骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-4

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosisofthebones&Joints福建省立醫(yī)院骨科胡世平第七十一章外科學(xué)第一節(jié)概論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是繼發(fā)病變，80%以上的原發(fā)病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴結(jié)。第一節(jié)概論

感染途徑：血行

結(jié)核菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)→發(fā)病好發(fā)年齡：兒童、青年。30歲以下占80%。第一節(jié)概論1、骨松質(zhì)（如椎體、短管骨、骨髓、干骺端）2、負(fù)重大、活動(dòng)較多關(guān)節(jié)（髖、膝）滑膜內(nèi)而發(fā)病好發(fā)部位第一節(jié)概論脊柱結(jié)核發(fā)病率最高(占50%以上)其次為膝、髖和肘關(guān)節(jié)結(jié)核

全身因素：

（1）年齡--兒童，青少年

（2）體質(zhì)—營(yíng)養(yǎng)差者，勞累，久病，

體質(zhì)差者易患

局部因素：

（1）活動(dòng)度大，負(fù)重大，易勞損處易發(fā)病，

下肢〉上肢，手指〉足趾

（2）肌肉：肌肉豐富處不易發(fā)病，如骨干,

骨端，肩胛骨、髂骨很少發(fā)生TB第一節(jié)概論一、發(fā)病因素：結(jié)核菌二、病理結(jié)核的病理可分為三期：第一期為滲出期，第二期為繁殖期，第三期為干酪樣變性期。

以后出現(xiàn)三種情況：①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；②病灶被纖維組織包圍，長(zhǎng)期靜止?fàn)顟B(tài)；③病灶發(fā)展擴(kuò)大。第一節(jié)概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核，單純性滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核。第一節(jié)概論最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，后者多見(jiàn)破向關(guān)節(jié)腔，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核向外破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道第一節(jié)概論三、臨床表現(xiàn)１、起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振及貧血等癥狀。兒童可起病急驟２、病變大多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，極少對(duì)稱(chēng)3、病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，膿液突然破向關(guān)節(jié)可產(chǎn)生急性劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液過(guò)多，壓力過(guò)大時(shí)，疼痛也很劇烈４、淺表關(guān)節(jié)可有腫脹與積液并有壓痛，肌肉萎縮后，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹第一節(jié)概論５、全關(guān)節(jié)結(jié)核繼續(xù)發(fā)展，在病灶部位積聚多量膿液、結(jié)核性肉芽腫、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因無(wú)紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱(chēng)為寒性膿腫?？上蚱つw破潰形成竇道第一節(jié)概論6、破潰后常合并有混合感染7、壓迫脊髓而產(chǎn)生截癱8、有各種后遺癥：關(guān)節(jié)功能障礙；屈曲攣縮畸形與脊柱后突畸形，兒童影響生長(zhǎng)，使肢體不等長(zhǎng)第一節(jié)概論四、實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性血沉在結(jié)核活動(dòng)期可增高，高者可達(dá)100mm／小時(shí)。是一項(xiàng)重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)單純滑膜結(jié)核，或椎體結(jié)核?？梢宰魇中g(shù)探查及活檢

第一節(jié)概論Ｘ線片檢查：發(fā)病兩個(gè)月后有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫。第一節(jié)概論ＣＴ可發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫第一節(jié)概論造影臀部膿腫流注

L1-L2膿腫在病灶內(nèi)，通過(guò)椎間隙造影，注入造影劑，膿腫被顯示第一節(jié)概論ＭＲＩ在細(xì)菌浸潤(rùn)階段即有異常信號(hào)，并可觀察脊髓的情況。Ｂ超可探查膿腫的位置與大小。關(guān)節(jié)鏡檢和滑膜活檢對(duì)診斷有價(jià)值第一節(jié)概論五、治療（一）全身治療支持療法：休息、營(yíng)養(yǎng)抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。

用藥時(shí)間為兩年。第一節(jié)概論全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；Ｘ線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；３次血沉正常；起床活動(dòng)一年無(wú)復(fù)發(fā)治愈標(biāo)準(zhǔn)（二）局部治療１、局部制動(dòng)：石膏和牽引?？山獬∪獐d攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位２、局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)第一節(jié)概論３、手術(shù)治療：切開(kāi)排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合、矯形手術(shù)，糾正脊柱后凸畸形等。第一節(jié)概論第二節(jié)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，以腰椎最多見(jiàn)，胸椎次之，主要侵犯椎體第二節(jié)脊柱結(jié)核病理中心性椎體結(jié)核：多見(jiàn)于１０歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，一般只侵犯一個(gè)椎體第二節(jié)脊柱結(jié)核邊緣性椎體結(jié)核：多見(jiàn)于成人，椎間盤(pán)破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫流注膿腫臨床表現(xiàn)全身癥狀局部疼痛、神經(jīng)刺激癥狀，局部背部畸形、寒性膿腫肌肉痙攣、腰部僵直、拾物試驗(yàn)陽(yáng)性第二節(jié)脊柱結(jié)核X-線征象影像學(xué)檢查第二節(jié)脊柱結(jié)核椎體破壞、壓縮、楔變－中央型椎間隙變窄－邊緣型椎旁膿腫－可見(jiàn)椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對(duì)稱(chēng)椎體破壞椎間隙變窄椎體破壞椎間隙變窄頸椎結(jié)核或咽喉后膿腫椎旁膿腫ＣＴ檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無(wú)空洞和死骨形成，對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值ＭＲＩ具有早期診斷價(jià)值，主要用于觀察脊髓有無(wú)受壓和變形脊髓有無(wú)受壓和變形診斷和鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)診斷不難，需與下列疾病鑒別：１，強(qiáng)直性脊柱炎：無(wú)全身中毒癥狀、無(wú)骨破壞與死骨２，化膿性脊柱炎：起病急、癥狀重、進(jìn)展快，Ｘ線表現(xiàn)不同３，腰椎間盤(pán)突出：無(wú)全身中毒癥狀、無(wú)骨質(zhì)破壞、血沉不快，ＣＴ可確診第二節(jié)脊柱結(jié)核４，脊柱腫瘤：多見(jiàn)于老人，骨破壞可累及椎弓根，椎間隙不窄，無(wú)椎旁膿腫５，嗜酸性肉芽腫：通常年齡小于１２歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁，呈線條狀，椎間隙正常６，退行性脊椎關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊?，椎體上下緣硬化發(fā)白，骨橋形成，無(wú)骨質(zhì)破壞治療非手術(shù)治療第二節(jié)脊柱結(jié)核手術(shù)治療脊柱結(jié)核并發(fā)截癱第二節(jié)脊柱結(jié)核概論1.發(fā)生率：10%左右，胸椎最多，頸椎次之,再由上往下頸胸段、胸腰段、腰椎.第二節(jié)脊柱結(jié)核2.原因:早期—骨病變活動(dòng)型截癱，病變組織進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓

晚期—骨病變靜止型截癱，瘢痕組織對(duì)脊髓的環(huán)形壓迫；陳舊性畸形或脫位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞早期癱瘓遲發(fā)性癱瘓臨床表現(xiàn)和診斷除全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓壓迫的表現(xiàn)1.背痛、束帶感.2.運(yùn)動(dòng)功能障礙早：痙攣性癱瘓—剪刀步.馳緩性癱瘓—蹣跚步.3.感覺(jué)功能障礙晚：平面重要.4.大小便功能障礙最遲出現(xiàn).5.植物神經(jīng)功能障礙.第二節(jié)脊柱結(jié)核ＭＲＩ可觀察脊髓受壓和變形治療確有脊髓壓迫者原則上都應(yīng)接受手術(shù)治療，不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時(shí)再爭(zhēng)取手術(shù)。通常作前路手術(shù)，不主張后路椎板減壓遲發(fā)性截癱，因脊髓受壓過(guò)久，手術(shù)效果往往不佳第二節(jié)脊柱結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占第三位.病人多為兒童,單側(cè)多見(jiàn).病理早期為單純滑膜或骨結(jié)核，以前者多見(jiàn)。單純骨結(jié)核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核單純滑膜結(jié)核單純骨結(jié)核常見(jiàn)的病灶部位臨床表現(xiàn)1.起病緩慢，有全身癥狀2.早期癥狀為疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)3.兒童常訴同側(cè)膝部而不說(shuō)髖部,夜啼.4．疼痛加劇可出現(xiàn)跛行第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核5，至后期，會(huì)出現(xiàn)腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部寒性膿腫，破潰后形成竇道髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫及竇道部位

6.股骨頭破壞明顯時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位7.可遺留髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直和下肢不等長(zhǎng)等畸形輔助檢查“４”字試驗(yàn)：本試驗(yàn)包含有髖關(guān)節(jié)屈曲、外展和外旋３種運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)：正?？捎?0度過(guò)伸托馬斯（Ｔｈｏｍａｓ）征陽(yáng)性：用于檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲畸形第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)檢查Ｘ線片早期病變只有骨質(zhì)疏松，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶，逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭幾乎消失ＣＴ與ＭＲＩ檢查可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液及微小骨破壞病灶。ＭＲＩ還能顯示骨內(nèi)炎性浸潤(rùn)第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核嚴(yán)重者，愈合后發(fā)生纖維強(qiáng)直。診斷1.根據(jù)病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷.2.早期反復(fù)檢查，仔細(xì)觀察、骨盆片雙髖對(duì)比.第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別診斷1.化膿性髖關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急驟，有高熱，可檢出致病菌2.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為多發(fā)性和對(duì)稱(chēng)性3.暫時(shí)性滑膜炎：多為一過(guò)性，臥床兩周即愈，無(wú)后遺癥4.兒童股骨頭骨軟骨病：本?。鼐€表現(xiàn)特殊，早期關(guān)節(jié)間隙增寬，隨即骨化中心變扁和破碎及囊性變第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核兒童股骨頭骨軟骨病關(guān)節(jié)間隙增寬，骨化中心變扁和破碎及囊性變治療1.全身支持療法及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用,局部牽引.2.單純滑膜結(jié)核—關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗結(jié)核藥物.療效不佳—滑膜切除術(shù)，術(shù)后皮牽引3周.3.單純骨結(jié)核—及早病灶清除，腔大者填松質(zhì)骨.4.早期全關(guān)節(jié)結(jié)核—徹底清除病灶，術(shù)后皮牽引3周.５病情已靜止，有纖維強(qiáng)直的情況可作關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換

第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)病灶清除及植骨融合術(shù)股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中居第二位.兒童、青少年多見(jiàn)。發(fā)病緩慢，常為單側(cè).病理起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見(jiàn)，早期以炎性浸潤(rùn)和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液?？山?jīng)滑膜附著處侵襲至骨胳，骨質(zhì)破壞晚期使大塊關(guān)節(jié)軟骨剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?？尚纬赡撃[及竇道最后形成纖維強(qiáng)直第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)1.起病緩慢，全身癥狀，血沉快2.早期癥狀:單純滑膜結(jié)核—關(guān)節(jié)腫脹及積液明顯單純性骨結(jié)核—局部壓痛.3.全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期—腫脹、疼痛、功能障礙晚期—肌萎縮、梭形關(guān)節(jié)，屈曲畸形.4.骨生長(zhǎng)受抑制，造成兩下肢不等長(zhǎng)第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)檢查Ｘ線片早期僅能發(fā)現(xiàn)髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松后期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨侵蝕ＣＴ與ＭＲＩ能顯示小的病灶，ＭＲＩ具有早期診斷價(jià)值關(guān)節(jié)鏡檢可作鏡檢和滑膜切除，對(duì)滑膜結(jié)核的診斷有獨(dú)特的價(jià)值第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療1.單純滑膜結(jié)核:全身和抗結(jié)核藥物治療,穿刺注射,無(wú)效者行滑膜切除術(shù).2.單純骨結(jié)核:病灶清除術(shù),腔大者植骨.術(shù)后管型石膏固定3月.3.全關(guān)節(jié)結(jié)核:15歲以下—病灶清除；15歲以上嚴(yán)重時(shí)—病灶清除+融合.第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例患者，男，30歲

左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛進(jìn)行性加重5年X片所見(jiàn)，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松，綠箭所示的部位都是骨的結(jié)核病灶。這