第十四章 病情觀察的內容課件

第十四章第一節(jié)

病情觀察的內容第十四章病情觀察的內容護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。第十四章病情觀察的內容病情觀察的內容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。第十四章病情觀察的內容一、一般情況的觀察

（Generalobservation）發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜第十四章病情觀察的內容㈠、發(fā)育與體形

（Developmentandshape）1、成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標：頭部長度為身高的1/7～1/8;胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長度約等于身高；坐高約等于下肢的長度。2、體型的分類：（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o第十四章病情觀察的內容㈡、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)

（Dietandnutritionstatus）營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。第十四章病情觀察的內容㈢、面容與表情

(Thefaces)常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容第十四章病情觀察的內容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

第十四章病情觀察的內容表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等患者。腎上腺腫瘤第十四章病情觀察的內容表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。第十四章病情觀察的內容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。第十四章病情觀察的內容㈣、體位

(Posture)疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節(jié)強直等。常見體位：自動體位被動體位強迫體位第十四章病情觀察的內容㈤、姿勢與步態(tài)

(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：第十四章病情觀察的內容㈥、皮膚與黏膜

（Skinandmembrane）觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。

第十四章病情觀察的內容二、生命體征的觀察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓第十四章病情觀察的內容體溫

（Temperature）體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。第十四章病情觀察的內容脈搏

（Pulse）脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

第十四章病情觀察的內容呼吸

（Breathe）呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。第十四章病情觀察的內容血壓

（Bloodpressure）應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。第十四章病情觀察的內容汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計第十四章病情觀察的內容三、意識狀態(tài)的觀察

（Consciousobservation）意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：

1.嗜睡

2.意識模糊

3.昏睡

4.昏迷第十四章病情觀察的內容

分類臨床表現(xiàn)嗜睡Sleepiness是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊Confusion

意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷疞ethargy接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷Coma是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷第十四章病情觀察的內容格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好第十四章病情觀察的內容四、瞳孔的觀察

（Observationof

thepupils）瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。第十四章病情觀察的內容正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2mm～5mm。第十四章病情觀察的內容瞳孔縮?。褐傅氖侵睆剑?mm，若直徑＜1mm稱針尖樣瞳孔。單側瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側瞳孔縮?。阂娪谟袡C磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。第十四章病情觀察的內容瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側瞳孔擴大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側瞳孔散大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。第十四章病情觀察的內容瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者五、心理狀態(tài)的觀察（Observationofpsychologicalstate）一般心理狀態(tài)患病時特殊心理狀態(tài)第十四章病情觀察的內容六、特殊檢查或藥物治療的觀察

（SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy）特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。第十四章病情觀察的內容小結一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳