子宮肌瘤護理學查房記錄資料

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2011年婦產(chǎn)科護理查房

時間：2011年3月11日

地點：醫(yī)生辦公室

主持人：李藁胡飛英

主查學生：胡彬彬楊超

參加人員：胡彬彬楊超卓秋紅林素姐等婦產(chǎn)科實習生

病例診斷：子宮肌瘤

目的：通過對子宮肌瘤臨床病例的討論，應用護理程序?qū)υ摶颊?/p>

進行護理評估、診斷、計劃、實施、評價，掌握該疾病的相關(guān)定

義、病因、分類、臨床表現(xiàn)、治療、護理措施、健康指導等，以

便更好地護理同種的病人，達到預期的護理目標，促進患者早日

康復。

疾病知識簡介

1.定義：子宮肌瘤(Hysteromyoma)又稱子宮平滑肌瘤，是女性

生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，

腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時可引

起疼痛。

2.病因：子宮肌瘤確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，

長期受雌激素刺激有關(guān)。由于子宮肌瘤生長較快，當供血不良時，

可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。3.

分類：

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根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類:

(1)肌壁間肌瘤肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初

發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60?70%。

(2)漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表

面，與漿膜層直接接觸，約占20%。如突入闊韌帶兩葉之間生

長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。

(3)粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，

與粘膜層直接接觸，約占10%-15%0此瘤可使子宮腔逐漸增大

變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道

內(nèi)。

(4)子宮頸肌瘤較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部

位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷

輸尿管、膀胱。子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤

可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

4.臨床表現(xiàn)：

(1)月經(jīng)改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量

增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。

(2)腹塊：腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。

(3)白帶增多：白帶增多，有時產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣

組織排出伴臭味。

(4)疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當

漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時，可出現(xiàn)急性腹痛肌瘤紅色變時，腹痛劇烈

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且伴發(fā)熱。

（5）壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直

腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側(cè)生長，

則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；

如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

（6）不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙

受精卵著床，導致不孕。

（7）繼發(fā)性貧血：若患者長期月經(jīng)過多可導致繼發(fā)性貧血，出

現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。

病歷介紹

一床，住院號（）,（），女，（）歲，患者于入院前3

年外院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮實質(zhì)性占位，月經(jīng)無明顯改變，無尿

頻、肛門墜脹感，無腹痛、發(fā)熱、納差、進行性消瘦，白帶正常，

無異味，下腹未捫及腫物，未予重視。入院前12天于我院體檢

發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤明顯增大（較大約61X53mm）,今要求入院手術(shù)

治療，門診擬以“子宮多發(fā)性肌瘤”收住院。發(fā)病以來，患者食

欲、睡眠好，精神好，大小便正常，體重無明顯增減。月經(jīng)史：

144/30,lmp2011.01.28,pmp2010.12.28,無痛經(jīng)，白帶量少，

無異味。既往無“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無“糖尿病、

心臟病、血液病、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病”史，無射線輻射及

毒物接觸史，無藥敏及食物過敏史，無外傷、輸血史，預防接種

史不詳。入院時查體：T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：

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100/60mmHgo神志清楚，心肺無異常，腹微隆。婦檢：外陰陰

道正常，宮頸輕度糜爛，無肥大，宮體前位，如孕2+個月大，

表面凹凸不平，質(zhì)硬，可活動，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯

腫物，無壓痛。入院后給予完善血尿糞常規(guī)、血生化、凝血功能、

白帶常規(guī)、輸血前免疫全套、CA125、AFP、CEATCT、胸片、

心電圖及彩超等輔助檢查；并已將病情告知患方，其要求手術(shù)，

簽字為證，于2011年2月11日07：30在腰麻下行“腹式全子

宮切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房。查體：T：36.8℃P：68

次/分R：21次/分BP：110/64mmHg及予以一級護理，吸氧，

心電監(jiān)護，留置導尿及消炎，補液，營養(yǎng)支持，禁食等處理。經(jīng)

過8天精心治療后患者于2011-02-15出院。

一、護理評估：

(1)病史：了解病人的一般情況如年齡、職業(yè)、體重、藥物過

敏史、婚育狀況、

末次月經(jīng)、疾病史等。

(2)婦科情況：外陰：已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無白斑、潮紅，

陰毛分布正常。

陰道：未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸:

輕度糜爛，觸之無出血，無肥大，宮口閉，未見組織物堵塞。宮體：宮

體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質(zhì)硬，可活動，無壓痛。

附件：左附件區(qū)可捫及一大小約2.5cmX2.0cm包塊，囊性感，

表面光滑，無壓痛，活動度一般，右附件區(qū)無增厚、壓

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痛。

（3）心理社會評估：了解病人有無不適，告知手術(shù)的情況及術(shù)

后的恢復情況，了解病人的心理反應。

二、以上病史，提出以下護理診斷：

（1）焦慮：與擔心手術(shù)是否順利及術(shù)后恢復有關(guān)

（2）知識缺乏：缺乏疾病發(fā)生，發(fā)展、治療及護理知識

（3）自我形象紊亂：與手術(shù)切除子宮有關(guān)

（4）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

（5）潛在并發(fā)癥：感染、下肢靜脈栓塞

三、護理措施：

（一）術(shù)前護理：

1.一般護理：病人術(shù)前應補充高蛋白、高熱量、豐富維生素、易

消化少渣飲食。

2.病情監(jiān)測：A.陰道流血：嚴密監(jiān)測生命體征，了解有無頭暈、

乏力、眼花、面色蒼白等癥狀；觀察陰道出血的時間、量、色及

性狀，正確評估陰道出血量。B.腹痛：注意觀察腹痛的部位、性

質(zhì)、程度。

3.按醫(yī)囑查血常規(guī)、尿糞常規(guī)、血型交配等檢查，術(shù)前給予備皮、

陰道沖洗、腸道灌洗及導尿等準備。

4.心理護理：與患者及家屬交流，告知其手術(shù)的有關(guān)知識，緩解

患者術(shù)前的緊張和焦慮。

（二）術(shù)后護理：

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1.密切觀察病情變化：

(1)注意病人至清醒，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸一次共三

次或至平穩(wěn)，或每小時測血壓、脈搏、呼吸一次共6次至平穩(wěn)。

(2)注意輸液，輸血的速度及有否滲入皮下。

(3)持續(xù)導尿24小時，注意尿管通暢及尿顏色，必要時記錄尿

量或24小時出入量。

(4)測體溫、脈搏、呼吸每日4次。三天無異常后改每日測1

次。

(5)沙袋置腹部6小時取出，隨時觀察，注意切口有無滲血，

并保持敷料干燥勿使脫落和移動。

2.環(huán)境：給病人提供安靜舒適的休息環(huán)境，限制陪伴避免高聲喧

嘩。

3.臥位：給病人去枕平臥6小時。術(shù)后第二天應采取半臥位，有

利于腹腔引流，應定時翻身，注意肢體的活動，以幫助病人的恢

復。

4.心理護理：術(shù)后病人的疼痛與不適是術(shù)后前三天不良心理反應

的主要原因，護士應協(xié)助病人減輕疼痛，解除不適。

5.疼痛的護理：主要措施有保持安靜的環(huán)境，6小時以后腹部捆

腹帶，幫助創(chuàng)傷口的固定，有利于咳嗽及床上活動,半臥位以減輕腹

部肌張力，以而減輕切口的疼痛，按醫(yī)囑給止痛藥。

6.營養(yǎng)及飲食：術(shù)后6小時后可進流質(zhì)飲食，但應避免牛奶，豆

漿等產(chǎn)氣食物，以防腸脹氣。肛門排氣后改為半流質(zhì)再逐步進渡

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到普食。

7.預防并發(fā)癥：協(xié)助病人按時翻身擦背及早期活動，并注意觀察

病人手術(shù)后第一次排尿、排氣、做好護理記錄。

四、護理評價：

1.病人自述疼痛減輕，無疼痛苦表情，并安靜入睡。

2.病人能做一些力所能及的自我護理。

3.病人沒有口渴，皮膚干燥等體液不足的體征。

4.病人體溫維持正常，血漿指標正常，切口無紅、腫、熱、痛征

象。

五、健康教育：

1.飲食：病人出院后維持均衡的飲食，進食高熱量，高蛋白，易

消化，含纖維多的食物，預防便秘。指導病人注意勞逸結(jié)合，保

持心情愉快。

2.復診：定時服藥、定期復查，一般在術(shù)后一個月復查，如出現(xiàn)

高熱、陰道出血、休克、異常分泌物或切口紅腫疼痛、化膿等情

況應立即就診。

3.休息：居室保持清潔通風、注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，保

持心情愉快。

4.運動：術(shù)后2月內(nèi)避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等

動作，以防傷口裂開，半年內(nèi)避免從事增加盆腔充血的活動，如

久坐、跳舞等。

5.性生活：術(shù)后6-12周內(nèi)避免性生活和陰道灌洗，避免引起感染。

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