骨科常見疼痛的處理專家建議

骨科常見疼痛的處理專家建議中華醫(yī)學會骨科學分會一、前言世界衛(wèi)生組織(WHO,1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(IASP,1986年)定義疼痛為:組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。1995年，美國疼痛學會主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。一、前言急性疼痛若不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。二、疼痛的分類分類具體類別定義根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)急性疼痛指新近產(chǎn)生并可能短期存在(3個月以內(nèi))的疼痛慢性疼痛持續(xù)3個月以上的疼痛即為慢性疼痛根據(jù)病理學機制傷害感受性疼痛指傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征三、疼痛的的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等；(2)影響康復的精神和職業(yè)因素，包括對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預處理。四、疼痛的處理目的及原則（一）疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善(二)疼痛的處理原則:應包括五方面四、疼痛的處理目的及原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。五、骨科疼痛處理的常用方法(一)非藥物治療:包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。(二)藥物治療:

1、局部外用藥物:各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。

2、全身用藥：對乙酰氨基酚、NSAIDs

3、阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

4、復方鎮(zhèn)痛藥：由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多。

5、封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅呱卡因等。

6、輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。六、骨骼肌肉疼痛處理流程評估病史、體格檢查制定疼痛處理方案分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復評估七、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的使患者更早地開展康復訓練減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價降低術(shù)后并發(fā)癥七、骨科圍手術(shù)期疼痛處理

骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔。術(shù)前鎮(zhèn)痛部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響(如阿司匹林)，應換用其他藥物或停止使用。術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛強度高，炎癥反應重;不同手術(shù)的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關。術(shù)后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式八、常見疼痛強度評估方法數(shù)字評價量表用0-10代表不同程度的疼痛:0為無痛，1-3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10為劇痛。應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。語言評價量表0級:無疼痛。I級(輕度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度):疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度):疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。視覺模擬評分在紙上劃一條長線或使用測量尺(長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X”。評估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。面部疼痛表情量表

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