某市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

實(shí)施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已成現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療安全形勢(shì)嚴(yán)峻，

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。2009

年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理

常規(guī)運(yùn)行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療管理及創(chuàng)建三級(jí)甲

等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理人員意見，制定

了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則可以概括為“建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，

通過四個(gè)途徑，堅(jiān)持兩個(gè)強(qiáng)化”，具體如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容

（一）控制途徑

醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò),通過季度檢

查、日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、開展專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)、病案（歷）專審四個(gè)途徑,

以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室、醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，

在抓質(zhì)量控制的同時(shí)，在全院堅(jiān)持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)

謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng),這兩個(gè)強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治

本措施。

（―）季度檢查內(nèi)容

臨床科室檢查內(nèi)容分為11個(gè)大項(xiàng)，包括：1、門診病歷質(zhì)量2、住

院病歷質(zhì)量3、處方質(zhì)量4、醫(yī)療質(zhì)量管理5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研6、醫(yī)

療核心制度執(zhí)行7、“三基”考核8、診療質(zhì)量9、護(hù)理質(zhì)量10、院內(nèi)

感染管理11、病案甲級(jí)率。醫(yī)技科室檢查10個(gè)大項(xiàng)，包括：1、科室

工作制度執(zhí)行2、設(shè)備管理與維修3、相關(guān)核心制度執(zhí)行4、技術(shù)操作

規(guī)程5、業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量6、質(zhì)量管理7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研8、“三

基”考核9、醫(yī)院感染管理10、護(hù)理質(zhì)量。

（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容

重點(diǎn)檢查：1、季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實(shí)情況。2、院辦、醫(yī)

務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”、“法律法規(guī)”等知識(shí)培訓(xùn)

與考核結(jié)果。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。4、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)

章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。5、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、

護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。6、其他醫(yī)療質(zhì)量問題。

（四）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查

1、根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門部署開展的各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、

檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿意后，聘請(qǐng)外院專家指導(dǎo)、檢查,

條件成熟，及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門驗(yàn)收。

2、對(duì)某些單項(xiàng)醫(yī)療工作質(zhì)量檢查，如抗菌素合理使用等。

（五）病案（歷）專審：

醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專職進(jìn)行，同時(shí)醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。一是長(zhǎng)年

深入科室，隨機(jī)抽查方式，對(duì)現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對(duì)交到病案

室的出院病歷，在歸檔前，對(duì)其質(zhì)量逐一審查評(píng)價(jià)。

二、責(zé)任部門及工作要求

（-）季度檢查。護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施護(hù)理質(zhì)量檢查；院感

辦負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)

并統(tǒng)一安排。由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科安排并組織實(shí)施檢查。

（二）日常監(jiān)督檢查。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé)

并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為1-2項(xiàng),

采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。要求每個(gè)職能部門每周至少查2次，每月至少

8次，每季度至少24次。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度

所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。

（三）專項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)。由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安

排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門、科室，具體實(shí)施。

（四）病案（歷）專審。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。

三、領(lǐng)導(dǎo)

全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

會(huì)每季度召開全體成員會(huì)議一次，聽取質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感

科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)

存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落

實(shí)會(huì)議精神。

四、檢查用表

（一）季檢查

1.臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格，（表1—10）。

2.醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。

3.臨床、醫(yī)技科室各一份季度檢查評(píng)分匯總表（表14、15）。

（二）月檢查使用7個(gè)表格，（表16-22）。

（三）日常抽查，使用表23。

（四）病歷專審

1.每份病歷檢查，使用表24。

2.病歷月檢查，使用表25、26o

五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共17個(gè)。

六、檢查資料管理

（一）季度檢查。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、

整理、總結(jié)和存檔保存。其評(píng)分成績(jī)匯總表和檢查情況書面總結(jié)，各交

質(zhì)控辦一份。

（二）日常檢查。由各職能部門對(duì)其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總

結(jié)與存檔保存。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。

（三）各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)資料，由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按達(dá)標(biāo)內(nèi)容歸

屬收集、總結(jié)和存檔保存。

（四）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。

七、有關(guān)檢查項(xiàng)目成績(jī)匯總時(shí)評(píng)分計(jì)算：

（-）門診病歷，每份按滿分100分，評(píng)分80分為合格，合格率

90%以上科室的得分給滿分，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣減1分。

（二）住院病例，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。

（三）門診處方，合格率95%以上科室的分給滿分，每降低1個(gè)

百分點(diǎn)，扣減3分。

八、改進(jìn)與獎(jiǎng)罰

（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績(jī)

和問題，提出改進(jìn)建議?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)

制，落實(shí)責(zé)任到人，限定時(shí)限完成整改。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報(bào)

相關(guān)職能部門，申請(qǐng)復(fù)查。職能部門要隨時(shí)督導(dǎo)科室整改工作。

（二）職能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)

質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。

（三）一個(gè)檢查周期結(jié)束，對(duì)科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差

的，依據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定提出獎(jiǎng)罰意見，院質(zhì)量管理委員會(huì)審定后，交

相關(guān)職能部門執(zhí)行，兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰。

（四）充分利用《醫(yī)院簡(jiǎn)訊》、院周會(huì)、院質(zhì)量管理委員會(huì)成員會(huì)

等機(jī)會(huì)傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，督導(dǎo)改進(jìn)工作。

陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院

二0一三年一月二十五日

醫(yī)療質(zhì)量檢查表以及檢查標(biāo)準(zhǔn)

一、季度檢查用表

(一)臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格

1)季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程

2)1.門診病歷評(píng)分表

3)2.住院病歷質(zhì)量評(píng)分表

4)3.處方質(zhì)量評(píng)價(jià)表

5)4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表

6)5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表

7)6.醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況”分評(píng)分表

8)7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表

9)8.醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評(píng)分表

10)9.護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表

11)10.院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表

(二)醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格

1)季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程

2)4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表

3)5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表

4)7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表

5)9.護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表

6)10.院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表

7)11.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表

8)12.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評(píng)分表

9)13.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評(píng)分表

(三)季度檢查評(píng)分匯總表

1)14.陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表(一)

2)15.陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表(二)

二、月檢查用表

1)16.門診質(zhì)量管理制度工作評(píng)分表

2)17.急診科質(zhì)量監(jiān)控制度工作評(píng)分表

3）18.醫(yī)療安全管理制度工作評(píng)分表

4）19.麻醉科安全管理制度工作評(píng)分表

5）20.放射診斷質(zhì)量控制管理制度工作評(píng)分表

6）21.檢驗(yàn)科質(zhì)量控制制度工作評(píng)分表

7）22.輸血科感染控制制度工作評(píng)分表

三、日常抽查用表

1）23、陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表

四、病歷專審

（一）日常檢查（每份必查）

1）24.歸檔病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（-）月檢查

1）25.出院病歷檢查結(jié)果反饋表

2）26.運(yùn)行病歷檢查結(jié)果反饋表

五、檢查標(biāo)準(zhǔn)

1）門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

2）住院病歷（病案）質(zhì)量評(píng)價(jià)表

3）處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)

4）體檢技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

5）現(xiàn)場(chǎng)徒手心肺復(fù)蘇操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

6）抗生素合理應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)

7）輔助檢查申請(qǐng)單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

8）輔助檢查報(bào)告單質(zhì)量考核評(píng)份標(biāo)準(zhǔn)

9）外科醫(yī)師手術(shù)技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

10）醫(yī)務(wù)人員基本操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

11）醫(yī)務(wù)人員急診處理能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

12）心電監(jiān)護(hù)儀操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

13）電除顫操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附：電除顫操作流程圖）

14）呼吸機(jī)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

15）15、手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范和手術(shù)分類

16）16.出院病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月檢查用）

17）17.運(yùn)行病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月檢查用）

一、季度檢查用表

（一）臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格

季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程

進(jìn)入科室

組長(zhǎng)查“質(zhì)量管理”（表四打分）

「科室資料

成員查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”（表五打分）Y

*人資料

抽5份門診病歷按標(biāo)準(zhǔn)（1）打分。組長(zhǎng)1份，成員各2份

抽三份「住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（2）打分

住院病完J核心制度按表六打分

歷，每成［診療質(zhì)量按表八打分

人1份。抗生素合理應(yīng)用按標(biāo)準(zhǔn)（6）打分

抽2名醫(yī)生進(jìn)行三基考核，按表七評(píng)分。操作參照標(biāo)準(zhǔn)（4）標(biāo)準(zhǔn)（5）

以及科室制定的操作規(guī)程評(píng)分，理論提問隨機(jī)進(jìn)行

到藥劑科抽30張?zhí)幏剑礃?biāo)準(zhǔn)（3）打分

到醫(yī)技科室抽3-5張輔助檢查申請(qǐng)單，按標(biāo)準(zhǔn)（7）打分

匯總資料交質(zhì)控辦

（供檢查組參考）

（臨床科室檢查用表1）

1、門診病歷評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

患者性年是否

合

病歷號(hào)主診醫(yī)師評(píng)分格扣分原因

姓名別齡

抽查病歷總數(shù)：合,洛病歷數(shù)：合格率：%檢查組長(zhǎng)：檢查人員：

檢查方法：每科隨機(jī)抽取5份，在住院病人病歷中抽取。對(duì)每份門診病歷，依據(jù)《門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審打分

11

（臨床科室檢查用表2）2、住院病歷質(zhì)量評(píng)分表

（20年季度）

科室20年月日

性

年住院病

齡

患者姓名別主診醫(yī)師百分制評(píng)分病歷級(jí)別扣分原因

歷號(hào)

抽查病歷分?jǐn)?shù)：甲級(jí)病歷數(shù)：丙級(jí)病歷數(shù)：檢查組長(zhǎng)：檢查人員:

檢查方法：1、每科隨機(jī)抽取3份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》評(píng)審打分。

2、輔助檢查申請(qǐng)單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。依據(jù)《輔助檢查申請(qǐng)單考核標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審打分。

注：90分以上為甲級(jí)病歷，小于75分為丙級(jí)病歷。

（臨床科室檢查用表3）3、處方質(zhì)量評(píng)價(jià)表

科室：（20年季度）20年月日

性年

別是否合

患者姓名處方日期醫(yī)師扣分原因

齡格處方

抽查處方總數(shù)：合格處方數(shù)：合格率：%

檢查組長(zhǎng)：檢查人員:

檢查方法：每月抽取2日所開處方，每日處方中抽取5張，共抽查3個(gè)月中6天處方中30張，用《處方書寫質(zhì)量基本

標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審打分。

13

（臨床、醫(yī)技科室檢查用表4）

4、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績(jī)

項(xiàng)目

臨床科室必須有1.科主任周志2.科會(huì)記錄3.業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死20

亡病例討論登記6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有

1、2、3、4。

質(zhì)缺1個(gè)本子或記錄空白，扣4-5分。

管

量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記15

記錄1次扣0.5分。每周對(duì)工作完成情況進(jìn)行回顧

管錄小結(jié)，少1次扣1分。

差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣2分；無(wú)處理、無(wú)整改5

理55措施扣3分。

疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會(huì)記15

錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣2-3分。

5

人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣5分；

質(zhì)

控

小

質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少

組10

于1次扣1分，對(duì)存在問題無(wú)整改措施扣1分，

15

未落實(shí)整改扣分3分，扣完為止。

檢查組長(zhǎng):檢查人員:

14

（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5）

5、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績(jī)、扣分原因

項(xiàng)目

科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，

查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，

10

（2分）每周落實(shí)情況。

缺一次扣1分

隨機(jī)抽查2名醫(yī)師1名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆

記者每人扣5分，記錄少扣1-4分。

10

查：1、科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄；

2、論文發(fā)表情況。

30

10

無(wú)科研項(xiàng)目扣4分，無(wú)論文扣6分

檢查組長(zhǎng):檢查人員:

（臨床科室檢查用表6）6、醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度

執(zhí)行情況“分評(píng)分表

（20年季度）

科室20年月日

檢查分得

檢查要點(diǎn)值扣分及扣分原因

項(xiàng)目分

1值

,有無(wú)脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；

虬

」

交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），10

交

接

危重病人是否床頭交接（5分）

制

班

度

是否做到科主任每周至少查房次（3分），專業(yè)組

3、三主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48

級(jí)查小時(shí)內(nèi)查房（3分），住院醫(yī)師每日查房至少2次

20

房制（3分），危重疑難病例及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房（3

度分），須有高職人員查房（2分），上級(jí)醫(yī)師查房記

錄有簽字（3分）。

急會(huì)診，10分鐘內(nèi)到位（2分），一般會(huì)診48小

4、會(huì)時(shí)內(nèi)完成（2分）；門診2次未確診或疑難危重病

診制例及時(shí)請(qǐng)會(huì)診（2分），醫(yī)師不得私自外出會(huì)診（210

度分）；請(qǐng)外院會(huì)診履行申請(qǐng)手續(xù)（2分）。

住院24小時(shí)內(nèi)完成書面告知程序（1分）；危重病

例及時(shí)書面告知（2分）；病情變化及調(diào)整診療措

施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng)用新方法

5、知或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需

情同改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、

懸材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必須履行

20

管理告知程序（5分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重

制度要內(nèi)容不遺漏（5分）；常規(guī)放、化療須告知（1

分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護(hù)理

情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須告知

（2分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù)（4

分）。

6、杳醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)程序，

對(duì)制無(wú)差錯(cuò)發(fā)生。漏查對(duì)1次扣1分，發(fā)生差錯(cuò)1次10

度扣3分，發(fā)生事故1次扣10分。

7分級(jí)護(hù)理級(jí)別與病情是否相符（3分），級(jí)別與標(biāo)記一

護(hù)理致（2分），執(zhí)行到位（5分）。10

制度

8、首不推諉病人（4分），診療搶救及時(shí)，病員生命體

診負(fù)征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需10

責(zé)制護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（2分）。

檢查方法及要求：1、每科室隨機(jī)抽取現(xiàn)行住院病歷3份，必查以上8個(gè)制度，如果所抽病歷不

能全部涉及這8個(gè)制度，可補(bǔ)抽病歷完成檢查要求。2、后頁(yè)所列8個(gè)制度中，任查1個(gè)制度，

每科室共查9個(gè)制度。3、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個(gè)制度10分）。

分得

檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容要點(diǎn)扣分及扣分原因

值分

重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（3

9、術(shù)前討

分）

論制度、10討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)

對(duì)措施落實(shí)（3分）

（重大手按規(guī)定上報(bào)審批（2分）10

履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（2分）。

術(shù)管理制

度）

11、新業(yè)須先充分論證討論（2分）

有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救預(yù)案（3

務(wù)、新技術(shù)

分）10

準(zhǔn)入制度履行上報(bào)審批手續(xù)（5分）。

無(wú)推諉、延遲搶救（2分）

服從搶救主持人指揮（1分）

12、危重病執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（1分）

器械能應(yīng)急使用（2分），

人搶救制10

搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成記錄（2分）；

度及時(shí)向家屬告知病情及預(yù)后（2分）。

危重病人和入院三天未確診，及時(shí)組織

13、疑難危

科內(nèi)討論（4分）

重病例討入院兩周末確診和需多科室參予的危

重病人，及時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論（3分）10

論制度討論和記錄認(rèn)真（3分）。

一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時(shí)內(nèi)

14、死亡病

討論；尸檢病例，病理報(bào)告2周內(nèi)討論。

例討論制發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分。10

度

輸血適應(yīng)癥（2分）

15、臨床用

輸血申請(qǐng)單須經(jīng)主治醫(yī)核準(zhǔn)簽字（2分）

血審核制一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報(bào)

醫(yī)教科批準(zhǔn)（1.5分）

度危重?fù)尵燃庇醚獔?bào)醫(yī)教科或總值班審

10

批（1.5分）

決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患

方同意并在輸血同意書上簽字（1.5分）

輸血前檢測(cè)肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等項(xiàng)目（1.5分）

發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原

16、醫(yī)療事

因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)

故追究制真整改，建立防范機(jī)制。

度

16

（臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）

7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表

（20年季度）

科室：應(yīng)試人：20年月日

技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和

基本知識(shí)試

題

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因

技

準(zhǔn)備工作程序規(guī)范、熟練10分

術(shù)

操

操作步驟正確10分

作

60分

操作技術(shù)正確、熟練30分

后期處理正確10分

回針對(duì)考試操作項(xiàng)目，提問有關(guān)基

答礎(chǔ)理論，基本知識(shí)問題共4小

問

題，每題分值10分共

題

40分

合計(jì)

檢查方法：由檢查組決定考核項(xiàng)目，重點(diǎn)考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、

換藥、搬運(yùn)、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提

問相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。

考核組組長(zhǎng):考核員:

17

（臨床科室檢查用表8）

8、醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

序得

患者姓名檢查要求及分值分配扣分原因及扣分

號(hào)分

每科所抽3份病歷質(zhì)量

評(píng)審后，對(duì)每份病例的

性別

1診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)

年齡價(jià)。要求達(dá)到診療原則

正確，措施及時(shí)符合規(guī)

床號(hào)

范、常規(guī)，查體細(xì)致。

住院號(hào)輔助檢查合理（30分）；

遺漏重要病史10分，遺

漏主要體征扣10分，漏

性別

重要輔助檢查扣10分；

2

年齡診斷、鑒別診斷依據(jù)充

分（35分），診斷錯(cuò)誤

床號(hào)

扣35分，重要漏診扣

住院號(hào)20份，一般漏診扣5-10

分，診斷依據(jù)不充分扣

10-15分；

性別

3治療方案安全有效（35

年齡分），治療方案有重大原

則錯(cuò)誤或?qū)Σ∪丝赡茉?/p>

床號(hào)

成不應(yīng)有身體損害每例

住院號(hào)扣35分。

抽查病例數(shù)合計(jì)百分制評(píng)分合計(jì)平均每份病歷得分

檢查組長(zhǎng):評(píng)審人員:

18

9、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表（臨床科室檢查用表9）

（護(hù)理部掌握）

10、院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表（臨床科室檢查用表io）

（院感辦掌握）

19

、季度檢查用表

（二）醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格

20

季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程

（供檢查組參考）

21

（臨床科室檢查用表4）

4、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績(jī)

項(xiàng)目

臨床科室必須有1.科主任周志2.科會(huì)記錄3.業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死20

亡病例討論登記6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有

1、2、3、4。

質(zhì)缺1個(gè)本子或記錄空白，扣4-5分。

管

量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記15

記錄1次扣0.5分。每周對(duì)工作完成情況進(jìn)行回顧

管錄小結(jié)，少1次扣1分。

差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣2分；無(wú)處理、無(wú)整改5

理55措施扣3分。

疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會(huì)記15

錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣2-3分。

5

人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣5分；

質(zhì)

控

小

質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少

組10

于1次扣1分，對(duì)存在問題無(wú)整改措施扣1分，

15

未落實(shí)整改扣分3分，扣完為止。

檢查組長(zhǎng):檢查人員:

22

（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5）

5、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績(jī)、扣分原因

項(xiàng)目

科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，

查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，

10

（2分）每周落實(shí)情況。

缺一次扣1分

隨機(jī)抽查2名醫(yī)師1名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆

科

研記者每人扣5分，記錄少扣1-4分。

10

查：1、科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄；

2、論文發(fā)表情況。

30

10

無(wú)科研項(xiàng)目扣4分，無(wú)論文扣6分

檢查組長(zhǎng)：檢查人員:

23

（臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）

7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表

（20年季度）

科室：應(yīng)試人：20年月日

技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和

基本知識(shí)試

題

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因

技

準(zhǔn)備工作程序規(guī)范、熟練10分

術(shù)

操

操作步驟正確10分

作

60分

操作技術(shù)正確、熟練30分

后期處理正確10分

回針對(duì)考試操作項(xiàng)目，提問有關(guān)基

答礎(chǔ)理論，基本知識(shí)問題共4小

問

題，每題分值10分共

題

40分

合計(jì)

檢查方法：由檢查組決定考核項(xiàng)目，重點(diǎn)考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、

換藥、搬運(yùn)、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提

問相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。

考核組組長(zhǎng):考核員:

24

9、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表（臨床科室檢查用表9）

（護(hù)理部掌握）

10、院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表（臨床科室檢查用表io）

（院感辦掌握）

25

（醫(yī)技科室檢查用表11）

11、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容值扣分原因及扣分

查本專業(yè)科室應(yīng)有的工作制度，無(wú)制度扣20100

分

隨機(jī)提問2-3名工作人員對(duì)制度熟悉情況，1

人次回答不了扣10分

本專業(yè)工作制度

抽查3個(gè)制度貫徹落實(shí)情況，一個(gè)制度不落

實(shí)扣20分

現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備維修、保養(yǎng)是否良好（30分）150

完好使用率100%（40分）

一臺(tái)設(shè)備不能應(yīng)急使用扣20分，

設(shè)備管理與維修大型設(shè)備專人保管（20分）

大中型設(shè)備有運(yùn)行、保養(yǎng)、檢修、維護(hù)檔案

（30分）

有運(yùn)行成本分析（15分）

安全管理落實(shí)（15分）

檢查組長(zhǎng)：檢查人員:

（醫(yī)技科室檢查用表12）

26

12、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容值扣分原因及扣分

值班5分、交接班5分、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)20分

（相對(duì)應(yīng)臨床的三級(jí)醫(yī)師查房制度）、查對(duì)制

度10分、新技術(shù)準(zhǔn)入制度10分、知情同意

相關(guān)核心制度制度20分，參加臨床科室檢查用表6的要求150

進(jìn)行檢查，對(duì)該科室專業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)

療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務(wù)人員熟知度和

落實(shí)情況，總分30分。

查科室本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)規(guī)程扣30分；

現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)操作項(xiàng)目，要求操作程序規(guī)范、

操作熟練、準(zhǔn)確60分，一個(gè)項(xiàng)目操作不規(guī)范

扣15分，不熟練扣10分，不準(zhǔn)確扣10分。

科室有工作項(xiàng)目質(zhì)控措施（20分），質(zhì)量措施

技術(shù)操作規(guī)程

落實(shí)效果好，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求（40分）150

檢查組長(zhǎng)：檢查人員:

27

（醫(yī)技科室檢查用表13）13、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查”業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評(píng)分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容值扣分原因及扣分

查科室本專業(yè)業(yè)務(wù)工作記錄文書、登記齊全

30分，缺一個(gè)記錄文件或1種資料丟失扣10

業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)分，每項(xiàng)紀(jì)錄及時(shí)、完整、規(guī)范（30分），

100

量每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)問題扣3分；報(bào)告單書寫質(zhì)量好

（40分），到臨床科室抽查報(bào)告單20份，一

份報(bào)告單不合格扣2分。

檢查組長(zhǎng)：檢查人員:

28

、季度檢查用表

（三）季度檢查評(píng)分匯總表

29

（醫(yī)技科室檢查用表14）14、陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（一）

（200年季度）200年月日

科室

項(xiàng)目

及分值檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分

科室質(zhì)

70

量管理

門診病

50

歷質(zhì)量

住院病

100

歷質(zhì)量

核心制

100

度執(zhí)行

“三基”考核100

護(hù)理

200

質(zhì)量

院感

120

質(zhì)量

門診處

30

方質(zhì)量

業(yè)務(wù)學(xué)

30

習(xí)情況

診療

100

質(zhì)量

病案甲

100

級(jí)率

合計(jì)

負(fù)責(zé)人:統(tǒng)計(jì)人員:

30

（醫(yī)技科室檢查用表15）15、陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（二）

（20年季度）20年月日

科室

項(xiàng)目

及分值

檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分

質(zhì)量管理70

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

30

科研

“三基”

100

考核

業(yè)務(wù)文書

200

質(zhì)量

工作

100

制度

設(shè)備管理

150

與維修

相關(guān)核心

150

制度

技術(shù)操作

200

規(guī)程

院感

100

管理

護(hù)理

100

質(zhì)量

合計(jì)

負(fù)責(zé)人:統(tǒng)計(jì)人員:

31

、月檢查用表

32

16.門診質(zhì)量管理制度工作評(píng)分表

檢查月份：月檢查日期：年月日

項(xiàng)目

項(xiàng)目評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分

總分

制訂

有可量化、可操作、可考核的門診年度質(zhì)量目查文件

質(zhì)量2020

標(biāo)

目標(biāo)

每月逐項(xiàng)進(jìn)行督查，有督查結(jié)果匯總分析并15

質(zhì)量查督查表

保存

督查30查整改通知書

對(duì)未達(dá)標(biāo)者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放整改通知書，限期整改，15

查反饋單

且檢查整改效果

質(zhì)量根據(jù)醫(yī)院的獎(jiǎng)懲條例，每月將督查結(jié)果提交查考核表20

20

考核院考評(píng)會(huì)并納入科室考核

定期組織全院進(jìn)行門診質(zhì)量講評(píng)，有記錄、10

查講評(píng)記錄

有簽到

質(zhì)量

定期組織對(duì)全院臨床醫(yī)師的門診質(zhì)量培訓(xùn)，10

改進(jìn)30查培訓(xùn)記錄

有記錄、有簽到

根據(jù)對(duì)質(zhì)量的督查、考核情況，提出改進(jìn)措10

查驗(yàn)收記錄

施并跟蹤改進(jìn)效果，有驗(yàn)收記錄

總分100