí)制定下一步回訪重點(diǎn)組織參加醫(yī)院“癌友協(xié)會(huì)”活動(dòng)實(shí)施延續(xù)護(hù)理初步成效提高了病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，減少護(hù)患糾紛掌握了疾病相關(guān)知識(shí)，開發(fā)