第十四章 羊水量異常課件

第十四章羊水量異常第十四章羊水量異?；仡檹?fù)習(xí)羊水的定義及其來源與吸收？羊水的功能？羊水量的正常值是多少？第十四章羊水量異常本節(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)：羊水過多和羊水過少的產(chǎn)生原因及其對(duì)母兒的危害以及處理要點(diǎn)妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素,均可導(dǎo)致羊水過多或羊水過少第十四章羊水量異常第一節(jié)羊水過多羊水過多的定義

妊娠期間羊水量超過2000ml稱為羊水過多（polyphdromnios）。發(fā)生率為0.5%-1%，羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多稱為急性羊水過多，羊水量在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢增多稱為慢性羊水增多。羊水過多時(shí)，外觀、形狀與正常者并無差異。第十四章羊水量異常羊水過多的病因●約1/3羊水過多的原因不明，稱為特發(fā)性羊水過多。2/3的羊水過多可能與胎兒畸形及妊娠合并癥、并發(fā)癥有關(guān)。下面逐一講解：第十四章羊水量異常羊水過多的病因（一）胎兒畸形

羊水過多孕婦中約25%合并胎兒畸形，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和消化道畸形常見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見于無腦兒、脊柱裂等神經(jīng)管缺陷，因腦脊膜暴露，脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加導(dǎo)致羊水過多，以及胎兒缺乏中樞吞咽功能，無吞咽反射，同時(shí)抗利尿激素缺乏，導(dǎo)致尿量增多，使羊水過多增加。消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見，因胎兒不能吞咽羊水，導(dǎo)致羊水積聚而發(fā)生羊水過多，18-三體、21-三體、13三體胎兒可出現(xiàn)吞咽羊水障礙，引起羊水過多。第十四章羊水量異常羊水過多的病因（二）多胎妊娠

雙胎妊娠的羊水過多發(fā)生率約為單臺(tái)妊娠的10倍，以單卵雙胎居多，此時(shí)兩個(gè)胎兒間血液循環(huán)相互溝通，占優(yōu)勢(shì)胎兒（多為體重較大胎兒）的循環(huán)血量多，尿量增加，使羊水形成過多。第十四章羊水量異常羊水過多的病因（三）胎盤、臍帶病變

胎盤絨毛血管瘤直徑>1cm時(shí)，15%-30%合并羊水過多，巨大胎盤、臍帶帆狀附著也能導(dǎo)致羊水過多。第十四章羊水量異常羊水過多的病因（四）母兒血型不合

母兒血型不合時(shí)，胎兒免疫性水腫、胎盤絨毛水腫影響液體交換，導(dǎo)致羊水過多。第十四章羊水量異常羊水過多的病因（五）孕婦患病

糖尿病孕婦胎兒的血糖也增高，產(chǎn)生滲透性利尿及胎盤、胎膜滲出增加，使羊水過多。妊娠期高血壓疾病、急性病毒性肝炎、重度貧血時(shí)均容易發(fā)生羊水過多。第十四章羊水量異常羊水過多的診斷臨床表現(xiàn)：（1）急性羊水過多：較少見。多發(fā)生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宮于數(shù)日內(nèi)明顯增大，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。產(chǎn)婦感腹部脹痛，行動(dòng)不便，表情痛苦，因橫隔抬高出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)紺、不能平臥。檢查時(shí)見腹壁皮膚緊繃發(fā)亮，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見，巨大子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張。子宮明顯大于妊娠月份，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不清。第十四章羊水量異常羊水過多的診斷臨床表現(xiàn)（2）慢性羊水過多

較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，數(shù)周內(nèi)羊水緩慢增多，癥狀較緩和，孕婦多能適應(yīng)，僅感腹部增大較快，臨床上無明顯不適或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀，如胸悶、氣急，但能忍受。測(cè)量子宮長(zhǎng)度及腹圍大于同期妊娠，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄。觸診時(shí)感腹壁張力大，有液體震顫感，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)。第十四章羊水量異常羊水過多的診斷輔助檢查（1）B型超聲檢查：是羊水過多的重要輔助檢查方法，能了解羊水量及胎兒情況。如無腦兒、脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。B型超聲診斷羊水過多的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：①測(cè)量羊水最大暗區(qū)垂直深度（羊水池）（amnioticfluidvolume,AFV）：>7診斷為羊水過多，也有學(xué)者認(rèn)為>8才能診斷羊水過多。計(jì)算羊水指數(shù)（amnioticfluidindex,AFI）：將孕婦腹部經(jīng)臍橫線與腹白線作為標(biāo)志線，分為4個(gè)區(qū)，4個(gè)區(qū)羊水最大暗區(qū)垂直深度之和，即為羊水指數(shù)。國(guó)內(nèi)資料羊水指數(shù)>18診斷為羊水過多，國(guó)外資料羊水指數(shù)>20診斷羊水過多。經(jīng)比較，AFI明顯優(yōu)于AFV。第十四章羊水量異常羊水過多的診斷輔助檢查（2）甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）測(cè)定：母血、羊水中AFP明顯增高提示胎兒畸形。胎兒神經(jīng)管畸形（無腦兒、脊柱裂）、上消化道閉鎖等羊水AFP均呈進(jìn)行性增加，羊水AFP平均值超過同期正常妊娠值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，孕婦血清AFP平均值超過正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。第十四章羊水量異常羊水過多的診斷輔助檢查（3）孕婦血糖檢查：必要時(shí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，以排除妊娠期糖尿病。（4）孕婦血型檢查：胎兒水腫應(yīng)檢查孕婦RH、ABO血型，排除母兒血型不合。（5）胎兒染色體檢查：需排除胎兒染色體異常時(shí)，可做羊水細(xì)胞培養(yǎng)，或采集胎兒血培養(yǎng)，作染色體核型分析，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)有無異常。第十四章羊水量異常羊水過多的鑒別診斷診斷羊水過多時(shí)，應(yīng)與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相鑒別。第十四章羊水量異常羊水過多對(duì)母兒的影響對(duì)母體的影響羊水過多時(shí)子宮張力增高，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率增加，突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟然降低，易并發(fā)胎盤早剝。子宮肌纖維伸展過度可可致產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多。第十四章羊水量異常羊水過多對(duì)母兒的影響對(duì)胎兒影響胎位異常增多，破膜時(shí)多量羊水流出可引起臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的7倍。第十四章羊水量異常羊水過多的處理

取決于胎兒有無畸形、孕周、及孕婦自覺癥狀嚴(yán)重程度。第十四章羊水量異常羊水過多的處理羊水過多合并胎兒畸形

一經(jīng)確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。方法有：第十四章羊水量異常羊水過多的處理（合并胎兒畸形）（1）人工破膜引產(chǎn)

破膜時(shí)需注意：①行高位破膜，用高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm處刺破胎膜，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降引起胎盤早剝。②放羊水后腹部放置沙袋以防血壓驟降，甚至休克。③嚴(yán)格無菌操作，羊水流出過程中密切觀察孕婦血壓、心率變化。④注意陰道流血及宮高變化，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。⑤破膜后多能自然臨產(chǎn)，若12小時(shí)后仍未臨產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮。第十四章羊水量異常羊水過多的處理（合并胎兒畸形）（2）經(jīng)羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引產(chǎn)。第十四章羊水量異常羊水過多的處理（合并正常胎兒）（1）對(duì)孕周<37周、胎肺不成熟者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周。自覺癥狀輕應(yīng)注意休息，低鹽飲食，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。每周復(fù)查B超了解羊水指數(shù)及胎兒生長(zhǎng)情況，自覺癥狀嚴(yán)重應(yīng)經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，緩解壓迫癥狀，在B型超聲監(jiān)測(cè)下，避開胎盤部位，以15-18號(hào)腰椎穿刺針，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜過快，每小時(shí)500ml，一次放羊水量不超過1500ml。穿刺放羊水時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒預(yù)防感染，密切觀察孕婦血壓、心率、呼吸變化，監(jiān)測(cè)胎心，酌情給予鎮(zhèn)靜劑預(yù)防早產(chǎn)。必要時(shí)3-4周再次放羊水，以降低宮腔內(nèi)壓力。第十四章羊水量異常羊水過多的處理（合并正常胎兒）（2）應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎兒尿液形成，抑制胎兒排尿能使羊水量減少。用量為吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用藥期間每周需做一次B型超聲監(jiān)測(cè)羊水量。有報(bào)道，吲哚美辛有使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的作用，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。第十四章羊水量異常羊水過多的處理（合并正常胎兒）

（3）病因治療：積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥，母兒血型不合可以行宮內(nèi)輸血。第十四章羊水量異常羊水過多的處理（合并正常胎兒）（4）分娩期處理：妊娠足月或自然臨產(chǎn)，可行人工破膜，終止妊娠。此時(shí)應(yīng)警惕臍帶脫垂和胎盤早剝發(fā)生，若破膜后子宮收縮乏力，可靜脈滴注低濃度縮宮素加強(qiáng)宮縮，密切觀察產(chǎn)程。胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。第十四章羊水量異常第二節(jié)羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者稱為羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過少嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后，羊水量少于50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)88%，應(yīng)高度重視。第十四章羊水量異常羊水過少的病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過少原因不明。常見原因有：第十四章羊水量異常羊水過少的病因胎兒畸形

以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引起少尿或無尿，導(dǎo)致羊水過少。胎盤功能減退

過期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能導(dǎo)致胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少導(dǎo)致羊水過少。第十四章羊水量異常羊水過少的病因羊膜病變

有學(xué)者認(rèn)為某些原因不明的羊水過少與羊膜本身病變有關(guān)。胎膜早破

羊水外漏速度超過羊水生成速度，導(dǎo)致羊水過少。孕婦患病

孕婦脫水、血容量不足時(shí)，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，使尿液形成減少，孕婦服用某些藥物（如利尿劑、吲哚美辛），也能引起羊水過少。第十四章羊水量異常羊水過少的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)羊水過少的臨床癥狀多不典型。孕婦于胎動(dòng)時(shí)感腹痛，胎盤功能減退時(shí)常有胎動(dòng)減少。檢查見宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長(zhǎng)受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)，陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部，人工破膜時(shí)羊水量極少。第十四章羊水量異常羊水過少的診斷B型超聲檢查

妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）≤8cm為可疑羊水過少，≤5cm診斷為羊水過少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過少不可缺少的輔助檢查方法。第十四章羊水量異常羊水過少的診斷直接測(cè)量羊水量

破膜時(shí)羊水量少于300ml即可診斷為羊水過少。本法缺點(diǎn)是不能早期診斷。胎心電子監(jiān)護(hù)儀檢查

羊水過少的主要威脅時(shí)臍帶及胎盤受壓，使胎兒儲(chǔ)備力減低，NST呈無反應(yīng)型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。第十四章羊水量異常羊水過少對(duì)母兒影響對(duì)胎兒影響羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。羊水過少發(fā)生在妊娠早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）?，F(xiàn)已證實(shí)，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險(xiǎn)的信號(hào)。第十四章羊水量異常羊水過少對(duì)母兒影響對(duì)孕婦的影響

手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加第十四章羊水量異常羊水過少的處理★根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案第十四章羊水量異常羊水過少的處理（一）Ⅰ羊水過少合并胎兒畸形

一經(jīng)確診胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠，多選用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。第十四章羊水量異常羊水過少的處理（二）Ⅱ羊水過少合并正常胎兒

終止妊娠：妊娠已足月，應(yīng)終止妊娠。合并胎盤功能不良、胎兒窘迫或破膜時(shí)羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，估計(jì)短時(shí)間不能結(jié)束分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)兒死亡率。胎兒貯備力尚好，無明顯宮內(nèi)缺氧，人工破膜后密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察羊水性狀。第十四章羊水量異常羊水過少的處理（三）增加羊水量期待治療：妊娠未足月，胎肺不成熟，應(yīng)行增加羊水量期待治療，延長(zhǎng)孕周。經(jīng)羊膜腔灌注液體解除臍帶受壓，能使胎心變異減速發(fā)生率、羊水胎糞污染率及剖宮產(chǎn)率降低，提高圍產(chǎn)兒存活率，羊膜腔灌注的具體方法：常規(guī)消毒腹部皮膚，在B型超聲指引下行羊膜腔