肌松藥專家共識課件

肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識

專家組成員吳新民莊心良杭燕南歐陽葆怡葉鐵虎王俊科王焱林連慶泉郭曲練俞衛(wèi)鋒徐世元聞大翔劉斌中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會1肌松藥專家共識肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體2肌松藥專家共識制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識確?；颊呗樽磉^程的安全肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實施的重要問題隨著手術(shù)學(xué)科的發(fā)展全身麻醉患者增多肌松藥臨床應(yīng)用明顯增加3肌松藥專家共識理想的肌松藥非去極化作用起效快時效短-可控性恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性4肌松藥專家共識接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用 順，羅，維起效快 羅時效短-可控性 順，羅*，維*恢復(fù)迅速 順無蓄積作用 順，羅*無心血管付作用 順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅（Sugammadex）藥效高 順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性 順，羅5肌松藥專家共識肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）6肌松藥專家共識肌松藥對植物神經(jīng)作用、組胺釋放藥物植物神經(jīng)節(jié)N1受體內(nèi)臟

M受體組胺釋放琥珀膽堿興奮興奮輕度筒箭毒堿阻滯無中度潘庫溴銨阻滯阻滯輕度維庫溴銨無無偶爾阿曲庫銨無無輕度順阿曲庫銨無無無羅庫溴銨無阻滯弱輕度加拉碘銨無阻滯弱輕度哌庫溴銨無無無聞大翔歐陽葆怡杭燕南主編肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，306－3267肌松藥專家共識過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放8肌松藥專家共識過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過敏或過敏樣反應(yīng)，發(fā)生率1/25000~1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%。其致死率約3.4~6%近年來肌松藥過敏占麻醉期間過敏的比例有下降趨勢。法國報告1999~2000年間為58%。肌松藥過敏琥珀膽堿和羅庫溴銨最多，順阿曲庫銨最少。MertesPM,LaxenaireMC,AllaF:AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccouringduringanesthesiainFrancein1999-2000.Anesthesiology2003,99:536-545但澳大利亞2001年報道了6例順阿曲庫銨過敏樣反應(yīng)KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.:Anaphylactiodreactionsaftercisatracuriunadministrationinsixpatients.AnesthAnalg2001;93:1257-12599肌松藥專家共識術(shù)中過敏肌松藥間的比較過敏人數(shù)占過敏人數(shù)比例％藥物接觸率％過敏/藥物接觸琥珀膽堿782383.1羅庫溴銨9829102.9維庫溴銨5918121.5潘庫溴銨20631.8米庫氯銨9350.5阿曲庫銨7121600.4順阿曲庫銨10.320.2加拉碘銨//0.5/LaxenaireMC,MetersPM,etal.:Anesthesiology1997;87:1045-105310肌松藥專家共識臨床應(yīng)用肌松藥的目的2.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4.消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1.為氣管插管提供肌松條件11肌松藥專家共識肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻滯程度

非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類<1min琥珀膽堿快速起效類1~2min羅庫溴銨米庫氯銨中速起效類2~4min阿曲庫銨順阿曲庫銨慢速起效類>4min哌庫溴銨多庫氯銨分類起效時間去極化類維庫溴銨潘庫溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95

的起效時間12肌松藥專家共識置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇

琥珀膽堿血鉀↑,Ⅱ相阻滯,擬膽堿脂酶（PCHE）異常,顱、胃和眼內(nèi)壓↑固有的不良反應(yīng)對機體可造成嚴重損害,甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時需權(quán)衡去極化作用所帶來的不良反應(yīng)

起效迅速、維持時間短、肌松完善嚴格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證13肌松藥專家共識置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇

常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量1~2倍ED95

氣管插管的劑量2~3倍ED95

3倍ED95

羅庫溴銨起效時間1.0~1.5min4~6倍ED95

順阿曲庫銨起效時間2min左右使肌松藥臨床作用時間延長

注意：增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加

14肌松藥專家共識對順阿曲庫銨效果的抱怨插管時病人有體動，加大劑量仍有體動或肌松不完善？？缺乏正確計時，肌松效果沒有到達最大就插管是原因15肌松藥專家共識正確計時，讓肌松效果到達最大監(jiān)護儀趨勢圖的巧妙利用16肌松藥專家共識常用肌松藥的推薦劑量按每種肌松藥的

ED95

計算具體用藥劑量（mg/kg）

肌松藥新生兒嬰兒兒童成人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3

阿曲庫銨0.2260.0260.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05

羅庫溴銨0.2250.4020.3

維庫溴銨0.0470.0480.0810.05

哌庫溴銨0.0350.0480.05

17肌松藥專家共識ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重60kg麻醉誘導(dǎo)用2×ED95

羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg應(yīng)用劑量（mg）=數(shù)倍ED95×體重18肌松藥專家共識常用肌松藥的推薦劑量

肌松藥嬰兒兒童成人 60kg

琥珀膽堿0.7290.4230.3 54mg(3ED95)

阿曲庫銨0.0260.3160.25 45mg(3ED95)順阿曲庫銨0.0430.0470.05 5.4mg(6ED95)

羅庫溴銨0.2250.4020.3 36mg(2ED95)

維庫溴銨0.0480.0810.05 6mg(2ED95)

哌庫溴銨0.0350.0480.05 9mg(3ED95)

19肌松藥專家共識有效作用時間:注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25%

非去極化類氨基甾類芐異喹啉類超短時效類<8min琥珀膽堿短時效類8~20min米庫氯銨中時效類21~50min

長時效類>50min多庫氯銨分類有效作用時間去極化類潘庫溴銨哌庫溴銨羅庫溴銨維庫溴銨

阿曲庫銨順阿曲庫銨麻醉與手術(shù)期多選用中、短時效肌松藥,便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長期機械通氣患者必要時可選用長時效肌松藥20肌松藥專家共識追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術(shù)不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長整個手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松21肌松藥專家共識全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用

麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/5~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1順阿曲庫銨0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補充劑量間隔時間中時效肌松藥30min長時效肌松藥60min不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強度22肌松藥專家共識ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了23肌松藥專家共識關(guān)于靶控輸注（TCI）非去極化肌松藥支持：獲得麻醉維持期穩(wěn)定肌松效果反對：受生物相結(jié)合與受體安全限影響中時效類和有蓄積性的肌松藥不能用TCI術(shù)中應(yīng)按需合理調(diào)整肌松強度

對靶控輸注肌松藥應(yīng)慎重對待

閉環(huán)靶控輸注可能更好肌松藥血藥濃度與效應(yīng)強度不相關(guān)24肌松藥專家共識ICU患者應(yīng)用肌松藥的劑量用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機械通氣對抗時才考慮給予肌松藥

首次靜注劑量單次補充劑量靜脈持續(xù)輸注速率

mg/kgmg/kgμg·kg-1·min-1

阿曲庫銨0.4~0.5(2ED95)0.1~0.154~12順阿曲庫銨0.1~0.2(4ED95)0.05~0.12.5~3.0

羅庫溴銨0.6~1.0(3ED95)0.15~0.310~12

維庫溴銨0.08~0.1(2ED95)0.01~0.050.8~1.2

哌庫溴銨0.08~0.1(2ED95)0.01~0.0525肌松藥專家共識ICU機械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注

ICU患者應(yīng)用肌松藥注意事項

當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時肌松藥用量比麻醉手術(shù)時大

長期用藥可產(chǎn)生耐藥性

不宜在開始用藥時采用持續(xù)靜脈輸注

追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后方可給藥26肌松藥專家共識影響ED95

的主要因素

年齡兒童>中青年

（琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨）性別女性羅庫溴銨ED95

比男性低30%左右蛋白結(jié)合率琥珀膽堿30%，阿曲庫銨51%，羅庫溴銨25%維庫溴銨30%~57%，順阿曲庫銨0%老年人羅庫溴銨ED95

比中青年低10%左右注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者游離肌松藥分子數(shù)量增加導(dǎo)致肌松作用增強27肌松藥專家共識肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響

非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時間、縮短恢復(fù)時間∴琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時間為3min不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥

可產(chǎn)生難以預(yù)測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯28肌松藥專家共識肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（PrimingPrinciple）先給予10%插管劑量肌松藥間隔2~4min

再給予90%插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短10%插管劑量肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔2~4min29肌松藥專家共識肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用

為調(diào)整某種肌松藥的作用時間而換用另一種肌松藥

需待先使用的肌松藥經(jīng)3~5個半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時效特性表現(xiàn)先給肌松藥時效特性表現(xiàn)后給肌松藥時效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個半衰期30肌松藥專家共識肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量

31肌松藥專家共識肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量32肌松藥專家共識

除麻醉誘導(dǎo)外提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時宜在監(jiān)測肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用33肌松藥專家共識剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響用琥珀膽堿插管胎兒取出后用中時效肌松藥維持肌松

特殊病人肌松藥的選擇建議34肌松藥專家共識肝、腎功能衰竭

特殊病人肌松藥的選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨經(jīng)擬膽堿脂酶代謝的琥珀膽堿消除半衰期↑↑腎功能障礙超濾透析時羅庫溴銨效應(yīng)增加水鈉潴留細胞外液↑→分布容積↑→起效慢哌庫溴銨主要經(jīng)腎臟排泄阿曲庫銨和順阿曲庫銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時最好選擇順阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除35肌松藥專家共識

順阿曲庫銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng)36肌松藥專家共識老年人與青壯年

順阿曲庫銨肌松效應(yīng)無明顯差別37肌松藥專家共識特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此類患者禁用琥珀膽堿38肌松藥專家共識特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認為可用中、短時效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進行嚴密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管39肌松藥專家共識肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出

呼吸動力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出

術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險↑頸動脈體化學(xué)感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥并對其藥理作用的認識逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生嚴重者可被致殘或危及生命40肌松藥專家共識術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血氣分析經(jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉41肌松藥專家共識肺通氣與肺泡氣體分壓曾因明主編面向21世紀課程教材危重病醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社北京2000，55.42肌松藥專家共識發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因

未針對患者病情特點合理和科學(xué)使用肌松藥

（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性↑作用時效↑）（年老體弱病人）

肌松藥作用開始消退肌力開始恢復(fù)時仍有75%

煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)

個體差異

低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物

肝、腎功能減退

神經(jīng)肌肉疾病

長時效肌松藥/長時間反復(fù)應(yīng)用肌松藥43肌松藥專家共識長時效肌松藥/長時間反復(fù)

應(yīng)用肌松藥

易發(fā)生肌松藥殘留阻滯部分肌松藥的代謝產(chǎn)物有肌松作用44肌松藥專家共識肌松藥的代謝和清除肌松藥時效代謝％腎清除％肝清除％代謝產(chǎn)物琥珀膽堿超短效膽堿酯酶99-98＜2無單酯和膽堿阿曲庫銨中效Hoffmann和酯酶10-40無N-甲四氫罌粟堿等順阿曲庫銨中效Hoffmann

7716無N-甲四氫罌粟堿等，1/5-1/10量維庫溴銨中效肝30-4040-5050-603-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用羅庫溴銨中效無＜10＞70無潘庫溴銨長效肝10-2085153-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用哌庫溴銨長效10＞90＜103-OH代謝產(chǎn)物，很少聞大翔歐陽葆怡杭燕南主編肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，34-4745肌松藥專家共識順阿曲庫銨的恢復(fù)

加大劑量延長作用時間，但不影響恢復(fù)指數(shù)46肌松藥專家共識肌松藥殘留阻滯作用的評估

肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)

TOFr<0.9

提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFr≥0.9

提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用47肌松藥專家共識肌松藥殘留阻滯作用的評估

臨床征象和其它評估指標(biāo)呼吸狀態(tài)

肌松藥作用逐漸消退自主呼吸幅度逐漸增大TV=6~7ml/kgVC為基礎(chǔ)值50%~70%TOFr≈0.7臨床能接受的最低限度不能確保患者安全最大吸氣負壓（MIP）

-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC減少66%握力=0氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴重乏力必須進行呼吸支持能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞恢復(fù)吞咽能力48肌松藥專家共識肌松藥殘留阻滯作用的評估

TOFr恢復(fù)到0.9時的臨床征象

氣道保護肌群功能已恢復(fù)

殘余肌松藥對主動脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除

用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期呼氣流率、最大吸氣負壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平

自主呼吸時PETCO2

和SpO2

能保持正常水平

吞咽能力恢復(fù)

握力達到基礎(chǔ)值83.3%

咬合強度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板49肌松藥專家共識肌松藥殘留阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

50肌松藥專家共識肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘留阻滯作用

肌張力未充分恢復(fù)前用機械通氣支持呼吸

維持血液動力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡

拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min

神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度肺泡通氣量、氧合狀態(tài)51肌松藥專家共識肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性

術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率52肌松藥專家共識去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法

應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效

反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲

改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂

必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常

必要時可輸注新鮮冰凍血漿53肌松藥專家共識非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

新斯的明—阿托品拮抗新斯的明給藥時機自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱

TOF監(jiān)測時T1

恢復(fù)到基礎(chǔ)值20%

或T1或T2

出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg最大劑量≤5mg

起效時間2min達峰時間7~15min作用持續(xù)2h新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時不能再給予新斯的明應(yīng)進行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施必須注意54肌松藥專家共識非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后10~30s起效達峰時間12~16min盡管注藥后8~10min阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān)作用持續(xù)時間可達4~6h因此給予拮抗藥后患者心率常會增快55肌松藥專家共識支氣管哮喘心律失常機械性腸梗阻孕婦瓣膜嚴重狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證拮抗藥使用注意事項56肌松藥專家共識嬰幼兒腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄返流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證拮抗藥使用注意事項57肌松藥專家共識拮抗藥使用注意事項

酸堿和/或電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物的患者對新斯的明肌松殘留作用的拮抗效果并不理想

嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好

膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用時肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時效肌松藥多給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復(fù)情況嚴防出現(xiàn)再箭毒化

凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣直至自主呼吸恢復(fù)滿意58肌松藥專家共識應(yīng)注意骨骼肌收縮力監(jiān)測的患者術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥

肝、腎疾患及重癥肌無力患者

神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細手術(shù)

不宜用拮抗藥對抗肌松作用

水和電解質(zhì)失衡（低血鉀、pH改變、高血鎂）

手術(shù)結(jié)束時無法確定肌松藥肌松作用已完全消退（支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯或心動過緩）肌力監(jiān)測59肌松藥專家共識肌張力監(jiān)測方法

用加速度測定儀或肌肉收縮力測定儀了解肌松藥作用的起效、維持和消退情況神經(jīng)刺激模式基本刺激模式派生刺激模式單次顫搐刺激（SS）四個成串刺激（TOF）強直刺激（TS）強直刺激后計數(shù)（PTC）雙短強直刺激（DBS）60肌松藥專家共識

TOF-Watch監(jiān)測：個體差異過量不足殘余作用61肌松藥專家共識62肌松藥專家共識神經(jīng)刺激的類型和方式單次顫搐刺激singletwitchstimulation,SS強直刺激tetanicstimulation,TS刺激頻率0.1~1.0Hz刺激時間0.2ms刺激頻率30~50Hz刺激時間持續(xù)5s優(yōu)點：操作簡單，刺激無痛感缺點：敏感性差優(yōu)點：操作簡單，敏感性強缺點：刺激部位皮膚疼痛清醒患者難以接受63肌松藥專家共識神經(jīng)刺激的類型和方式4個成串次刺激trian-of-fourstimulation,TOF刺激模式