脊柱四肢肛門檢查

脊柱四肢肛門檢查脊柱(Spine)

脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。

脊柱彎曲度

(一)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察：無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎

脊柱彎曲度

(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。

脊柱彎曲度

脊柱后凸常見原因①佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。脊柱彎曲度

②結(jié)核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。

脊柱彎曲度

③強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。

脊柱彎曲度

④脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松:多見于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn);胸椎椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸;腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。

脊柱彎曲度

⑤其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。

脊柱彎曲度

2.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位

脊柱彎曲度

3.脊柱側(cè)凸：(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posturescoliosis器質(zhì)性側(cè)凸：organicscdiosis脊柱彎曲度

1.姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸(Posturescoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。姿勢性側(cè)凸的原因：A.兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。B.—側(cè)下肢短于另一側(cè)。C.椎間盤突出癥。D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。脊柱彎曲度2.器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)。特點：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。

脊柱活動度

(一)正常活動度：正常人脊柱有一定活動度，但各部位的活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°脊柱活動度

檢查方法:

檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。

脊柱活動度

（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。

脊柱壓痛與叩擊痛

（一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+):提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。

脊柱壓痛與叩擊痛

(二)叩擊痛：方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。

第二節(jié)

四肢與關(guān)節(jié)

四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。

一四肢

(一)形態(tài)異常

1.匙狀甲(koilongchia)又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。匙狀甲一

四肢2.杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。

杵狀指一四肢

與杵狀指相關(guān)的疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng):吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。一四肢

3.肢端肥大癥：

青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體前葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。

一四肢

4.足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可內(nèi)外翻達35°。若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

膝內(nèi)翻與膝外翻膝內(nèi)翻與脛骨內(nèi)翻一四肢

5.骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。

一四肢

6.肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。

肌肉萎縮一四肢

7.下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。

靜脈曲張一四肢

8.水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫雙下肢凹陷性水腫單側(cè)肢體水腫二關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)(articulation)是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。

二關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)有病變時：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時浮髕試驗陽性。

膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗檢查方法

患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽性。陽性意義

浮髕試驗確定膝關(guān)節(jié)損傷時是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達到或超過50ml時，浮髕試驗為陽性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。如果積液量太大，會出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗也是陽性。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常

腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常①腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）、關(guān)節(jié)結(jié)核。②腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。③腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常

2.指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮。③遠端指間關(guān)節(jié)可捫及堅硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。

(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常

3.膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA、OA、外傷和結(jié)核。4.拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gout），中年男性多見。

雙膝關(guān)節(jié)腫脹左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雙手痛風(fēng)石肛門直腸的檢查方法體位：左側(cè)臥位、膝胸位、截石位、蹲位、彎腰前俯位直腸指檢肛門鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查：X線、腔內(nèi)超聲、CT、MRI直腸肛管功能檢查直腸肛管檢查體位膝胸位左側(cè)臥位彎腰位直腸肛管檢查體位

蹲位截石位后時鐘定位法肛周視診視診的主要內(nèi)容1.肛門周圍有無膿血、膿性分泌物。2.肛門周圍粘膜有無蒼白、肥厚、上皮脫落現(xiàn)象此種情況多見于各種原因引起的肛門瘙癢。3.有無充血、水腫，此多見于肛周膿腫。4.有無瘺管口。5.外痔。6.皮疹

有些病可在肛門周圍發(fā)生皮疹，如尖銳濕疣、單純庖疹、性病性淋巴肉芽腫、硬下疳等。7.直腸脫垂。8.新生兒應(yīng)注意有無肛門閉鎖。視診所見的幾種常見病變1.肛裂(analfissure)是肛管下段(齒狀線以下)深達皮膚全層的縱行及梭形裂口或感染性潰瘍?；颊咦杂X疼痛尤其排便時更明顯，常因懼痛而抑制便意，致使大便干燥，在排出的糞便周圍常附有少許鮮血。檢查時肛門有明顯觸壓痛。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S”生理彎曲。脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)檢查時可見肛門周圍皮膚有瘺管開口，在直腸或肛管內(nèi)可見瘺管的內(nèi)口或伴有硬結(jié)。⑤其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。肛門直腸瘺

簡稱肛瘺(hedrosyrinx)，是直腸、肛管與肛門周圍皮膚相通的瘺管，多為肛管或直腸周圍膿腫與結(jié)核所致，不易愈合。痔(hemorrhoid)脊柱壓痛(+):提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。如果積液量太大，會出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗也是陽性。背后觀察：無側(cè)彎。2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)有病變時：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端的腸壁，部分或全層向外翻而脫出于肛門外。姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸(Posturescoliosis)時脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。肛裂(analfissure)是肛管下段(齒狀線以下)深達皮膚全層的縱行及梭形裂口或感染性潰瘍。松壓則髕骨又浮起，則為陽性。其特點為末端指(趾)節(jié)明顯增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。對肛門、直腸的觸診檢查通常稱為肛診或直腸指診。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.腰椎45°35°各30°45°常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔：關(guān)節(jié)囊肛裂痔(hemorrhoid)2.痔(hemorrhoid)是直腸下端粘