第十四章 病情觀(guān)察的內(nèi)容課件

第十四章第一節(jié)

病情觀(guān)察的內(nèi)容第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容護(hù)士工作在臨床第一線(xiàn)，與患者的接觸最密切。觀(guān)察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容病情觀(guān)察的內(nèi)容▲一般情況的觀(guān)察；▲生命體征的觀(guān)察；▲意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察；▲瞳孔的觀(guān)察；心理狀態(tài)的觀(guān)察；特殊檢查或藥物治療的觀(guān)察。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容一、一般情況的觀(guān)察

（Generalobservation）發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與粘膜第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容㈠、發(fā)育與體形

（Developmentandshape）1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度為身高的1/7～1/8;胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高；坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。2、體型的分類(lèi)：（1）均稱(chēng)型：身體各部分勻稱(chēng)適中（2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容㈡、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

（Dietandnutritionstatus）營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來(lái)判斷飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容㈢、面容與表情

(Thefaces)常見(jiàn)的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。腎上腺腫瘤第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型貧血病人。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容㈣、體位

(Posture)疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀(guān)察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容㈤、姿勢(shì)與步態(tài)

(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；常見(jiàn)典型異常步態(tài)：第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容㈥、皮膚與黏膜

（Skinandmembrane）觀(guān)察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。

第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容二、生命體征的觀(guān)察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀(guān)察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀(guān)察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。

第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀(guān)察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀(guān)察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容汞柱式血壓計(jì)表式血壓計(jì)電子血壓計(jì)第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容三、意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察

（Consciousobservation）意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙的程度可分為：

1.嗜睡

2.意識(shí)模糊

3.昏睡

4.昏迷第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容

分類(lèi)臨床表現(xiàn)嗜睡Sleepiness是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊Confusion

意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷疞ethargy接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡昏迷Coma是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容四、瞳孔的觀(guān)察

（Observationof

thepupils）瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀(guān)察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線(xiàn)下直徑約為2mm～5mm。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容瞳孔縮小：指的是直徑＜2mm，若直徑＜1mm稱(chēng)針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者五、心理狀態(tài)的觀(guān)察（Observationofpsychologicalstate）一般心理狀態(tài)患病時(shí)特殊心理狀態(tài)第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容六、特殊檢查或藥物治療的觀(guān)察

（SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy）特殊檢查后的觀(guān)察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時(shí)病人的觀(guān)察：觀(guān)察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥；藥物治療病人的觀(guān)察：觀(guān)察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。第十四章病情觀(guān)察的內(nèi)容小結(jié)一般情況的觀(guān)察；生命體征的觀(guān)察；意識(shí)狀態(tài)的觀(guān)察；瞳