多重耐藥菌管理(贛州)201315

多重耐藥菌管理的

防與控

主要內(nèi)容耐藥菌的流行現(xiàn)狀加強(qiáng)多重耐藥菌的管理細(xì)菌耐藥菌株的監(jiān)測(cè)控制多重耐藥菌株的對(duì)策

耐藥菌的流行現(xiàn)狀

國外現(xiàn)狀NNIS系統(tǒng)。摘自CDC.Availableat:http://.ICU患者M(jìn)RSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004*MRSA在全球日益播散20世紀(jì)90年代初，一項(xiàng)國際性對(duì)照研究顯示，在各種臨床金黃色葡萄球菌菌株中，法國、西班牙和意大利的MRSA感染率“令人難以置信的高”(大約35%)，而在北歐國家卻很低(低于2%)全球MRSA菌血癥的比例不斷增高1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺(tái)灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？00--09年MRSA檢出率2001-2009年肺炎克雷伯菌ESBL檢出率2005-2009年大腸埃希菌ESBL檢出率2004-2009年多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率澳大利亞專家觀察“超級(jí)細(xì)菌”

NDM-1是2009年由英國科學(xué)家首先報(bào)道

國內(nèi)現(xiàn)狀各地區(qū)分離革蘭陰性菌情況地區(qū)陰性菌腸桿菌屬非發(fā)酵菌ESBLs率大腸肺克華北地區(qū)1951110605837723.6%15.9%東北地區(qū)72394683248847.4%40.4%華東地區(qū)1980011474862527.4%15.6%中南地區(qū)80674115355055.2%38.9%西北地區(qū)100546422314847.1%29.8%西南地區(qū)101886516286337.5%29.1%合計(jì)74859438152905135.3%24.6%全國耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌的檢出率分別為56.1%和81.0%；對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例為7.8％；已出現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌；大腸埃希菌、腸桿菌屬對(duì)大多數(shù)被測(cè)藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對(duì)喹諾酮藥物的耐藥率達(dá)到70%；非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率上升至20%～40%。

MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率1977～1979年 MRSA 5％（200株）1985～1986年 MRSA 24％（125株）1995～1996年 MRSA 71％（產(chǎn)酶97％） MRSN 68.3%（產(chǎn)酶95％）2000～2001年 MRSA 62.7％ MRCoNS 76.9％TrendinRateofMethicillin-ResistantS.aureusMRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghaiICU常見菌的分布泛耐藥的銅綠和鮑曼

在部分ICU中檢出率達(dá)10％！

MRSA檢出率大于90%

耐藥現(xiàn)狀20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉06-07年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟06-07年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟06-07年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉06-07年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

多重耐藥菌的管理馬曉偉副部長(zhǎng)出席醫(yī)院感染控制

合作項(xiàng)目中期總結(jié)會(huì)

衛(wèi)生部重視衛(wèi)生部于2005年8月下發(fā)《關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]176號(hào))衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕133號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào))衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號(hào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范WS/T312-2009衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知2011三甲規(guī)范三甲要求4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【C】

1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。

4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！綛】符合“C”，并

1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

2.有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）【C】

1.有臨床科室，微生物實(shí)驗(yàn)或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。

2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛】符合“C”，并

1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【C】

對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析?！綛】符合“C”，并

1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。

2.主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施?！続】符合“B”，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效?！叭住奔?xì)則對(duì)多重耐藥菌的要求三個(gè)核心條款（-）事情多、任務(wù)重、需多部門及臨床高度配合ICU是防控及檢查的重點(diǎn)科室，也是多重耐藥菌集中分布的科室輕紙面材料，重臨床落實(shí)易在個(gè)案回溯中和其他條款一起檢查控制制度落實(shí)可能需體現(xiàn)在醫(yī)療文書中持續(xù)改進(jìn)的體現(xiàn)

多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的意義指導(dǎo)臨床合理使用抗生素、提高臨床感染性疾病治療效果、避免細(xì)菌耐藥產(chǎn)生與流行；掌握本院各種耐藥菌株的比例及在各科之間的分布。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，可以掌握各種耐藥菌株的變遷及對(duì)各種抗生素產(chǎn)生耐藥的趨勢(shì)。指導(dǎo)感控人員制定醫(yī)院感染控制措施；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的意義為醫(yī)院抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；指導(dǎo)藥劑科采購、供應(yīng)抗生素；為開展抗生素合理使用、細(xì)菌耐藥機(jī)制的循證醫(yī)學(xué)研究提供基礎(chǔ)平臺(tái)。為國家開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)提供可靠數(shù)據(jù)。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料分析不同病原體的構(gòu)成比。主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對(duì)分離數(shù)。VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)總結(jié)和反饋

結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。

多重耐藥菌的預(yù)防與控制多重耐藥菌一個(gè)時(shí)代的標(biāo)標(biāo)志StuartBLevy認(rèn)為1當(dāng)給予抗菌藥物足夠時(shí)期，就會(huì)出現(xiàn)耐藥性。2耐藥性是不斷變化的，隨著抗菌藥物的應(yīng)用，由低度耐藥到中度耐藥到高度耐藥。3對(duì)一種耐藥的微生物可能對(duì)其他藥物也耐藥。4細(xì)菌一旦出現(xiàn)耐藥性，細(xì)菌耐藥性的消亡很慢。5使用抗菌藥物容易攜帶耐藥菌。

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志－－1998耐藥菌產(chǎn)生的主要原因是抗生素濫用耐藥菌交叉?zhèn)鞑ピ黾臃▏刂芃RSA方案這項(xiàng)控制方案的工作重點(diǎn)包括：快速識(shí)別伴有MRSA感染或定植的患者、立即向所有醫(yī)護(hù)人員通報(bào)患者的MRSA狀態(tài)、隔離措施(如采用各種隔離防護(hù)裝備并針對(duì)MRSA陽性患者采用隔離裝置)、倡導(dǎo)手部衛(wèi)生向整個(gè)醫(yī)院社區(qū)提供有關(guān)該方案結(jié)果的反饋信息結(jié)果在1993年實(shí)施該方案以前，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)，MRSA在各種金黃色葡萄球菌菌株中占到了39.4%。研究者報(bào)告稱，2007年，在急性診療醫(yī)院中這一比例降至21.6%，相對(duì)下降了45%(Arch.Intern.Med.2010;170:552-9)。結(jié)果在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中，相對(duì)下降率更高(大約60%)，在外科病房中相對(duì)下降44%。在康復(fù)與長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院，MRSA在所有金黃色葡萄球菌菌株中所占比例的下降幅度相對(duì)并不那么明顯(35%)。

醫(yī)院預(yù)防抗菌藥物耐藥措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略預(yù)防感染

Preventinfection有效地診斷和治療感染

Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理應(yīng)用抗菌藥物

Useantimicrobialswisely阻斷傳