臨床醫(yī)學(xué)急診思維和常用急救技術(shù)

急診思維和常用危重病急救技術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟2024/11/82急診專業(yè)的理念及特點(diǎn)“救人治病”原則

“治病”意味先要明確疾病診斷，再行相應(yīng)治療措施，這一邏輯支配醫(yī)生首先要清楚疾病的臨床診斷。急診患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀。因病情多變、復(fù)雜，往往一時(shí)很難明確臨床診斷，病情危急，重點(diǎn)是立即搶救生命、穩(wěn)定病情首要問(wèn)題—救人2024/11/83急性救治的時(shí)間性各種急重病人的救治都有黃金時(shí)間問(wèn)題AMI溶栓“時(shí)間窗”嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時(shí)間Hayes在ICU/Rivers到急診立即開始，同樣積極，后果迥異在ICU內(nèi)開始干預(yù)急診開始干預(yù)死亡率71%42.3%

都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黃金時(shí)間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝2024/11/84急性救治的時(shí)間性

創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)是搶救傷者的黃金時(shí)間，強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。“黃金時(shí)間”沒(méi)抓住，常有嚴(yán)重后果2024/11/85急診醫(yī)學(xué)獨(dú)特的臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming2024/11/86急診工作內(nèi)容識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才能達(dá)到2024/11/87危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的2024/11/88急診病人的病情分級(jí)病情嚴(yán)重度時(shí)間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷2024/11/89急診工作方法確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢，確保氧合確保循環(huán)穩(wěn)定2024/11/810急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI2024/11/811急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2024/11/812思維能力的培養(yǎng)堅(jiān)持實(shí)踐第一勤于思考分析全面占有資料逐步深入本質(zhì)不斷更新知識(shí)提高擴(kuò)展興趣加強(qiáng)鍛煉記憶2024/11/813常用急救技術(shù)

心肺復(fù)蘇技術(shù)氣道建立和管理技術(shù)呼吸支持技術(shù)循環(huán)支持技術(shù)腎臟替代技術(shù)肝臟支持技術(shù)穿刺技術(shù)

2024/11/814急診室的故事今天晚上你在搶救室值夜班，護(hù)士一看你來(lái)了，立刻就哀聲嘆氣起來(lái)，“完啦！我們一晚上消停不了了，今天是大忙命的班！”

2024/11/815第一個(gè)病人院外送來(lái)，突然倒地不起

沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)

撥打急救電話，取得AED/除顫儀，或讓另一個(gè)救助者去

開放氣道，檢查呼吸

如果沒(méi)有呼吸，進(jìn)行2次人工呼吸，使胸廓起伏

如果沒(méi)有反應(yīng)，檢查脈搏，你能在10秒中內(nèi)確認(rèn)脈搏嗎？進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸，以每分鐘100次的速率按壓，按壓通氣比為30：2，直至AED/除顫儀到達(dá)。檢查心律，可以除顫每5-6秒一次人工呼吸，每2分鐘檢查脈搏脈搏確定

電擊1次，再立即進(jìn)行5周期CPR立即進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查節(jié)律，直到醫(yī)務(wù)人員接手，或者受害者開始活動(dòng)不可除顫可以除顫基本生命支持流程沒(méi)有脈搏第二個(gè)病人進(jìn)食過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸困難2024/11/818Hemlich手法當(dāng)清醒患者突然不能講話、咳嗽，并有窘迫窒息癥狀，或在頭后仰或三步法開放氣道(仰頭、開口、托下頜)后，仍不能進(jìn)行有效正壓通氣，吹氣有阻力或胸廓不能抬起，考慮氣道異物或分泌物阻塞2024/11/819Hemlich手法操作要領(lǐng)

急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指?jìng)?cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊，用力將拳頭壓向腹部，反復(fù)沖擊腹部，直到把異物從氣道內(nèi)排出來(lái)。如患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，也不能停下來(lái)，每次沖擊要干脆、明確，爭(zhēng)取把異物排出來(lái)。2024/11/820第三個(gè)病人75歲男性，突然發(fā)生意識(shí)喪失，呼吸有鼾聲，CT提示腦出血破入腦室。在等待手術(shù)過(guò)程中，有呼吸暫停。

2024/11/821建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道氣管插管喉罩氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管氣管切開2024/11/822口咽通氣道2024/11/823鼻咽通氣道2024/11/824經(jīng)口：口腔氣管插管經(jīng)鼻：鼻氣管插管氣管插管按路徑2024/11/825經(jīng)口氣管插管前需要做何評(píng)估

張口度正常為3.5~5.6cm，平均4.5cm下頜間隙甲-頦距＞6cm舌相對(duì)于咽部大小一級(jí)：可見(jiàn)懸雍垂、咽腭弓、軟腭二級(jí)：只可見(jiàn)咽腭弓、軟腭三級(jí)：只可見(jiàn)軟腭四級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭2024/11/826經(jīng)口困難插管怎么辦選擇經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用喉罩應(yīng)用阻塞食道通氣管可視喉鏡插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管氣管切開2024/11/827門診手術(shù)、保留自主呼吸、輔助呼吸、控制呼吸（<20cmH20）

喉罩2024/11/828可視喉鏡2024/11/829Videobronchoscope2024/11/830纖維支氣管鏡2024/11/831最后一招——球囊面罩通氣2024/11/832第四個(gè)病人25歲女性，SLE病史，發(fā)熱3天，喘憋2小時(shí)來(lái)診，紫紺，面罩吸氧后SP0285%，血?dú)馐綪aO250mmHg，PaCO225mmHg，你怎么辦？

2024/11/833呼吸支持技術(shù)無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)須建立人工氣道借助面罩、鼻罩

有創(chuàng)通氣需建立人工氣道氣管插管、氣管切開2024/11/834有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥

窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：

FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴(yán)重高碳酸血癥2024/11/835第五個(gè)病人60歲男性，冠心病史，胸痛4小時(shí)來(lái)診，血壓70/40mmHg，ECG示V1-V6、Ⅰ、avLST段抬高，你怎么辦？你想到了溶栓、PCI,但病人血壓仍然很低，難道沒(méi)有別的辦法了？

2024/11/836呼吸、循環(huán)支持—ECMO

ExtracorporealMembraneOxygenation

2024/11/837第六個(gè)病人70歲男性，糖尿病腎病，近來(lái)尿少，喘憋、不能平臥2小時(shí)來(lái)診，血Cr650umol/L，血K6.8mmol/L，你怎么辦？

2024/11/838第七個(gè)病人40歲男性，食用自采蘑菇后惡心、嘔吐4天，鞏膜黃染2天，意識(shí)障礙1天，血TBil180umol/L，DBil65umol/L，ALT850U/L，凝血PT30秒，家屬哀求你一定要全力搶救！

2024/11/839CVVH和MARS都需要建立血管通路2024/11/840常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈2024/11/841AB常用中心靜脈穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）2024/11/842充實(shí)的一個(gè)夜班你一夜沒(méi)有休息，但你接診的每一個(gè)病人都病情穩(wěn)定，你很欣慰，護(hù)士不但沒(méi)有埋怨你，反而覺(jué)