25個病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控要求(醫(yī)生必看)

-1-25個病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控要求（醫(yī)生必看）病案首頁是整個住院病案最重要內(nèi)容的濃縮，不管是DRG還是DIP對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量都至關(guān)重要。今天與大家分享25個病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控要求，希望對大家日常病案填寫有所助益。1.基本要求1-簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。2-凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”（注意“-”是英文狀態(tài)下的短橫線）。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。3-疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4-病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。2.年齡規(guī)范要求：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。質(zhì)控檢查：年齡應(yīng)與身份證號一致，可由醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)身份證號自動生成年齡，病歷中各處年齡應(yīng)前后一致。3.新生兒體重規(guī)范要求：從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出生體重：患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重：患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”與“新生兒入院體重”質(zhì)控檢查：新生兒出生體重與新生兒體溫單相一致。新生兒入院體重與新生兒入院記錄和體溫單一致。4.出生地/籍貫/現(xiàn)住址/戶口地址出生地：指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍。現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。注意：現(xiàn)住址應(yīng)填寫詳細(xì)規(guī)范，可用于統(tǒng)計本醫(yī)院的輻射范圍能力（外埠患者)，若病案首頁設(shè)置不合適或填寫不規(guī)范此項數(shù)據(jù)無從統(tǒng)計。5.身份證號規(guī)范要求：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號注意：身份證號是病案首頁十分重要的信息，應(yīng)與患者的姓名/性別/年齡/戶籍地址等相一致，實際工作中手動輸入易導(dǎo)致錯誤，盡量使用醫(yī)院信息系統(tǒng)自動識別生成，避免造成不必要的麻煩。6.職業(yè)規(guī)范要求：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。注意：一定要按照-國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）維護(hù)。7.婚姻規(guī)范要求：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。質(zhì)控檢查：9.其他-是指因為資料不全而無法核實婚姻狀況；要注意該項與別的項目的一些互相驗證關(guān)系，如：新生兒科中的2/3/4/9情況；年齡16歲的2/3/4情況。8.聯(lián)系人關(guān)系規(guī)范要求：聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。注意：《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）9.入院途徑規(guī)范要求：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。質(zhì)控檢查：查閱病歷核準(zhǔn)真實的入院途徑。注意：經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院-除轉(zhuǎn)診醫(yī)院對接外，應(yīng)通過入院前的詢問獲得是否為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診入院其他途徑入院-是指沒有經(jīng)過門急診/轉(zhuǎn)診的患者。10.轉(zhuǎn)科科別如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。11.入/出院時間與實際住院天數(shù)規(guī)范要求：入院時間-是指患者實際進(jìn)入病房的接診時間；出院時間-是指患者結(jié)束治療或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者應(yīng)是指死亡時間。記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。質(zhì)控檢查：首頁的入出院時間和實際住院天數(shù)應(yīng)與體溫單相一致。12.門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。13.出院診斷規(guī)范要求：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：三最原則-指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。注意：隨著DRG付費(fèi)的推進(jìn)，出院主要診斷的選擇顯得尤為重要，選擇錯誤給錯編碼會導(dǎo)致醫(yī)保支付的虧損，編碼員有義務(wù)核實主要診斷的正確性，在遇到疑惑時應(yīng)主動和臨床醫(yī)生溝通，并給予正確的診斷編碼，主要診斷的選擇在實際工作中是一個重難點，在《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》中有較詳細(xì)的指導(dǎo)，隨后會出一期《主要診斷的選擇》專題。14.入院病情規(guī)范要求：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種情況：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（一般為并發(fā)癥或醫(yī)院感染情況）質(zhì)控檢查：入院病情具有重要的統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)實事求是填寫，應(yīng)瀏覽入院記錄中的診斷核查比對，入院記錄初步診斷明確的，出院診斷仍有的疾病，入院病情填1-有；初步診斷未明確的，出院診斷明確的疾病，入院病情填2-臨床未確定；入院后才經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，入院病情應(yīng)填3-情況不明；入院后新發(fā)生的疾病，入院病情填4-無。15.損傷中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。16.病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。17.藥物過敏規(guī)范要求：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素質(zhì)控檢查：查閱入院記錄的既往史是否有無藥物過敏，病程記錄中是否有藥物過敏。18.血型規(guī)范要求：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。質(zhì)控檢查：可查閱血液化驗單核對。19.簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。20.手術(shù)級別規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。21.手術(shù)與操作名稱規(guī)范要求：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。1-多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。2-既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。3-僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。質(zhì)控檢查：編碼員應(yīng)核查手術(shù)記錄，確保所有的手術(shù)操作均體現(xiàn)在病案首頁，避免錯編漏編，例如骨科的一些手術(shù)操作，手術(shù)操作過程復(fù)雜，要仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄。22.切口愈合等級1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。注意：經(jīng)皮腔鏡手術(shù)要根據(jù)手術(shù)的具體情況評估切口等級。23.離院方式規(guī)范要求：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。質(zhì)控檢查：病程記錄中治愈好轉(zhuǎn)，請示上級醫(yī)師準(zhǔn)予