腦梗死癱瘓的護理診斷

腦梗死癱瘓的護理診斷匯報人：文小庫2024-04-05CONTENTS腦梗死癱瘓基本概念與分類護理評估與觀察要點急性期護理措施與實施恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)心理護理與社會支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建出院前準(zhǔn)備及延續(xù)性護理服務(wù)安排腦梗死癱瘓基本概念與分類01腦梗死癱瘓是指由于腦梗死導(dǎo)致ju部腦zu織缺血壞死，進而引發(fā)的肢體運動功能障礙。腦梗死癱瘓的主要發(fā)病原因是動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂等導(dǎo)致的腦血管病變，以及心臟疾病、血液疾病等引起的血栓脫落。定義及發(fā)病原因發(fā)病原因定義臨床表現(xiàn)腦梗死癱瘓的臨床表現(xiàn)包括肢體無力、麻木、言語不清、口角歪斜等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、意識障礙等。分型根據(jù)癱瘓部位和程度，腦梗死癱瘓可分為單癱、偏癱、交叉癱和四肢癱等類型。其中，偏癱是最常見的類型，表現(xiàn)為一側(cè)肢體運動和/或感覺障礙。臨床表現(xiàn)與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查等，可明確診斷腦梗死癱瘓。診斷依據(jù)診斷依據(jù)包括患者突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等，且癥狀持續(xù)24小時以上；同時，腦部CT或MRI檢查顯示梗死灶。診斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)腦梗死癱瘓需與腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等疾病進行鑒別診斷，以明確病因和治療方法。鑒別診斷在診斷過程中，需注意避免將短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）誤診為腦梗死癱瘓，因為TIA癥狀雖與腦梗死相似，但持續(xù)時間較短，一般不超過24小時，且不留后遺癥。同時，還需注意避免將腦梗死癱瘓誤診為其他疾病，如帕金森病等。誤區(qū)提示鑒別診斷與誤區(qū)提示護理評估與觀察要點02評估患者的意識狀態(tài)，包括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。觀察患者是否有失語、構(gòu)音障礙等言語障礙。評估患者的注意力、記憶力、定向力、計算力等認(rèn)知功能。檢查患者的深淺反射、病理反射等神經(jīng)系統(tǒng)反射。意識水平言語功能認(rèn)知功能反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能評估評估患者各肌肉群的肌力，包括0-5級的肌力分級。檢查患者肌肉的緊張度，判斷是否存在肌張力異常。評估患者各關(guān)節(jié)的活動范圍，判斷是否存在關(guān)節(jié)僵硬或活動受限。評估患者的平衡能力和協(xié)調(diào)性，判斷是否存在共濟失調(diào)等表現(xiàn)。肌力評估肌張力評估關(guān)節(jié)活動度評估平衡與協(xié)調(diào)評估肢體活動能力評估評估患者自行完成洗漱動作的能力，如刷牙、洗臉等。評估患者自行穿衣、脫衣的能力，包括系扣子、拉拉鏈等精細動作。評估患者自行進食的能力，包括使用餐具、咀嚼、吞咽等。評估患者自行如廁的能力，包括使用便器、擦拭等。進食能力洗漱能力穿衣能力如廁能力日常生活能力評估了解患者對疾病和治療方案的認(rèn)知程度，判斷是否存在認(rèn)知障礙或需求。01020304評估患者的情緒狀態(tài)，包括焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒。評估患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，包括家庭、朋友、社區(qū)等提供的支持和幫助。評估患者的疼痛程度和不適感，判斷是否需要采取相應(yīng)的護理措施。情緒狀態(tài)社會支持認(rèn)知需求疼痛與不適心理狀態(tài)及需求評估急性期護理措施與實施03保持呼吸道通暢及吸氧操作確?；颊吆粑罆惩ǘㄆ谇謇砗粑婪置谖?，保持頭部偏向一側(cè)，防止誤吸。給予吸氧治療根據(jù)患者病情和血氧飽和度，給予適當(dāng)?shù)奈踔委?，以改善腦部缺氧狀況。定時測量并記錄患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征注意患者的神志狀態(tài)，如出現(xiàn)意識障礙、昏迷等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生。觀察神志變化密切觀察生命體征變化加強呼吸道護理，定期翻身拍背，鼓勵患者咳嗽排痰，防止肺部感染。保持患者皮膚清潔干燥，定時翻身，使用氣墊床等減壓設(shè)備，防止壓瘡發(fā)生。鼓勵患者盡早進行主動和被動運動，促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生根據(jù)患者病情和康復(fù)需求，制定個性化的康復(fù)計劃。指導(dǎo)并協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，促進功能恢復(fù)。給予患者心理支持和鼓勵，增強康復(fù)信心，提高康復(fù)效果。制定康復(fù)計劃協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練心理支持與鼓勵康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與協(xié)助恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)04仰臥位01頭部墊薄枕，患側(cè)肩胛下放一小枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋外展，肘、腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開，整個上肢可放在枕頭上?；紓?cè)臥位02軀干略后仰，背后放一枕頭固定，患側(cè)上肢向前平伸，放在胸前的枕頭上，肩和肘部自然前伸，腕關(guān)節(jié)保持自然背屈，手心向下，手指自然彎曲。健側(cè)臥位03健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭部枕不宜過高，患側(cè)上肢下墊一個枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肘、腕關(guān)節(jié)保持自然屈曲，腕關(guān)節(jié)自然背屈，手心向下，手指自然彎曲。良肢位擺放技巧培訓(xùn)被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練在患者不能主動完成關(guān)節(jié)活動時，由醫(yī)護人員或家屬幫助進行關(guān)節(jié)被動活動，以保持關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練鼓勵患者主動進行關(guān)節(jié)活動，如握拳、屈伸手指、屈伸肘、屈伸膝等，逐漸增加活動范圍和活動量。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練計劃制定在不改變肌肉長度的前提下，增加肌肉張力，如繃緊肌肉等動作。通過改變肌肉長度來增強肌肉力量，如肢體抬高、放下等動作。根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，逐漸增加阻力，提高訓(xùn)練難度和效果。等長收縮訓(xùn)練等張收縮訓(xùn)練漸進性抗阻訓(xùn)練肌力增強訓(xùn)練方法介紹如坐位平衡訓(xùn)練，讓患者坐在床邊或椅子上，保持身體穩(wěn)定不搖晃。靜態(tài)平衡訓(xùn)練動態(tài)平衡訓(xùn)練協(xié)調(diào)性訓(xùn)練如站立位平衡訓(xùn)練，讓患者站立并盡量保持身體穩(wěn)定，可進行重心轉(zhuǎn)移等動作。如步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等，提高患者身體協(xié)調(diào)性和平衡能力。030201平衡功能及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練心理護理與社會支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建0503解答疑問和提供信息針對患者的疑問和擔(dān)憂，提供相關(guān)的醫(yī)療信息和解答，減輕其焦慮和不安。01評估患者的心理狀態(tài)和需求通過與患者交流、觀察其行為和情緒反應(yīng)，了解其心理需求和困擾。02提供情感支持給予患者關(guān)心、安慰和鼓勵，幫助其建立積極的心態(tài)和信心。了解患者心理需求并提供支持向家屬傳授與患者溝通的技巧，如傾聽、表達關(guān)心、避免指責(zé)等，以促進更好的家庭支持。家屬溝通技巧培訓(xùn)鼓勵家屬積極參與患者的康復(fù)過程，如協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練、參與護理計劃制定等。提高家屬參與度關(guān)注家屬的心理狀態(tài)，提供必要的情感支持和心理疏導(dǎo)，以減輕其壓力和焦慮。家屬心理支持家屬溝通技巧培訓(xùn)及參與度提高引導(dǎo)患者和家屬了解并利用可用的社會資源，如康復(fù)中心、社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等，以獲取更多的支持和幫助。社會資源利用zu織患者和家屬參加腦梗死癱瘓的互助小組，分享經(jīng)驗、交流心得，相互支持和鼓勵，共同面對康復(fù)過程中的挑zhan?；ブ〗M建立定期舉辦小組活動，如康復(fù)訓(xùn)練技巧分享、心理健康講座等，提高患者和家屬的康復(fù)知識和技能水平。小組活動開展社會資源利用和互助小組建立出院前準(zhǔn)備及延續(xù)性護理服務(wù)安排06出院前健康教育內(nèi)容梳理疾病預(yù)防知識教育患者和家屬了解腦梗死的發(fā)病原因、危險因素及預(yù)防措施，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。藥物管理指導(dǎo)詳細解釋各類藥物的作用、用法、劑量和注意事項，確?；颊叱鲈汉竽軌蛘_用藥?？祻?fù)訓(xùn)練重要性強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練對癱瘓患者功能恢復(fù)的重要性，鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練。家居布局調(diào)整根據(jù)患者需求和康復(fù)目標(biāo)，提供家居布局調(diào)整建議，如調(diào)整床鋪高度、移動家具位置等。安全防護設(shè)施建議家屬在患者活動區(qū)域安裝扶手、防滑墊等安全防護設(shè)施，以預(yù)防跌倒等意外事件。輔助器具配備根據(jù)患者癱瘓程度和康復(fù)需求，推薦配備相應(yīng)的輔助器具，如輪椅、助行器等。家庭環(huán)境改造建議提供123制定詳細的隨訪計劃