第二章-關(guān)節(jié)活動技術(shù)

第二章關(guān)節(jié)活動技術(shù)

內(nèi)容第一節(jié)基礎(chǔ)理論第二節(jié)上肢關(guān)節(jié)活動技術(shù)第三節(jié)下肢關(guān)節(jié)活動技術(shù)第四節(jié)軀干活動技術(shù)第一節(jié)基礎(chǔ)理論一、基本概念(一)概念

關(guān)節(jié)活動技術(shù)是指利用各種方法來維持和恢復(fù)因組織粘連或肌肉痙攣等多種因素所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙的運(yùn)動治療技術(shù)。關(guān)節(jié)活動技術(shù)包括手法技術(shù)，利用設(shè)備的機(jī)械技術(shù)以及利用患者自身體重、肢體位置和強(qiáng)制運(yùn)動的訓(xùn)練技術(shù)。(二)關(guān)節(jié)的構(gòu)成

一個(gè)典型的關(guān)節(jié)必須具備以下四個(gè)主要構(gòu)造條件：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔以及輔助結(jié)構(gòu)。前三者為關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造。輔助結(jié)構(gòu)有關(guān)節(jié)盤(或稱關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨墊)、關(guān)節(jié)盂緣、滑膜皺襞和關(guān)節(jié)韌帶等。（三)關(guān)節(jié)的類型1.根據(jù)關(guān)節(jié)的運(yùn)動分類活動關(guān)節(jié)：骨與骨之間連接的地方稱為關(guān)節(jié)，能活動的叫"活動關(guān)節(jié)"，如四肢的肩、肘、指、髖、膝等關(guān)節(jié)。不動關(guān)節(jié)：不能活動的叫"不動關(guān)節(jié)"；不動關(guān)節(jié)包括顱骨之間的縫和軟骨聯(lián)合，即兩骨間以軟骨組織連接起來。這種關(guān)節(jié)對于保護(hù)內(nèi)臟如腦、心、肺等重要器官起著決定性的作用，同時(shí)少動關(guān)節(jié)：也叫微動關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)活動度較小，如椎間關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、下脛腓骨關(guān)節(jié)2.根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動軸心或自由度多寡分類

常用的關(guān)節(jié)分類法為按關(guān)節(jié)運(yùn)動軸的數(shù)目和關(guān)節(jié)面的形態(tài)分為單軸關(guān)節(jié)、雙軸關(guān)節(jié)和多軸關(guān)節(jié)三類；（1）單軸關(guān)節(jié)：只能繞一個(gè)運(yùn)動軸做一組運(yùn)動。如：滑車關(guān)節(jié)：又叫屈戌關(guān)節(jié)；通常只能在矢狀面上沿著冠狀軸做屈、伸運(yùn)動；如肱尺關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)；（2）車軸關(guān)節(jié)又名圓柱關(guān)節(jié)和凹面狀的關(guān)節(jié)窩構(gòu)成，關(guān)節(jié)窩通常由骨和韌帶連成環(huán)，可沿著垂直做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，如寰樞正中關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)等多軸關(guān)節(jié)：具有兩個(gè)以上的運(yùn)動軸，可以做多個(gè)方向的運(yùn)動。球窩關(guān)節(jié)：如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)平面關(guān)節(jié)：如肩鎖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)(四)關(guān)節(jié)的運(yùn)動1.運(yùn)動軸根據(jù)運(yùn)動軸的多少可以分為：單軸運(yùn)動、雙軸運(yùn)動和三軸運(yùn)動。2.運(yùn)動平面（圖2-3）3.運(yùn)動方向關(guān)節(jié)的運(yùn)動方向包括：屈、伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外、內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)等。(四)關(guān)節(jié)活動的類型1.主動運(yùn)動2.主動助力運(yùn)動3.被動運(yùn)動4.持續(xù)性被動活動（五）影響關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性的因素1.構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩關(guān)節(jié)面積大小的差別2.關(guān)節(jié)囊的厚薄、松緊度3.關(guān)節(jié)韌帶的多少與強(qiáng)弱4.關(guān)節(jié)周圍肌肉的伸展性和彈性情況二.關(guān)節(jié)活動范圍異常的原因1.關(guān)節(jié)及周圍軟組織疼痛2.肌肉痙攣3.軟組織攣縮4.肌肉無力5.關(guān)節(jié)內(nèi)異常6.關(guān)節(jié)僵硬三、常用訓(xùn)練方法1.主動運(yùn)動2.助力運(yùn)動3.被動運(yùn)動4.持續(xù)性被動活動CPM臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)（1）適應(yīng)癥1.被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)

當(dāng)患者在因昏迷、麻痹、主動活動疼痛加重、關(guān)節(jié)活動度受限等情況下，需要通過被動運(yùn)動改善關(guān)節(jié)和全身功能；2.主動和主動-輔助關(guān)節(jié)活動度練習(xí)3.其他禁忌癥1.運(yùn)動造成了該部位新的損傷2.運(yùn)動有了破壞愈合過程的可能3.運(yùn)動導(dǎo)致疼痛、炎癥等癥狀加重時(shí)注意事項(xiàng)1.熟悉關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

在進(jìn)行被動，必須熟悉關(guān)節(jié)解剖、運(yùn)動方向、運(yùn)動平面以及各關(guān)節(jié)活動范圍的正常值；2.早期活動在不加重病情、疼痛的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動活動；3.全范圍活動4.與肌肉牽伸結(jié)合五、關(guān)節(jié)活動范圍測量

關(guān)節(jié)活動范圍(rangeofmotion，RoM)是指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與開始位置之間的夾角，即遠(yuǎn)端骨所移動的度數(shù)(圖2-6)。關(guān)節(jié)活動范圍測量即是測量遠(yuǎn)端骨所移動的度數(shù)，而不是兩骨之間所構(gòu)成的夾角。(一)測量所使用的儀器設(shè)備

1．通用量角器由1個(gè)圓形或半圓形的刻度盤和兩條臂(分別稱為固定臂和移動臂)構(gòu)成，固定臂與刻度盤相連接，不可移動，移動臂的一端與刻度盤的中心相連接，可以移動。通用量角器主要用來測量四肢關(guān)節(jié)(圖2-7)。

2．指關(guān)節(jié)測量器可用小型半圓形量角器測量(圖2-8)，也可以用直尺測量手指外展或屈曲的距離，或用兩腳分規(guī)測量拇指外展(虎口開大)程度。3．電子量角器固定臂和移動臂為2個(gè)電子壓力傳感器，刻度盤為液晶顯示器。顯示器可以與固定臂和移動臂固定在一起，也可以通過連接線與2條臂相連(圖2～9)。電子量角器重復(fù)性好，使用方便，精確度優(yōu)于通用量角器。4．脊柱活動測量可以用專用的背部活動范圍測量計(jì)或電子量角器來測量脊柱的屈伸活動范圍，也可以通過測量直立位向前彎腰、向后伸腰，以及向兩側(cè)屈曲時(shí)中指指尖與地面的距離來評定脊柱的活動范圍(圖2-10)。(二)不同量角器的測量方法(三)各關(guān)節(jié)活動范圍測量方法及正常參考值(四)測量注意事項(xiàng)

第二節(jié)上肢關(guān)節(jié)活動技術(shù)（一）解剖結(jié)構(gòu)1.喙鎖關(guān)節(jié)2.肩肱關(guān)節(jié)3.肩胛胸壁關(guān)節(jié)4.胸鎖關(guān)節(jié)5.肩鎖關(guān)節(jié)6.盂肱關(guān)節(jié)(二)肩關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動基本動作為肩關(guān)節(jié)的前屈一后伸，內(nèi)收一外展，水平內(nèi)收一外展，旋內(nèi)一旋外。練習(xí)時(shí)要求動作平穩(wěn)，每個(gè)動作均要達(dá)到最大的活動范圍，如和上肢其他關(guān)節(jié)的活動結(jié)合起來練習(xí)，應(yīng)以肩部的動作為主。2.被動活動(1)肩前屈

病人仰臥，治療者一手托住其手部，一手抓住其肘關(guān)節(jié)下方，將上肢抬離床面并繼續(xù)活動其上肢，直到肩前屈達(dá)到最大范圍或前臂在頭上方再次接觸床面(圖2-13)。(2)肩后伸

病人側(cè)臥，治療者站其背后，一手托住前臂，一手放在肩部，做后伸運(yùn)動(圖2-14)。(3)肩外展病人仰臥位，治療側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，治療者站在床邊，一手托住肘部，一手抓住腕關(guān)節(jié)上方，做上肢外展動作。在肩外展到90°時(shí)，需要肩的外旋和肩胛骨的上旋才能完成全范圍的外展(圖2-15)。(4)肩水平外展和內(nèi)收病人仰臥，肩位于床沿，上肢外展90°。治療者站在其身體及外展的上肢之間，一手握住肘部，一手托住腕部，先向地面活動上肢(水平外展)，再將上肢抬起向身體內(nèi)側(cè)運(yùn)動，身體隨之轉(zhuǎn)動，面向病人(水平內(nèi)收)（圖2-16）。(5)肩內(nèi)旋和外旋病人仰臥，肩外展90°，屈肘90°，治療者一手握住其肘部，一手握住腕關(guān)節(jié)上方，將前臂向足的方向轉(zhuǎn)動(內(nèi)旋)或向頭的方向轉(zhuǎn)動(外旋)(圖2-17)。這一運(yùn)動可以在肩外展不同度數(shù)時(shí)完成。(6)肩胛骨活動病人俯臥，上肢放在體側(cè)，治療者面向病人站在床邊，一手放在肩胛下角，一手放在肩部，兩手同時(shí)將肩胛骨向上、下、內(nèi)、外各方向活動。也可以讓病人側(cè)臥位，治療者面向病人站立，一手從其上臂下方穿過，虎口放在肩胛下角，一手放在肩部，兩手同時(shí)向上、下、內(nèi)、外方向活動肩胛骨或進(jìn)行復(fù)合運(yùn)動(圖2-18)。(三)器械運(yùn)動改善肩部關(guān)節(jié)活動的常用器械有：肩輪、肋木、吊環(huán)、肩墻梯、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器、體操棒等(圖2-19～23)。二、肘關(guān)節(jié)(一)解剖1．構(gòu)成肘關(guān)節(jié)由肱骨遠(yuǎn)端與尺、橈骨近端構(gòu)成(圖2-24)。2．特點(diǎn)為復(fù)合關(guān)節(jié)，上述3個(gè)關(guān)節(jié)被包裹在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)。肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)。(二)肘關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動 肘關(guān)節(jié)屬于復(fù)合關(guān)節(jié)，包括不同性質(zhì)的屈戌關(guān)節(jié)和車軸關(guān)節(jié)。其基本運(yùn)動為屈、伸，還可以有5°～10°的過伸，橈尺近端關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)協(xié)同可以做前臂旋前和旋后運(yùn)動。2.被動活動(1)肘屈伸病人仰臥，上肢自然放在體側(cè)，肘窩向上。治療者一手握住肘后部，一手握住前臂遠(yuǎn)端，做屈肘和伸肘運(yùn)動(圖2-25)。(2)前臂旋轉(zhuǎn)病人仰臥，上肢放于體側(cè)，屈肘90°。治療者一手托住其肘后部，一手握住前臂遠(yuǎn)端，做前臂旋前(向內(nèi)轉(zhuǎn)動前臂)和旋后(向外轉(zhuǎn)動前臂)運(yùn)動(圖2-26)。(3)肘及前臂的聯(lián)合運(yùn)動病人體位及治療者手的放置同前，治療者在做肘屈伸的同時(shí)旋轉(zhuǎn)前臂。例如，屈肘時(shí)前臂旋后，伸肘時(shí)前臂旋前；或者，屈肘前臂旋前，伸肘前臂旋后。兩種活動，前一種比較容易。3.器械運(yùn)動改善肘關(guān)節(jié)和前臂關(guān)節(jié)的器械最常用為肘屈伸牽引椅，前臂旋轉(zhuǎn)牽引器(圖2-27～28)。肘關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練三、腕關(guān)節(jié)(一)解剖腕部骨骼包括橈骨遠(yuǎn)端、尺骨遠(yuǎn)端以及8塊腕骨。從功能看，腕關(guān)節(jié)應(yīng)包括3個(gè)關(guān)節(jié)(圖2-29)。(二)腕關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動腕部的運(yùn)動比較復(fù)雜，橈腕關(guān)節(jié)可以進(jìn)行掌屈、背伸、橈偏(外展)、尺偏(內(nèi)收)4種運(yùn)動；橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)與近端關(guān)節(jié)共同完成旋前和旋后運(yùn)動。2.被動活動關(guān)節(jié)可動范圍活動病人仰臥位，屈肘90’，前臂中立位，治療者一手握住前臂遠(yuǎn)端，一手握住掌骨，分別做腕的掌屈、背伸、橈偏、尺偏運(yùn)動以及上述動作結(jié)合起來做腕的環(huán)繞(圖2-30)。3.器械運(yùn)動改善腕關(guān)節(jié)活動的基本器械為腕屈伸牽引架(圖2-31)，此外，也可雙手托住一體操球，進(jìn)行腕的屈、伸、橈偏、尺偏全方位活動(圖2-32)。腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練器四、手指關(guān)節(jié)(一)解剖手部骨骼由8塊腕骨、5塊掌骨、14塊指骨以及數(shù)個(gè)籽骨構(gòu)成，除拇指為2節(jié)指骨外，其余均為3節(jié)指骨。27塊骨構(gòu)成以下5種關(guān)節(jié)(圖2-33)。(二)手指關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動(1)拇指腕掌關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)。(2)患者結(jié)合日常生活活動自主進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、外展、內(nèi)收動作及指間關(guān)節(jié)的屈伸、伸展動作。如握拳是手指彎曲，放開是手指伸直；也可伸直，向手腕外側(cè)打開后再夾緊。2.被動活動(1)腕掌及腕骨間關(guān)節(jié)病人仰臥位或坐位，前臂旋前。治療者雙手握住其手部，拇指放在手背，指向肘部，其余4指放在掌部。雙手同時(shí)將腕骨及掌骨向手掌方向運(yùn)動，然后還原。(2)指間關(guān)節(jié)病人仰臥位或坐位，治療者一手固定其掌部，一手活動其近端指間關(guān)節(jié)，也可以一手固定近端指骨，一手活動中端指骨，或者固定中端指骨．活動遠(yuǎn)端指骨(圖2-34)。3.器械運(yùn)動手部關(guān)節(jié)的常用器械有分拇圓錐，分指板，拇指屈伸牽引架，拇指外展?fàn)抗?，屈指、伸指牽引架?圖2-35～39)。第三節(jié)下肢關(guān)節(jié)活動技術(shù)一、髖關(guān)節(jié)(一)解剖髖關(guān)節(jié)由髖臼與股骨頭構(gòu)成，屬多軸的球窩關(guān)節(jié)，為全身位置最深的關(guān)節(jié)，也是最完善的“球與凹”型關(guān)節(jié)(圖2-40)。(二)髖關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動髖關(guān)節(jié)可沿3個(gè)軸運(yùn)動：①額狀軸(經(jīng)髖臼中心與股骨頭中心)做屈伸運(yùn)動；②矢狀軸(經(jīng)股骨頭中心)做內(nèi)收、外展運(yùn)動；③垂直軸(經(jīng)股骨頭中心與股骨內(nèi)外側(cè)髁之間的髁間窩)做內(nèi)旋、外旋運(yùn)動。2.被動運(yùn)動(1)屈髖屈膝：病人仰臥，治療者站在一側(cè)下肢旁，一手托住腘窩部，一手托住足跟，雙手同時(shí)將下肢抬起，然后，托住腘窩的手放在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，做屈髖屈膝動作(圖2-41)。(2)后伸髖：病人側(cè)臥位，下方下肢稍屈髖屈膝，上方下肢后伸。治療者站在身后，一手放在上方下肢的膝部內(nèi)側(cè)托住下肢做髖的后伸，一手放在骨盆處固定骨盆(圖2-42)。(3)外展髖：病人仰臥，下肢中立位。治療者站在病人下肢一側(cè)，一手放在腘窩處托住大腿，一手放在踝關(guān)節(jié)后方托住小腿，雙手同時(shí)做下肢的外展動作（2-43）(4)旋轉(zhuǎn)髖：病人仰臥，治療者站在下肢一側(cè)，一手放在小腿后方，將下肢托起至屈膝90°，一手放在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，避免大腿外展。托起小腿的手將小腿向外(髖內(nèi)旋)或向內(nèi)(髖外旋)運(yùn)動(圖2-44)。3.主動助力活動(1)髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練:患者取仰臥位,先將滑輪套在踝關(guān)節(jié)上方,再將繩通過滑輪,繩索兩端固定把手,滑輪位于正前上方,患者通過雙手握住繩兩端的把手的拉力,完成髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動。(2)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展訓(xùn)練：患者取仰臥位,先將滑輪套在踝關(guān)節(jié)上方,再將繩通過滑輪,繩索兩端固定,患者近似水平位進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展訓(xùn)練。二、膝關(guān)節(jié)(一)解剖構(gòu)成膝部的骨骼有股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、腓骨近端以及髕骨。膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，為復(fù)關(guān)節(jié)，包括以下3個(gè)關(guān)節(jié)(圖2-45)。(二)膝關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動膝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重大、運(yùn)動量大的關(guān)節(jié)，主要為屈戌關(guān)節(jié)，可進(jìn)行屈、伸運(yùn)動，但在屈膝時(shí)，也能做輕度磨動與旋轉(zhuǎn)。2.被動運(yùn)動膝關(guān)節(jié)常和髖關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動一同完成，具體操作手法可參閱本節(jié)髖關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動。3.器械練習(xí)改善膝關(guān)節(jié)活動的最常用器械為屈膝牽引架(圖2-46)。三、踝及足關(guān)節(jié)(一)解剖踝部骨骼有脛、腓骨的下端與距骨，三者構(gòu)成2個(gè)關(guān)節(jié)(圖2-47)。(二)踝及足關(guān)節(jié)活動技術(shù)1.主動運(yùn)動(1)跖屈一背伸病人坐位，小腿懸垂。跖屈的同時(shí)屈曲足趾，背伸同時(shí)伸展足趾。(2)內(nèi)翻一外翻病人坐位，小腿懸垂。踝內(nèi)翻的同時(shí)屈曲足趾，外翻的同時(shí)伸展足趾。(3)足的功能2.被動運(yùn)動(1)踝背伸：病人仰臥，踝中立位。治療者站在患足外側(cè)，上方手握住小腿遠(yuǎn)端，下方手托住足跟，前臂掌側(cè)抵住足底?；顒訒r(shí)下方手將足跟稍向遠(yuǎn)端牽引，同時(shí)前臂將足壓向頭端(圖2-48)。(2)內(nèi)翻一外翻(距下關(guān)節(jié))：病人仰臥，踝中立位。治療者站在患足外側(cè)，上方手握住小腿遠(yuǎn)端，下方手拇指和其余4指分別握住足跟兩側(cè)，前臂掌側(cè)接觸足底。內(nèi)翻時(shí)將足跟向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動，外翻時(shí)將足跟向外側(cè)轉(zhuǎn)動(圖249)。(3)跗跖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；病人仰臥，踝中立位。治療者站在患足外側(cè)，上方手托住足跟，下方手放在跗跖關(guān)節(jié)處?；顒訒r(shí)上方手不動，下方手將跖骨先向足底方向轉(zhuǎn)動，后向足背方向轉(zhuǎn)動(圖2-50)。(4)跖趾關(guān)節(jié)屈伸：病人仰臥，踝中立位。治療者站在患足外側(cè)，上方手握跖骨，下方手放在近節(jié)趾骨處?；顒訒r(shí)上方手不動，下方手將足趾向足底方向活動或向足背方向活動(圖2-51)。3.器械練習(xí)(1)踝背伸墊塊用一楔形木塊放在足的前部，足跟著地。練習(xí)可取坐位或站立位，坐位時(shí)還可以在膝上加重物如沙袋，以增加小腿向下的壓力。踝背伸活動受限的病人，可以在保持足跟著地的同時(shí)，膝及小腿向前運(yùn)動，被動牽拉跟腱(圖2-52)。(3)踝內(nèi)翻，踝外翻練習(xí)器病人坐位，患足放在練習(xí)器上，用帶固定足前