肝膽外科品管圈-提高腹部大手術(shù)后規(guī)范化活動的符合率

品管圈活動成果匯報01關(guān)于紅楓葉圈02主題選定03活動計劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標(biāo)設(shè)定06解析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認(rèn)10標(biāo)準(zhǔn)化11檢討與改進(jìn)主要內(nèi)容12下期活動主題選定關(guān)于紅楓葉圈0101關(guān)于紅楓葉圈圈

名：紅楓葉成立期：2017年01月成員人數(shù)：10人平均年齡：30歲圈

長

：輔導(dǎo)員：部門/科室：組別/單元：護(hù)理活動期間：2017年01月01日—2017年07月01日活動主題：提高腹部大手術(shù)后規(guī)范化活動的符合率01關(guān)于紅楓葉圈姓名科室性別年齡學(xué)歷工作內(nèi)容肝膽外科女40本科領(lǐng)導(dǎo)、組織肝膽外科女30本科監(jiān)督、指導(dǎo)肝膽外科女31本科資料收集肝膽外科女23本科資料收集肝膽外科女27本科資料收集肝膽外科女28本科文字錄入肝膽外科女31本科記錄、資料整理肝膽外科女28本科計劃、組織實施肝膽外科女28本科計劃、組織實施肝膽外科女24專科統(tǒng)計數(shù)據(jù)圈員介紹01關(guān)于紅楓葉圈——圈名及圈徽意義楓葉，楓葉，象征堅毅，掌狀五裂型，五個“手指”為其特征，代表所有醫(yī)護(hù)人員攜手患者共同對抗病魔，堅守崗位，肝膽披瀝，堅守守護(hù)生命之職責(zé)。紅色圓圈代表太陽，同時象征著無私奉獻(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員；紅楓葉可代表秋日這樣的一個時節(jié)。象征醫(yī)護(hù)人員以“親情服務(wù)”為理念，對待患者如親人，用愛心，耐心，細(xì)心關(guān)心照顧患者，如秋日的太陽，溫暖而明亮，暖暖的照進(jìn)患者的心底，讓患者心里充滿陽光，人生充滿希望。主題選定0202主題選定——選題過程主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高腹部大手術(shù)后規(guī)范化活動的符合率444432441641

提高術(shù)后患者呼吸功能鍛煉的主動性383644381562

提高手術(shù)病人交接的執(zhí)行率363630301325

提高可是特殊藥物使用的安全性423830381483

提高護(hù)理文書書寫的正確率464236301444

分?jǐn)?shù)/人數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個單位配合3偶爾告知可行明年再說需一個單位配合5常常提醒高度可行分秒必爭能自行解決評價說明02主題選定——關(guān)于主題活動主題：提高腹部大手術(shù)后規(guī)范化活動的符合率名詞定義衡量指標(biāo)腹部大手術(shù)：指科室實施的胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、肝臟手術(shù)、及膽總管手術(shù)，包括腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化活動符合率=A/Bx100%A=72小時內(nèi)腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化活動的例數(shù)B=同期腹部大手術(shù)患者總例數(shù)02主題選定——關(guān)于主題腹部大手術(shù)后規(guī)范化活動表格術(shù)后時間活動內(nèi)容術(shù)后第一天1、深呼吸及有效咳嗽大于5次2、床上坐起2次，每次10—20分鐘3、床邊站立2次，每次5—10分鐘術(shù)后第二天1、深呼吸及有效咳嗽大于5次

2、床上坐起3次，每次10—20分鐘

3、下床活動2—3次，每次5—10分鐘術(shù)后第三天1、深呼吸及有效咳嗽大于5次2、床上坐起3--5次，每次10—20分鐘3、病房外活動3次，每次10—15分鐘02主題選定——選題理由對科室而言提高科室圍手術(shù)期管理水平，促進(jìn)病人快速康復(fù)。對患者而言減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕病人不適感，減少住院費用。對醫(yī)院而言縮短平均住院日，提高醫(yī)院床位利用率，提高住院患者滿意度。對個人而言提高小組成員分析問題、解決問題的能力，增強(qiáng)業(yè)務(wù)能力專科護(hù)理水平。

腹部大手術(shù)的患者，由于組織的創(chuàng)傷、炎癥的刺激，胃腸道功能減弱或消失，術(shù)后早期下床活動能促使胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肺部感染，預(yù)防靜脈血栓，對縮短恢復(fù)期，盡快恢復(fù)日常生活能力有重要意義。進(jìn)行規(guī)范化活動，并積極鼓勵患者達(dá)成目標(biāo)，列為強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級為中級?；顒佑媱潝M定0303活動計劃擬定

月份

周期步驟2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月

負(fù)責(zé)人方法地點1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

主題確定

頭腦風(fēng)暴醫(yī)生辦

活動計劃擬定

甘特圖醫(yī)生辦

現(xiàn)狀把握

柏拉圖醫(yī)生辦

目標(biāo)設(shè)定

條形圖醫(yī)生辦

解析

魚骨圖醫(yī)生辦

對策擬定

計劃圖醫(yī)生辦

對策實施與檢討

PDCA醫(yī)生辦

效果確認(rèn)

柏拉圖醫(yī)生辦

標(biāo)準(zhǔn)化

制定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生辦

檢討與改進(jìn)

頭腦風(fēng)暴醫(yī)生辦注：虛線——計劃線，實線——實施線現(xiàn)狀把握0404現(xiàn)狀把握——數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析

時間2017年1月2017年2月2017年3月術(shù)后第一天規(guī)范化深呼吸咳嗽符合例數(shù)111514術(shù)后第二天規(guī)范化深呼吸咳嗽符合例數(shù)101613術(shù)后第三天規(guī)范化深呼吸咳嗽符合例數(shù)10141472小時內(nèi)規(guī)范化深呼吸咳嗽符合例數(shù)101413時間2017年1月2017年2月2017年3月術(shù)后第一天規(guī)范化床上坐起符合例數(shù)91414術(shù)后第二天規(guī)范化床上坐起符合例數(shù)101514術(shù)后第三天規(guī)范化床上坐起符合例數(shù)11161472小時內(nèi)規(guī)范化床上坐起符合例數(shù)91414時間2017年1月2017年2月2017年3月術(shù)后第一天規(guī)范化床邊站立符合例數(shù)238術(shù)后第二天規(guī)范化下床活動符合例數(shù)248術(shù)后第三天規(guī)范化下床活動符合例數(shù)36972小時內(nèi)規(guī)范化下床活動符合例數(shù)238對象：肝膽外科1~3月份腹部大手術(shù)后的41例患者時間：2017年1月—3月表1：規(guī)范化深呼吸咳嗽的符合例數(shù)統(tǒng)計表3：規(guī)范化下床活動的符合例數(shù)統(tǒng)計表2：規(guī)范化床上坐起的符合例數(shù)統(tǒng)計04現(xiàn)狀把握——數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析

時間2017年1月2017年2月2017年3月合計大手術(shù)患者例數(shù)1116144172小時內(nèi)規(guī)范化下床活動例數(shù)2381372小時內(nèi)不規(guī)范化下床活動例數(shù)913628表4：腹部大手術(shù)患者規(guī)范化下床活動統(tǒng)計表

通過查檢計算出目前現(xiàn)況值改善前腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化下床活動符合率=72小時內(nèi)腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化下床活動患者例數(shù)/同期腹部大手術(shù)患者總例數(shù)=13/41x100%=31.70%04現(xiàn)狀把握缺陷分類例數(shù)占比累計百分比健康宣教不到位2442.85%42.85%患者疼痛2442.85%85.7%家屬觀念47.14%92.84%醫(yī)護(hù)督導(dǎo)不到位23.57%96.41%管路影響23.57%100.00%合計56100.00%100.00%表6：查檢匯總統(tǒng)計表時間2017年1月2017年2月2017年3月合計健康宣教不到位814224患者疼痛88824家屬觀念2204醫(yī)生護(hù)士督導(dǎo)不到位0022管路影響0202擔(dān)心出血0011擔(dān)心刀口裂開1001合計19261358表5：查檢腹部大手術(shù)患者不規(guī)化范活動的原因04現(xiàn)狀把握改善前柏拉圖目標(biāo)設(shè)定0505目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀值=31.70%改善重點比例=85.70%圈能力=57.00%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+【(1-現(xiàn)狀值)×改善重點×圈能力】=31.70%+【（1-31.70%）X85.70%×57%】=65.06%目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值柱狀圖解析0606解析——原因分析魚骨圖1醫(yī)護(hù)患者材料健康宣教宣教方法單一缺乏宣教資料無規(guī)范化的護(hù)理常規(guī)人員配備不足醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位督導(dǎo)宣教不到位溝通能力欠缺宣教手段單一患者職業(yè)患者接受程度依從性差文化差異家庭支持少06解析——原因分析魚骨圖2醫(yī)護(hù)

患者督導(dǎo)培訓(xùn)疼痛因素醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位醫(yī)護(hù)疼痛知識缺乏缺乏疼痛評估工具的知識未合理使用評估工具無規(guī)范性鎮(zhèn)痛缺乏疼痛相關(guān)知識對疼痛不正確表達(dá)新觀念不被接受對使用止痛藥的擔(dān)心健康宣教適應(yīng)性差家庭疼痛評估工具掌握不足缺乏系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)機(jī)會缺乏疼痛認(rèn)知有效支持少護(hù)士長對疼痛評分重視不夠護(hù)士長對疼痛評分督導(dǎo)考核少進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會少06解析——要因問題點大骨小骨圈員打分情況總分選定12345678910健康宣教醫(yī)護(hù)人員配備不足133313131524不選定醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位355353555544選定溝通能力差313331333124不選定督導(dǎo)宣教111311131114不選定宣教手段單一553553355342選定患者患者職業(yè)533333333332不選定依從性差355555335544不選定患者接受程度113111311316不選定家庭支持少335113511326不選定文化差異131353135126不選定材料方法宣教方法單一533333333332不選定缺乏宣教資料133313331122不選定無規(guī)范化的護(hù)理常規(guī)535535553342選定說明:全體10名圈員用5、3、1評價法驚醒評價，總分50分，根據(jù)二八定律50×0.8=40分及以上為圈員選定要因06解析——要因問題點大骨小骨圈員打分情況總分選定12345678910疼痛因素醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位355353555544選定醫(yī)護(hù)疼痛知識缺乏133313131524不選定缺乏疼痛評估工具的知識313331333124不選定未合理使用評估工具111311131114不選定疼痛評估工具掌握不足133313331526不選定未規(guī)范化鎮(zhèn)痛553553355342選定缺乏系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)機(jī)會131353135126不選定患者缺乏疼痛相關(guān)知識533333333332不選定對疼痛不正確表達(dá)355555335544不選定新觀念不被接受113111311316不選定對使用止疼藥物的擔(dān)心335113511326不選定健康宣教適應(yīng)性差553553355342選定家庭缺乏疼痛認(rèn)知533333333332不選定有效支持少133313331122不選定督導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士長對疼痛評分重視不夠133313331526不選定護(hù)士長對疼痛評分督導(dǎo)考核少533333333332不選定進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會少313331333124不選定說明:全體10名圈員用5、3、1評價法驚醒評價，總分50分，根據(jù)二八定律50×0.8=40分及以上為圈員選定要因06解析——真因驗證（兩張魚骨圖中由于部分要因重疊，全員將要因合并，統(tǒng)計肝膽外科4月、5月腹部大手術(shù)患者共28例）時間2017年4月2017年5月合計大手術(shù)患者例數(shù)15131872小時規(guī)范化活動例數(shù)781572小時不規(guī)范化活動例數(shù)8513查檢原因例數(shù)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位20未規(guī)范性鎮(zhèn)痛12督導(dǎo)宣教12無規(guī)范化的護(hù)理常規(guī)4依從性差4健康宣教適應(yīng)性差3對疼痛不能正確表達(dá)1查檢原因例數(shù)占比累計百分比醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位2035.71%35.71%未規(guī)范性鎮(zhèn)痛1221.42%57.13%督導(dǎo)宣教1221.42%78.55%無規(guī)范化的護(hù)理常規(guī)47.14%85.69%依從性差47.14%92.83%健康宣教適應(yīng)性差35.35%98.18%對疼痛不能正確表達(dá)11.78%100%表1：腹部大手術(shù)患者規(guī)范化活動統(tǒng)計表表2：查檢缺陷例數(shù)表3：查檢匯總統(tǒng)計表06解析——真因驗證柏拉圖一、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)不到位二、未規(guī)范性鎮(zhèn)痛三、督導(dǎo)宣教確定真因?qū)Σ邤M定0707對策擬定問題點原因分析對策方案評價總分采納提案人負(fù)責(zé)者對策編號可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力督導(dǎo)宣教對患者術(shù)后活動宣教資料準(zhǔn)備不全，對于宣教后患者實施情況督導(dǎo)不到位1、制定宣傳手冊，增加相應(yīng)內(nèi)容505045145孫愛輝孫聰聰劉巧云12、多種形式宣傳教育3、加強(qiáng)督導(dǎo)未規(guī)范化鎮(zhèn)痛導(dǎo)致未能采取有效方法緩解疼痛，影響患者下床活動1、正確評估病人疼痛，及時使用止疼藥。505040140孫愛輝劉巧云劉巧云22,、征集預(yù)防緩解疼痛的金點子并實施3、教會病人使用非藥物方法止痛4、根據(jù)科室ERAS流程表進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不到位重視程度不夠，領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)力度不足，主動學(xué)習(xí)意識差1、加強(qiáng)相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)35303095孫愛輝朱小明劉巧云32、增加溝通能力與技巧培訓(xùn)3、領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)督促學(xué)習(xí)對策實施與檢討0808對策實施與檢討（一）對策一對策名稱加強(qiáng)督導(dǎo)宣教主要原因宣傳資料不全、督導(dǎo)不到位改善前：宣教資料對疾病相關(guān)知識、緩解疼痛方面知識少。宣教資料單一患者文化差異，接受程度不同護(hù)士對患者實施情況掌握少。對策內(nèi)容：

1、制作相關(guān)疾病知識和預(yù)防緩解疼痛宣傳頁，宣教時發(fā)放。2、宣教形式多樣化：口頭宣教、講課、書面材料、小組討論、病友溝通、咨詢、電視播放宣教知識。3、回顧性詢問患者，了解患者對宣教知識的掌握程度。對策實施：負(fù)責(zé)人：孫愛輝組織實施時間：4月第1周至4月第4周實施地點：肝膽外科實施圖片

對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策；

2.予以持續(xù)實施；

對策效果確認(rèn)：

通過給患者增加宣教，發(fā)放宣傳資料，患者對疾病了解程度增加，規(guī)范化活動符合率增加效果確認(rèn)0909效果確認(rèn)—有形成果時間2017年6月2017年7月合計大手術(shù)患者例數(shù)17153272小時規(guī)范化活動例數(shù)12112372小時不規(guī)范化活動例數(shù)549時間2017年6月2017年7月合計健康宣教不到位426管路影響246家屬觀念202醫(yī)生護(hù)士督導(dǎo)不到位022管路影響202合計10818表1：腹部大手術(shù)患者規(guī)范化活動統(tǒng)計表表2：查檢腹部大手術(shù)患者不規(guī)范化活動的原因09效果確認(rèn)—有形成果改善后腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化下床活動符合率=72小時內(nèi)腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化下床活動例數(shù)同期腹部大手術(shù)患者總例數(shù)71.87%2332×100%改善前=31.70%活動目標(biāo)=65.06%改善后=71.87%通過查檢計算出目前現(xiàn)況值==目標(biāo)達(dá)成09效果確認(rèn)—有形成果改善前柏拉圖改善后柏拉圖改善前、后柏拉圖對比標(biāo)準(zhǔn)化1010標(biāo)準(zhǔn)化類別：√流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑名稱：提高腹部大手術(shù)后規(guī)范化活動的符合率編號

主管部門肝膽外科一.目的：提高腹部大手術(shù)后患者規(guī)范化活動，減少患者并發(fā)癥，讓患者早日康復(fù)二．適用范圍：所有腹部大手術(shù)患者三．說明:操作流程（流程圖）

二、注意事項：存在病情變化，患者不配合的現(xiàn)象三、附則：（一）實施日期：2017.05.15（二）修訂依據(jù)修訂次數(shù)：3次核定