急診危重癥的診斷和治療

急診危重癥的診斷和治療急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)療的特點(diǎn)急診危重癥的診斷和治療

急診醫(yī)療的特點(diǎn)：急診是醫(yī)療工作的前沿，急診病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處理不當(dāng)，易發(fā)生糾紛。急診工作的主要內(nèi)容及程序是：

①迅速識(shí)別病情②穩(wěn)定生命體征③明確臨床診斷④急診治療與搶救

迅速識(shí)別病情是首位，應(yīng)貫穿于整個(gè)診治過程中。對(duì)病情的判斷，特別對(duì)危重病情判斷能力，只能在臨床工作中不斷的積累。急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)新型的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，它與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一個(gè)環(huán)節(jié)。其主要任務(wù)是評(píng)估、處理、治療和預(yù)防不可預(yù)測(cè)的疾病與創(chuàng)傷。臨床急診醫(yī)學(xué)主要實(shí)踐于急診科、24小時(shí)門診部以及院前各個(gè)場(chǎng)所。急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)學(xué)的臨床工作包括對(duì)任何人、在任何時(shí)間、對(duì)任何癥狀、任何事件及病人自己認(rèn)為的急癥，進(jìn)行初始評(píng)估、治療和處理，或受他人的傷害，需要迅速給予內(nèi)科、外科及精神科關(guān)注的患者。急診醫(yī)學(xué)還包括對(duì)院外急救系統(tǒng)進(jìn)行有效的臨床服務(wù)與管理。急診危重癥的診斷和治療急診臨床工作千頭萬(wàn)緒，一旦接觸病人后最早的反應(yīng)，應(yīng)該對(duì)病情劃清四條界限：即死與非即死；致命與非致命；器質(zhì)性與功能性；傳染性與非傳染性。急診危重癥的診斷和治療

一、瀕死指征：是指危重病人來診后需立即給予吸氧、開放靜脈通路和藥物治療等搶救措施。應(yīng)迅速判斷瀕死的指征，是血壓測(cè)不到或只在某處聽到一下（如60/0）；脈搏消失或極其微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長(zhǎng)吸氣及嘆氣樣呼吸；瞳孔散大、居中、對(duì)光反應(yīng)消失等。反之如生命指征均正常，一般不會(huì)突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無(wú)法預(yù)測(cè)的。

急診危重癥的診斷和治療二、注意致命的指征:如大咯血、致命性心律失常三、注意器質(zhì)性與功能性的區(qū)分：如頭痛，病程長(zhǎng)，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重四、傳染與非傳染

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通過2003年非典的病例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷的思路中，應(yīng)經(jīng)常把傳染病列為首位先排除的疾病急診危重癥的診斷和治療評(píng)估病人危重程度是急診醫(yī)療的主要內(nèi)容之一。應(yīng)將各種癥狀與疾病分為危重、重癥及輕癥三級(jí)。

第一組癥狀屬危重病癥：窒息、休克、昏迷、紫紺；

第二組癥狀屬危重或重癥：脫水、低血壓、多發(fā)創(chuàng)傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、氣短、咯血、喉鳴音；

第三組癥狀危重、重癥或輕癥：發(fā)熱、意識(shí)改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、全身出血、直腸出血、便血、陰道出血、紅斑、中毒。在本組癥狀中，鑒別致命的與輕癥是關(guān)鍵的問題。急診危重癥的診斷和治療

急診工作方法急診危重癥的診斷和治療急診科醫(yī)師類似軍隊(duì)中的“特種兵”,要求能在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)和任何醫(yī)療環(huán)境中做出快速而準(zhǔn)確的診斷和治療。急診工作是時(shí)間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率。時(shí)間就是生命。這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。行動(dòng)的緩急決定患者的生命。要著重培養(yǎng)醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出正確結(jié)論，并能正確處置的能力。

一、急診病人的特點(diǎn)及對(duì)策急診危重癥的診斷和治療1.

急發(fā)癥狀

急診病人隨機(jī)性和不可預(yù)測(cè)性強(qiáng)。急診醫(yī)師不可能預(yù)見下一位病人是哪個(gè)系統(tǒng)或那個(gè)器官疾病以及病情輕重程度。急診醫(yī)師就是要抓住對(duì)急發(fā)癥狀的診斷與處理，但是從急診癥狀到診斷的困難在于癥狀包含范圍大，特異性差。例如閃電樣頭痛可以是蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管痙攣、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層，而后兩種疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能確診。因此把癥狀學(xué)作為急診醫(yī)學(xué)主要內(nèi)容，結(jié)合臨床工作不斷的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、總結(jié)與研究。急診危重癥的診斷和治療

2.

急診病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段

急診病人病情輕重相差很大，有許多疾病初期發(fā)病時(shí)間短、主要是疾病征象尚未完全表露，處于初發(fā)階段。發(fā)病時(shí)間愈短、病情進(jìn)展的可能性愈大，所以愈要嚴(yán)密觀察。如許多急腹癥，均有演變過程，急性胰腺炎發(fā)病6小時(shí)后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔6～7小時(shí)后，才出現(xiàn)隔下游離氣體，所以病情的進(jìn)展性是急診病人的特點(diǎn)。措施：放寬留觀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展。在病人就診過程中，應(yīng)不斷的對(duì)癥狀和生命體征進(jìn)行反復(fù)評(píng)估，這種評(píng)估應(yīng)貫徹在病人就診的整個(gè)過程。急診危重癥的診斷和治療

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.疾病表現(xiàn)的多樣性或臨床表現(xiàn)不典型

任何一種疾病都存在許多不典型表現(xiàn)，教課書所描寫的典型表現(xiàn)只是其中一部分；如急性心肌梗死首發(fā)癥狀可以是牙痛或頭痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部羅音甚至哮鳴音表現(xiàn)。措施：熟悉不典型臨床表現(xiàn)，熟透疾病本質(zhì)，多檢索誤診和不典型報(bào)告，可把不典型的表現(xiàn)變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。另外在鑒別診斷過程中，有些病人就診時(shí)排除了危及生命的嚴(yán)重疾病，但在以后的治療過程中，又發(fā)生了嚴(yán)重的危及生命的疾病。這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術(shù)，廣博的知識(shí)體系，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，才能判斷疑難雜癥，力求做到不誤診和少誤診。急診危重癥的診斷和治療

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.疾病譜廣、病情輕重懸殊

目前我國(guó)急診科（室）多分大內(nèi)科和大外科，包羅各種疾病。急診工作有許多不確定性，還有其特殊性。為方便病人，目前基本是完全開放，來者不拒，節(jié)假日代替門診；急診病人的病情，輕者傷風(fēng)感冒、小傷小病；重者呼吸心臟驟停；多臟器功能衰竭，這構(gòu)成急診科（室）工作量大、負(fù)荷重。措施：這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在有限的時(shí)間內(nèi)做到快速分析、綜合判斷，分清主次，分清輕重緩急。有的放矢，救死扶傷。

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5.

急診病人流量是隨機(jī)的，且有季節(jié)性

有時(shí)閑著等病人，有時(shí)可同時(shí)來幾個(gè)重病人，工作量難以預(yù)測(cè)，人員安排困難，場(chǎng)地空間很難滿足高峰要求，過道加床是急診科常事。如北京市每年1、8月份病人高峰，節(jié)假日病人可比平時(shí)多1倍。措施：嚴(yán)格登記統(tǒng)計(jì)，預(yù)測(cè)病人流量，預(yù)先安排人員。急診危重癥的診斷和治療

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.病人與家屬的心理狀態(tài)變化

發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈心切，急診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解病人與家屬的心情，在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)交代與解釋病情。尤其病人和家屬不能理解：“如病人步行而來，瞬間心跳驟停”。當(dāng)然急診科硬件與軟件建設(shè)，尤其是急診工作人員素質(zhì)是主要的。措施：加強(qiáng)急診科人員素質(zhì)的培養(yǎng)。

急診危重癥的診斷和治療7

涉及法律的醫(yī)療問題多

如打架、斗毆、車禍、服毒等。有時(shí)護(hù)送者就是肇事者，急診科（室）人員既要處理醫(yī)療問題，又要處理涉法問題，無(wú)疑增加了工作難度。措施：臨床醫(yī)生除了要掌握診斷、鑒別診斷的思維方式，必須養(yǎng)成良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力,應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)嘏沙鏊?lián)系。急診危重癥的診斷和治療

8.

集體中毒的第一關(guān)

單位集體中毒容易發(fā)現(xiàn)，但早餐攤點(diǎn)中毒，出現(xiàn)在散發(fā)人群中，所以凡先后有類似癥狀來診者，應(yīng)立即想到是否有集體中毒。提醒注意：凡是對(duì)突然出現(xiàn)的瞳孔、視力及皮膚粘膜的改變、心律失常、急性肺水腫、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、抽搐、腹痛腹瀉、惡心嘔吐、血尿無(wú)尿等原因不明者，要考慮急性中毒的可能性。急診危重癥的診斷和治療二、急診臨床工作的關(guān)鍵問題急診危重癥的診斷和治療1、高度的責(zé)任心

急診科醫(yī)師首先要求有高度的責(zé)任心,特別是一些危重病急診患者,生命體征極度不穩(wěn)定,再加上應(yīng)診時(shí)間短,接診醫(yī)師不可能在短時(shí)間內(nèi)了解患者的全部病情。因此要求接診醫(yī)師多看、多問,不放過任何蛛絲馬跡。有位知名教授認(rèn)為,對(duì)于一個(gè)急診科醫(yī)師,責(zé)任心比醫(yī)療技術(shù)更為重要。

急診危重癥的診斷和治療2、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度

急診工作中經(jīng)常會(huì)碰到危急患者，一進(jìn)入急診室即先進(jìn)行搶救，根本來不及了解病史。正因?yàn)槿绱?急診科醫(yī)師必須有一絲不茍、嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度，養(yǎng)成病歷書寫真實(shí)詳細(xì)，勤查勤問，認(rèn)真觀察，反復(fù)思考等良好的工作習(xí)慣（腿勤、手勤、眼勤、口勤、腦勤），并要求會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真寫好會(huì)診記錄。這樣做一方面可減少由于工作疏忽耽誤患者治療，另一方面,也免于被起訴而陷入醫(yī)療糾紛中。

急診危重癥的診斷和治療3.生命指征

對(duì)急危重癥病人首先是掌握生命指征，因?yàn)橥话l(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，可能是致命的，確定診斷雖然重要，但往往在未確診前，生命指征已有變化，所以應(yīng)先救命后治病，一邊穩(wěn)定生命指征，一邊確定診斷。對(duì)急診病人的最初做的事是判斷病情、檢查生命體征。急診科醫(yī)師應(yīng)把掌握生命指征放在急救工作的首位。急診危重癥的診斷和治療4.

病史和體征是診斷的主要基石

由于先進(jìn)的診斷儀器不斷問世，有人對(duì)病史與體征愈來愈不重視，但病史與體征永遠(yuǎn)是疾病診斷的主要基石。在收集病史和體征時(shí)，存在醫(yī)師與病人兩方面的問題，醫(yī)師方面是病人較多、任務(wù)重，沒有時(shí)間精雕細(xì)刻，開始可能只有一個(gè)大體概念；病人方面是起病急，情緒緊張，不能詳盡、仔細(xì)地?cái)⑹霾∈?，特別對(duì)意識(shí)不清的病人，每個(gè)家屬敘述亦不盡相同，所以必須反復(fù)詢問、反復(fù)查看。急診危重癥的診斷和治療5.

全面收集臨床資料

是指全面收集現(xiàn)病史、既往史及全面檢查各臟器功能。目前老年病人多，既往史一定要詳細(xì)詢問，不能單純問病名，要問住院、看病的情況。要常規(guī)檢查各臟器功能。只有掌握全部資料，才能正確判斷預(yù)后。

急診危重癥的診斷和治療6.

應(yīng)用自重到輕的診斷思路

在分析急診病人病情時(shí)，應(yīng)按照自重到輕的診斷思路，就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管炎等；如胸痛，應(yīng)先考慮心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏診。將致命性疾病放在首位，不要按概率排序。時(shí)間就是生命。所以急診醫(yī)生首先要識(shí)別病情危重程度，對(duì)于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，再詢問病史、查體和輔助檢查。

急診危重癥的診斷和治療在所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)中，急診科醫(yī)生應(yīng)具備特有的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能。因?yàn)榧痹\醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)該是最復(fù)雜的，而正確的急診臨床思維，可以使臨床醫(yī)生對(duì)疾病迅速作出正確的決斷，從而挽救病人的生命。

急診思維是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式，目的是為爭(zhēng)取時(shí)間盡快給高?；颊咭杂行Ь戎巍＜痹\危重癥的診斷和治療這種急診思維是真實(shí)地考慮病人可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，通過實(shí)事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險(xiǎn)是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發(fā)展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對(duì)病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會(huì)使病人轉(zhuǎn)危為安，自然會(huì)使病人和家屬對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生更多的信任。

急診危重癥的診斷和治療7.

應(yīng)用正反診斷思路

臨床工作中，通常運(yùn)用從資料（病史、體征及各種輔助檢查）到疾病；復(fù)雜病例需要從資料到綜合癥，再到疾??；然后再?gòu)募膊』氐劫Y料，就是說假如是某種疾病，現(xiàn)有資料是否能完全解釋，哪些資料可解釋，哪些資料不能解釋，對(duì)不能解釋的問題需要繼續(xù)檢查，這樣達(dá)到正確診斷。在診斷中應(yīng)有正反兩方面證據(jù)，千萬(wàn)不能臆測(cè)性否定，如臆測(cè)的否定，就會(huì)長(zhǎng)期誤診。

急診危重癥的診斷和治療8.

實(shí)事求是與全面詳盡的診斷

首次診斷既要事實(shí)求是，又要詳盡全面。能確診的疾病盡量寫出診斷，但診斷不清的問題可寫待查，以示后人繼續(xù)確定診斷。老年病人應(yīng)對(duì)各器官功能作出盡量詳細(xì)診斷，因?yàn)楹笕丝赡苋嗽埔嘣疲瑓⒄涨叭颂幚?。不能明確診斷的不要勉強(qiáng)給以診斷，如腹痛，在急診科約有30%腹痛病人不能明確診斷，國(guó)外專家稱為

“鑒別不清腹痛”或稱“原因不明腹痛”。急診危重癥的診斷和治療9.

善于和相關(guān)科室聯(lián)系

一般病人，可以送申請(qǐng)單，看報(bào)告單即可；但危重疑難病人不能如此，必須親自和相關(guān)科室討論。對(duì)所有的輔助檢查一定要結(jié)合病人病情考慮，不要只看報(bào)告單，不要認(rèn)為報(bào)告單100%正確，事實(shí)上不少失誤是因此而導(dǎo)致的。

對(duì)其他臨床科室應(yīng)相互尊重，特別是新建的急診科，病房科室常會(huì)挑三撿四不理解急診的難度，常以病房的環(huán)境和條件來要求急診，我們應(yīng)采取有則改之，無(wú)則加勉的態(tài)度，一只耳朵進(jìn)，一只耳朵出，泰然處之，不要耿耿于懷。

急診危重癥的診斷和治療10.

加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)

急診科醫(yī)師除有高超的技術(shù)和良好的服務(wù)態(tài)度外，應(yīng)有良好的心理素質(zhì)，因?yàn)榧痹\科每天24小時(shí)開診，要接觸社會(huì)各階層人員，其文化、思想、道德、宗教水平不一，應(yīng)有阿慶嫂的應(yīng)變能力，這種素質(zhì)應(yīng)在實(shí)際工作中培養(yǎng)，尤其是低年資醫(yī)師。目前心理學(xué)受到各方面重視的今天，同樣要應(yīng)用到我們工作中來。

急診危重癥的診斷和治療11.

交代與解釋病情及病人教育

一定要重視交代病情與解釋病情工作，亦就是尊重病人的自主權(quán)與知情權(quán)，我國(guó)逐步走向法制化社會(huì)，群眾的法制觀念不斷增強(qiáng)，我們要與社會(huì)同步，要把它作為自己的責(zé)任，要耐心，不要怕麻煩，不能有

“這么難糾纏”的念頭，只有這樣才能得到病人與家屬的信任。同時(shí)我們一定要客觀的、如實(shí)的介紹有關(guān)檢查與治療，說明其風(fēng)險(xiǎn)與利益，供病人和家屬選擇。在診治過程中隨時(shí)洞察病人及家屬對(duì)診治的反應(yīng)，聽取他們的要求和意見，不要等問題發(fā)生、矛盾激化后，再去解決。

急診危重癥的診斷和治療

12.

建立值班志，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

由于各科醫(yī)師來急診科輪轉(zhuǎn)的，要向輪轉(zhuǎn)人員交待注意事項(xiàng)，使他們了解急診醫(yī)療工作常規(guī)，便于工作?？偨Y(jié)歷年來的醫(yī)療糾紛及注意事項(xiàng)，對(duì)新人員講解，起到很好效果。把常見病的處理要點(diǎn)、急診用藥、規(guī)章制度等編寫成

“急診常見病診治要點(diǎn)”，以便轉(zhuǎn)科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師盡快熟悉急診科工作。還要及時(shí)增加新的治療及用藥。這樣使輪轉(zhuǎn)頻繁的急診科工作系統(tǒng)的連貫起來。

急診危重癥的診斷和治療急診醫(yī)學(xué)是新興學(xué)科，急診科（室）是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，無(wú)現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可鑒，只有自己不斷的總結(jié)與摸索，這樣可把急診工作連貫起來。

急診醫(yī)學(xué)是以發(fā)病時(shí)間為依據(jù)的學(xué)科，在疾病的初發(fā)階段，有許多獨(dú)特的規(guī)律，需要我們不斷摸索與總結(jié)，在艱辛的急診臨床工作中創(chuàng)造自己的特色。

急診危重癥的診斷和治療急診工作方法小結(jié)

1、盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。2、高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。3、動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化貫徹始終。4、思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。5、作好溝通解釋工作急診危重癥的診斷和治療

6、診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜摩擦音。7、忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。8、凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈。9、服務(wù)態(tài)度決定一切。急診危重癥的診斷和治療急危重癥急診危重癥的診斷和治療急危重癥是病人與疾病搏斗的最危險(xiǎn)時(shí)刻，是疾病占居絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的狀態(tài)。對(duì)急危重癥病人的急救是千鈞一發(fā)，是決定病人生死的關(guān)鍵時(shí)刻，診斷準(zhǔn)確、搶救及時(shí)、技術(shù)準(zhǔn)確規(guī)范可能使病人轉(zhuǎn)危為安，稍有不慎或診斷錯(cuò)誤或技術(shù)不正確、不規(guī)范、不熟練，搶救不及時(shí)，病人就會(huì)死亡。臨床上常見的急危重癥有：

發(fā)熱、咯血、呼吸困難、急性胸痛、急性腹痛、昏迷、急性中毒、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、淹溺、電擊傷、中暑、急性腦血管病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性心功能不全、致命性心律失常、高血壓急癥、急性冠脈綜合癥、重癥支氣管哮喘、上消化道出血、急性胰腺炎、糖尿病酮癥昏迷、甲亢危象、多臟器功能衰竭、急性心臟呼吸驟停等。急診危重癥的診斷和治療急診危重癥的診斷和治療1診斷準(zhǔn)確是搶救成功的主要因素（新技術(shù)應(yīng)有）

除認(rèn)真細(xì)致采集病史和檢查檢測(cè)病人體征外，新技術(shù)應(yīng)用于疾病的早期診斷是急救成功的因素之一。如急性心肌梗死患者發(fā)病以猝死、心律失常、胸痛、腹痛等多種臨床表現(xiàn)就診，有些病例心電圖變化不明顯,不能立即診斷，由于采用快速診斷試劑盒急測(cè)肌鈣蛋白，使診斷在短時(shí)間內(nèi)得以明確，及時(shí)采取溶栓等急救措施，使搶救成功率提高。腹痛患者的診斷比較復(fù)雜，確診率一直不高。由于診斷不能明確，常導(dǎo)致病人延遲治療，甚至誤治。腹痛病人，只要采取多種措施，常規(guī)腹部B超、腹穿、CT，監(jiān)測(cè)BP、P和Hb，育齡期女性腹痛查妊娠反應(yīng)等，可提高確診率，使治療針對(duì)性有效性大大提高。中毒病人，很少死亡也是由于診斷準(zhǔn)確,再加上直接檢查嘔吐物和血液毒物分析，快速明確毒物，盡早盡快的應(yīng)用解毒劑，提高搶救成功率。急診危重癥的診斷和治療2急救技術(shù)的正確及規(guī)范是搶救成功的保證

正確的急救技術(shù)起到積極有效的作用，而錯(cuò)誤的技術(shù)會(huì)導(dǎo)致?lián)尵葻o(wú)效。例如在搶救過程中出現(xiàn)心律失常，除診斷準(zhǔn)確外，治療技術(shù)是終止心律失常的法寶，規(guī)范的治療要求當(dāng)病人對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí)，及時(shí)正確的選擇使用同步直流電除顫和非同步直流電除顫可以迅速轉(zhuǎn)復(fù)心律，而室性心動(dòng)過速和室顫如不及時(shí)糾正，病人很可能很快死亡。當(dāng)病人發(fā)生阿-斯綜合征時(shí)，即使診斷多么正確，如果不及時(shí)選擇有效藥物或緊急床邊心內(nèi)膜下臨時(shí)起搏技術(shù)，很快病人就會(huì)發(fā)生心臟停搏。

急診危重癥的診斷和治療3監(jiān)測(cè)主要病情變化指標(biāo)及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)病情進(jìn)行再評(píng)估

規(guī)范急救包括正確的診斷—有依據(jù)的診斷；正確的急救技術(shù)和實(shí)施急救的方法—規(guī)范的技術(shù)，有依據(jù)的急救方法；上述兩項(xiàng)內(nèi)容是急危重癥病人搶救成功的主要因素和保證。但在實(shí)際工作中僅完成上述兩項(xiàng)內(nèi)容有可能出現(xiàn)一時(shí)有效、一時(shí)成功。若要確保搶救成功，必須要認(rèn)真監(jiān)測(cè)病人主要病情變化指標(biāo)，并根據(jù)病情變化及時(shí)對(duì)病人的病情進(jìn)行再評(píng)估。例如AMI病人，病情變化也不完全相同，有的病人表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，發(fā)生阿-斯綜合征，就是在心電、血壓、血氧飽和度的認(rèn)真監(jiān)測(cè)下分析發(fā)現(xiàn)病人的阿-斯先兆就開始起搏，就保證了搶救的成功。急診危重癥的診斷和治療急診科是各種急危重癥病人相對(duì)集中的場(chǎng)所,病人病情危急、變化快，準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)手段，為醫(yī)生提供及時(shí)準(zhǔn)確的診斷治療依據(jù)是監(jiān)護(hù)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是搶救成功的關(guān)鍵。以下介紹重癥監(jiān)護(hù)室最長(zhǎng)用的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床救治。急診危重癥的診斷和治療1生命體征的監(jiān)測(cè)：生命體征是判斷腦及其他重要臟器功能狀況的良好指標(biāo)。

1）體溫：體溫監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行反映病情緩解的或惡化的可靠指標(biāo)。危重病人的體溫多有變化,應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)護(hù),發(fā)熱程度，熱型，肛溫與腋溫的對(duì)比。根據(jù)情況及時(shí)采取有效措施,確保危重病人盡快轉(zhuǎn)危為安。

急診危重癥的診斷和治療

2）心率、心律：常規(guī)監(jiān)測(cè)各種危重病人的心率和心律。心跳頻率和節(jié)律的變化不僅見于心臟本身病變,也常見于各類中毒、體液電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、甲亢、感染等。嚴(yán)密的心律失常監(jiān)測(cè),配合恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?可以大大降低病死率。臨床工作中,曾多次在心電監(jiān)護(hù)下發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死致心室顫動(dòng),及時(shí)電除顫挽救了病人的生命。急診危重癥的診斷和治療

3）呼吸：呼吸頻率和節(jié)律變化多見于呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、內(nèi)分泌代謝紊亂、顱內(nèi)壓增高及臨終病人等。

4）血壓：血壓與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管彈性和血液粘滯度等因素有關(guān)。是反映后負(fù)荷、心肌耗氧與作功以及周圍循環(huán)的血流指標(biāo)之一。適當(dāng)?shù)难獕耗鼙ＷC重要臟器的血流灌注。休克、腦血管意外、各種危重病人及應(yīng)用血管活性藥物如硝普鈉時(shí)均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)。急診危重癥的診斷和治療2循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

1）中心靜脈壓：簡(jiǎn)便易行,結(jié)合動(dòng)脈血壓可判定心功能不全或有效血容量不足,同時(shí)也是大量輸液、輸血時(shí)的重要參考指標(biāo)。

2）床旁漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)：是對(duì)危重病人進(jìn)行搶救時(shí)一種很重要的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)方法,對(duì)心臟及肺血管壓力和心排血量等多參數(shù)的測(cè)定，可準(zhǔn)確地了解危重病人的病情，為臨床搶救危重病人提供了可靠的血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)，從而使病人得到及時(shí)、準(zhǔn)確和合理的救治。但此法需要一定的設(shè)備條件,操作有一定的危險(xiǎn)性,有條件時(shí)可實(shí)施。

急診危重癥的診斷和治療3神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)

1）意識(shí)：意識(shí)障礙是腦功能受損的一種突出表現(xiàn)，也是病情危重的信號(hào)。意識(shí)障礙程度的判定對(duì)指導(dǎo)搶救、判斷預(yù)后具有重要意義。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)注意觀察病人的意識(shí)情況。

2）瞳孔：瞳孔改變常見于眼疾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或毒物中毒等,瞳孔的改變直接客觀,易于觀察,瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)是反映腦干病變的重要程度；可以指導(dǎo)治療，協(xié)助判斷預(yù)后。應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、雙側(cè)是否等大,對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射等。

3）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：可隨時(shí)了解腦脊液壓力的改變，顱內(nèi)壓增高趨勢(shì)和對(duì)腦功能的影響，以便及時(shí)診斷和指導(dǎo)治療。急診危重癥的診斷和治療4）必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

角膜反射是衡量意識(shí)障礙的標(biāo)志；眼球運(yùn)動(dòng)是判斷預(yù)后的有力指標(biāo)；眼底檢查是判斷顱內(nèi)壓增高、腦水腫及腦出血的主要證據(jù)；病理反射出現(xiàn)提示錐體束病損，病理反射從無(wú)到有表示病情好轉(zhuǎn)。急診危重癥的診斷和治療4血?dú)獗O(jiān)測(cè)

血?dú)夥治隹梢曌鳛榉喂δ艿目傊笜?biāo)。它直接或間接地反映了肺泡中的氣體交換、分布、通氣彌散等肺功能的情況。氧分壓是反映機(jī)體呼吸功能狀態(tài)和缺氧的程度，二氧化碳分壓是酸堿平衡中反映呼吸的因素，二者可以鑒別酸堿失衡的性質(zhì)，對(duì)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各項(xiàng)參數(shù)調(diào)節(jié)，以及補(bǔ)充酸堿緩沖藥物和電解質(zhì)均有重要意義。急診危重癥的診斷和治療5、體液和電解質(zhì)的監(jiān)護(hù)是危重病人全身管理的重要內(nèi)容。具體包括：體重、出入液量、尿量、尿滲透壓、血電解質(zhì)、血糖、血滲透壓、尿素氮、肌肝、轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶等。對(duì)這些內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面觀察，詳細(xì)記錄，以便掌握病人的機(jī)體代謝情況。急診危重癥的診斷和治療綜合以上檢測(cè)指標(biāo)可以得出：在治療中密切觀察病人神態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，腦電變化，神經(jīng)反射，同時(shí)監(jiān)測(cè)BP、P、R、T，心電變化和24小時(shí)出入量和心、肺及腹部情況等，以了解機(jī)體器官的功能狀態(tài)。監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血和血?dú)夥治龅龋粤私鈾C(jī)體的代謝情況。急診危重癥的診斷和治療急危重癥病人的病情監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)連續(xù)不間斷的工作，是持續(xù)不斷地收集病情資料，分析各種資料其間的關(guān)系（臟器功能及代謝情況），根據(jù)分析結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須具備高度的責(zé)任感，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)給予正確處理，以挽救病人的生命，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。急診危重癥的診斷和治療危重指征急診危重癥的診斷和治療【意識(shí)障礙及精神癥狀】

意識(shí)障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識(shí)障礙一般均能意識(shí)到病情危重，而對(duì)輕度意識(shí)障礙及精神癥狀，常認(rèn)識(shí)不足。一旦病人發(fā)生意識(shí)障礙，則意味著病情嚴(yán)重。尤其老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙，如嗜睡就應(yīng)想到有嚴(yán)重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重。所以凡軀體性疾病，有意識(shí)或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院。

急診危重癥的診斷和治療【呼吸異?！?/p>

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促以及呼吸節(jié)律異常等。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。體溫、脈搏、呼吸、白細(xì)胞四項(xiàng)指標(biāo)中呼吸異常死亡率最高，故一旦有呼吸異常則屬于危重癥。如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

急診危重癥的診斷和治療【休克】

休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對(duì)氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷、冷汗、指壓痕、呼吸急促、心率加快、少尿、血壓下降、脈壓差縮小，早期血壓可正常甚至升高等。發(fā)現(xiàn)休克愈早，預(yù)后愈好。對(duì)休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只是盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局。急診危重癥的診斷和治療【抽搐】

抽搐亦是一個(gè)危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎全死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對(duì)癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥。引起抽搐的常見病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱高壓、藥物及毒物中毒（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、殺鼠藥）等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。急診危重癥的診斷和治療【腹脹】

腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗地說腹脹有“氣脹”和“水脹”。

氣脹是胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分,有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早識(shí)別和處理。水脹是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察。

急診危重癥的診斷和治療【腦干征兆】

作為神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師，對(duì)此類癥狀可能是很快能意識(shí)到其嚴(yán)重性，但作為急診科醫(yī)師、或低年資醫(yī)師往往易忽視。如眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦的梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對(duì)眩暈病人，除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）。此外，還應(yīng)注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、

飲水發(fā)嗆等。

急診危重癥的診斷和治療

【血液病危象】

①HB

<30g/L，易引起急性左心衰竭；②WBC<1.0×10e9/L，易發(fā)生敗血癥；WBC>100.0×10e9/L，如見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；③PLT<10.0×10e9/L,易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有粘膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血；④皮膚出血傾向，應(yīng)熟悉出血點(diǎn)（<2mm）,紫癜（2-5mm），瘀斑（>5mm）的基本概念，因?yàn)榍皟烧弑硎狙芘c血小板疾患，而后者是凝血機(jī)制障礙，后者可分為先天性與后天性，先天性凝血機(jī)制障礙多為血友病，而后天性多為肝病或DIC，如發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥，特別應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎或金葡菌敗血癥，但前者發(fā)病急驟，發(fā)熱后立即出現(xiàn)，而后者往往發(fā)熱后幾天出現(xiàn)，不應(yīng)誤診為藥物過敏或血小板減少癥。急診危重癥的診斷和治療【煩躁不安與呻吟不息】

煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對(duì)待，詳細(xì)檢查，一般應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無(wú)聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無(wú)力呻吟。對(duì)煩躁不安病人主管醫(yī)師必須親自查看，應(yīng)檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細(xì)檢查后，確無(wú)明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無(wú)法進(jìn)行，但需嚴(yán)密觀察病情。急診危重癥的診斷和治療

【序貫性多臟器功能衰竭】

臨床上常見高齡病人，初來診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。如初診時(shí)可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則會(huì)全面崩潰。急診科醫(yī)師一定要熟悉老年病人的特點(diǎn)，大量晚期病人滯留于急診科，對(duì)這些病人作出預(yù)后判斷尤為重要。高齡病人發(fā)生肺部感染常合并心力衰竭，應(yīng)密切注意，如突然出現(xiàn)滿肺干濕性羅音、咳白色泡沫痰，應(yīng)想到合并心力衰竭。急診危重癥的診斷和治療【大汗】

大汗為交感神經(jīng)亢進(jìn)所致，如胸痛、腹痛病人伴有大汗也說明刺激交感神經(jīng)程度較重。常見的疾病有：心肌梗死、嚴(yán)重的心絞痛、低血糖、低血壓、休克、腦血管意外、消化道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等等。尤其老年人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)遲鈍，不明原因的面色蒼白伴大汗一定要慎重處理，詳查細(xì)問，查明原因。

急診危重癥的診斷和治療【高齡>80歲】>80歲高齡病人，院前初診時(shí)病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡。尤其是患糖尿病或長(zhǎng)期臥床的病人。作為院前急救人員應(yīng)事先向家屬交待病情，一為防止醫(yī)患糾紛，二可提醒家屬重視及早醫(yī)治。如高齡人發(fā)熱，尤其有嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)病病人等一定要注意。

急診危重癥的診斷和治療【其他】

如遇到急救病人，尤其昏迷病人，急診醫(yī)生要注意觀察病人的皮膚、口唇顏色，瞳孔大小，呼吸氣味等。病人突然面色蒼白，要考慮有大出血，如育齡婦女突然面色蒼白應(yīng)多考慮宮外孕；胸痛、腹痛病人伴面色蒼白，說明嚴(yán)重疼痛刺激交感神經(jīng)所致，如常見于骨折、休克、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、泌尿系結(jié)石、胃腸痙攣、內(nèi)臟出血等危重癥。急診危重癥的診斷和治療

面色潮紅，應(yīng)考慮酒精中毒，流行性出血熱；面色黝黑、色素沉著，一般為慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退；一氧化碳中毒病人口唇出現(xiàn)櫻桃紅色。紫紺，意味著嚴(yán)重缺氧；有肢端青紫的病人，更為嚴(yán)重，可能是DIC。亞硝酸鹽中毒病人皮膚、粘膜烏青發(fā)紺。許多疾病可引起瞳孔的變化，如果是阿托品中毒瞳孔增大；安眠藥中毒瞳孔早期縮小，后期增大；腦血管意外的病人出現(xiàn)腦疝后，雙側(cè)瞳孔不等大。多器官功能障礙綜合征

MultipleOrgandysfunctionsyndrome

MODS一、前言

多器官功能障礙綜合征（MultipleOrgandysfunctionsyndrome

MODS）是近10多年來急救領(lǐng)域中尤其是外科領(lǐng)域中出現(xiàn)的一種綜合征。其病因及發(fā)病機(jī)理至今未明，沒有完全統(tǒng)一的定論。目前各國(guó)學(xué)者在MODS發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法、臨床救治等方面的研究和研究手段不斷深入提高，從細(xì)胞水平、亞細(xì)胞水平進(jìn)入到分子水平。但目前仍然沒有好的治療手段多器官功能障礙綜合征

二、MODS概念

所謂MODS的概念目前的認(rèn)識(shí)是指：致病因素的作用下或疾病過程中，兩個(gè)以上的器官序貫性或連續(xù)性的發(fā)生器官功能不全，即為MODS

這個(gè)概念是對(duì)危重病人的各系統(tǒng)及器官功能狀態(tài)及其相互影響的總結(jié)。由于該病為七十年代提出的,當(dāng)時(shí)屬于一種新的臨床綜合征,故亦稱“七十年代綜合征”。死亡率高達(dá)60％以上,故是當(dāng)前急救醫(yī)學(xué)中的一個(gè)復(fù)雜難題三、MODS的認(rèn)識(shí)過程

40年代對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人最大危脅是休克，隨著低血容量得到認(rèn)識(shí)與糾正，到50年代急性腎功能不全成為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的主要問題，60年代嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的休克及腎功能不全得到糾正之后，又出現(xiàn)了急性呼吸困難綜合征，很快這一問題的認(rèn)識(shí)及呼吸機(jī)的應(yīng)用使病人很快能夠存活下來，緊接著到了70年代面臨的便是多器官衰竭問題

三、MODS的認(rèn)識(shí)過程

1973年Tilney sequentialsystemfailure序貫性系統(tǒng)衰竭

1975年Bauesequentialprogressivemultipleorganfailure序貫性進(jìn)行性多器官功能衰竭

1977年EisemanMultipleorganfailure(MOF)多器官衰竭（首先）PolkRemoteorganfailure遠(yuǎn)隔器官衰竭

三、MODS的認(rèn)識(shí)過程1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP） multipleorgandysfunctionsyndrome， 多器官功能障礙綜合征（MODS）1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議 multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能障礙綜合征（MODS）三、MODS的認(rèn)識(shí)過程1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）危重病學(xué)會(huì)（SCCM）認(rèn)為多器官衰竭病人的預(yù)后不僅取決于衰竭器官的數(shù)目，還決定于各系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重程度，因此會(huì)議決定將MOF更名為MODS這一動(dòng)態(tài)的概念來描述這一可能逆轉(zhuǎn)的過程MODS是急癥過程中同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官和/或系統(tǒng)發(fā)生功能障礙直至衰竭的嚴(yán)重綜合征同時(shí)提出以下新術(shù)語(yǔ)：系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS膿毒癥SPESIS代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS混合性拮抗反應(yīng)綜合征MARS等四、MODS的病因MODS的病因很多，一般分為感染性與非感染性病因兩大類：1、感染性病因：如全身性感染和嚴(yán)重全身性感染是引起MODS的主要原因。尤其是腹膜炎、肺炎和敗血癥這些與組織壞死有關(guān)嚴(yán)重的炎癥時(shí)可以產(chǎn)生或激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致MODS發(fā)生四、MODS的病因2非感染性因素：1）如大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、藥物中毒，嚴(yán)重的代謝打擊，大面積燒傷以及病理產(chǎn)科等可觸發(fā)MODS。2）診療失誤：急癥的某些治療措施可能誘發(fā)MODS，比如大量或過速輸血、輸液、血透、高濃度吸氧或一些藥物的大量使用；臨床未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的持續(xù)出血、復(fù)雜吻合口瘺、胸腔或腹腔積液嚴(yán)重細(xì)菌污染等均可觸發(fā)MODS。

注意：術(shù)前或傷前有一個(gè)或多個(gè)器官功能受限的患者更易出現(xiàn)MODS。很多非外科因素可以導(dǎo)致MODS的發(fā)生，特別在多種基礎(chǔ)疾病存在的情況下，就增加了MODS發(fā)生的可能性多器官功能障礙綜合征五、發(fā)病機(jī)理

其發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，目前有以下幾種學(xué)說：

1、微循環(huán)障礙學(xué)說－微血管的白細(xì)胞粘附，廣泛微血栓形成，組織缺氧能量代謝障礙，溶酶活性增高，造成細(xì)胞死亡。

2、缺血再灌流損傷學(xué)說－由于創(chuàng)傷、感染、出血、休克等致循環(huán)血量減少，致各器官血流灌注減少，組織缺氧，能量消耗，自由基產(chǎn)生增多，組織細(xì)胞受損，微血栓形成使多個(gè)器官損傷、破壞、功能障礙

五、發(fā)病機(jī)理

3、炎性反應(yīng)學(xué)說炎性反應(yīng)—治病微生物及其毒素除直接損傷細(xì)胞外，主要通過許多細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子、白介素、血小板活化因子、花生四烯酸、白三烯、緩激肽、血管通透性因子等）作用下機(jī)體發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導(dǎo)致全身內(nèi)環(huán)境紊亂。進(jìn)一步造成缺血性損害和器官功能異常五、發(fā)病機(jī)理

4.即促炎/抗炎平衡失調(diào)（SIRS與CARS）1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）具備以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上SIRS成立（1）體溫>38℃or<36℃（2）心率>90次/分（3）呼吸>20次/分，PaCO2<32mmHg（4）WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，未成熟細(xì)胞>10%五、發(fā)病機(jī)理2）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）是指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)五、發(fā)病機(jī)理機(jī)體的促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)為對(duì)立的雙方，正常時(shí)兩者保持平衡，內(nèi)環(huán)境維持恒定機(jī)體在致炎因素作用下啟動(dòng)SIRS的同時(shí)，抗炎也伴隨發(fā)生當(dāng)促炎反應(yīng)大于抗炎反應(yīng)時(shí)，表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，表現(xiàn)為免疫亢進(jìn)，即機(jī)體對(duì)外來打擊，反應(yīng)過于強(qiáng)烈，而損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS反之，抗炎反應(yīng)大于促炎反應(yīng)時(shí)，表現(xiàn)為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）。無(wú)論SIRS還是CARS均反映了機(jī)體炎性反應(yīng)的失控。無(wú)論是SIRS還是CARS反應(yīng)過強(qiáng)，均是引發(fā)MODS的發(fā)病基礎(chǔ)五、發(fā)病機(jī)理5.腸道細(xì)菌易位與內(nèi)毒素增敏效應(yīng)學(xué)說

6.免疫功能障礙學(xué)說7.持續(xù)高代謝和異常消耗學(xué)說8.基因多態(tài)性學(xué)說關(guān)于MODS發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)70年代：損傷→感染→全身性感染→MOF90年代：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF目前：損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS/CARS失衡→MODS多器官功能障礙綜合征MODS發(fā)病過程特點(diǎn)：（1）過度的炎癥反應(yīng)與免疫功能低下共存（2）高動(dòng)力循環(huán)與內(nèi)臟缺血共存（3）持續(xù)高代謝與氧利用障礙共存（4）一臟器損害及功能損傷，促發(fā)其它器官功能損害加重并互相影響多器官功能障礙綜合癥六、臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

MODS涉及的系統(tǒng)包括心血管、呼吸、腎臟、肝臟、胃腸、代謝、凝血、免疫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。雖然目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有如下表現(xiàn)可診斷為MODS

（一）臨床表現(xiàn)

1急性呼吸功能衰竭：呼吸頻率大于28~35次/分或小于5次/分，吸入空氣時(shí)，氧分壓小于60mmHg，吸入氧濃度為1時(shí)，AaDO2>250~350mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg,需輔助呼吸支持呼吸功能3天以上多器官功能障礙綜合征

2心血管系統(tǒng)功能衰竭：

收縮壓<60~80mmHg，心臟指數(shù)<2.2升/分/平方米，心率<54次/分，以及發(fā)生室速、室顫或心肌梗塞，有外周循環(huán)不良的表現(xiàn)

3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的衰竭：

輕者出現(xiàn)煩躁、神志淡漠、重者抽搐或昏迷多器官功能障礙綜合征

4.急性腎功能衰竭：

少尿或無(wú)尿，尿素氮大于或等于35.7mmol/L,血清肌酐大于或等于309.4mmol/L常需要血液透析多器官功能障礙綜合征

5急性肝功能衰竭

表現(xiàn)為黃疸，血總膽紅素大于34.2mmol/L，持續(xù)三日以上，ALT、AST、LDH大于正常值的二倍

6急性胃腸功能衰竭

不能經(jīng)口攝入食物，胃腸道不能發(fā)揮正常功能，不能維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)，有上消化道出血，胃鏡證實(shí)有應(yīng)急性潰瘍多器官功能障礙綜合征

7凝血系統(tǒng)功能衰竭

發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血（DIC）

8代謝衰竭

原無(wú)糖尿病者出現(xiàn)尿糖增高，需外源性胰島素20u/d以上，高乳酸血癥、高滲透壓血癥、嚴(yán)重酸堿失衡（二）、MODS評(píng)分及預(yù)后評(píng)價(jià)MODS評(píng)分與ICU患者的病死率關(guān)系MODS評(píng)分病死率(%)009~122513~165017~2075>20100多器官功能障礙綜合征（三）MODS的評(píng)分方法，如下表所示：多器官功能障礙綜合征（四）MODS的發(fā)病過程

根據(jù)MODS的發(fā)病過程可分為兩類：

1、單向速發(fā)型MODS

嚴(yán)重創(chuàng)傷和低血容量休克后，12~36小時(shí)內(nèi)立即出現(xiàn)急性呼吸功能不全，隨之發(fā)生凝血障礙、腎衰或肝衰多器官功能障礙綜合征2、雙相遲發(fā)型MODS

由創(chuàng)傷、出血、休克等引起，1～2天內(nèi)出現(xiàn)短暫的呼吸功能不全，同時(shí)兼有凝血障礙，腎功能不全，繼之有一段表現(xiàn)穩(wěn)定的間隔（3～5天），爾后病情急劇惡化，呼吸衰竭最早出現(xiàn)，此后相繼發(fā)生肝、腎、胃腸、凝血障礙

速發(fā)型嚴(yán)重程度高，預(yù)后差，遲發(fā)型相對(duì)緩和，若及時(shí)治療預(yù)后良好多器官功能障礙綜合征（五）診斷與診斷書寫格式

MODS的診斷要做到早識(shí)別、早檢查、早診斷、最后達(dá)到早治療1、診斷要點(diǎn)

（1）原發(fā)致傷因素必須是急性的，如重創(chuàng)傷、休克、感染、中毒、大手術(shù)等，而繼發(fā)性損傷發(fā)生于遠(yuǎn)隔部位的組織器官（2）致病與發(fā)生MODS必須有一定間隔時(shí)間（大于24小時(shí)）多器官功能障礙綜合征（3）患者發(fā)生MODS之前，大多數(shù)器官功能是良好的（4）器官功能的損傷是可逆的（5）MODS不同于一些慢性疾病的終末期，是完全兩種不同的概念（6）若在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，應(yīng)屬于復(fù)蘇失敗之列，不屬于MODS范圍多器官功能障礙綜合征2.診斷的書寫格式診斷MODS的書寫格式應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：（1）原發(fā)病〈如急性感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（2）起病形式〈爆發(fā)或序慣性〉（3）受累器官〈具體器官及數(shù)目、按發(fā)病先后排列〉（4）嚴(yán)重度計(jì)分（5）原發(fā)病現(xiàn)狀〈是否去除〉（6）發(fā)病日多器官功能障礙綜合征3.MODS的臨床特點(diǎn)

1老年人多見（大于65歲）2原有重要器官慢性病變者發(fā)生率高3起病急、病情重、發(fā)展快、死亡率高4臟器衰竭發(fā)生順序依次為：肺、腦、腎、代謝、心血管、圍場(chǎng)、肝臟等5死亡率與受累器官數(shù)目呈正相關(guān)，兩個(gè)系統(tǒng)衰竭超過24小時(shí)以上者，恢復(fù)希望甚小多器官功能障礙綜合征

4.器官衰竭數(shù)與死亡的關(guān)系器官衰竭數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率%217317.65314857.144121191.6751010100.00多器官功能障礙綜合征七、預(yù)防（一）處理各種急癥時(shí)應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面診斷和治療（二）重視病人的循環(huán)與呼吸，盡可能及早糾正低血流量、組織低灌流量和缺氧（三）防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施（四）及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭，以免出現(xiàn)MODS

多器官功能障礙綜合征八.治療

（一）治療原則

清除病因、控制感染、終止觸發(fā)因子、有效的抗休克、改善微循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理、維持內(nèi)環(huán)境平衡、防止并發(fā)癥發(fā)生、實(shí)行綜合治療治療要做到統(tǒng)籌兼顧多器官功能障礙綜合征（二）治療措施1.全身性治療

（1）積極治療原發(fā)?。?）合理使用抗生素（3）感染中毒性休克的病人短期內(nèi)使用大劑量腎上腺素（4）加強(qiáng)鼻飼和靜脈營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙綜合征2針對(duì)各衰竭器官進(jìn)行治療

（1）呼吸功能衰竭a保持氣道通暢,糾正低氧血癥，改善肺循環(huán)b控制輸液量，檢測(cè)各生化及血?dú)庵笜?biāo)c早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有利于盡早恢復(fù)

（2）急性腎功能衰竭a保持有效血容量b保持排尿量在25~50ml/hc必要時(shí)盡早進(jìn)行血透多器官功能障礙綜合征（3）肝功能衰竭a保護(hù)肝臟，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給b及時(shí)處理早期肝衰（4）胃腸功能衰竭a避免應(yīng)用對(duì)胃腸粘膜有毒副作用的藥物b改善胃腸供血，抑制胃酸c靜脈高營(yíng)養(yǎng)，防止胃腸出血的發(fā)生d治療無(wú)效者盡早手術(shù)e局部止血多器官功能障礙綜合征（5）心功能衰竭a密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓、血細(xì)胞壓積和電解質(zhì)b當(dāng)中心靜脈壓高時(shí)，仍不能維持正常循環(huán)，給予正性肌力藥物c給予能量合劑，改善心急代謝d心臟后負(fù)荷過高，選用硝普鈉靜滴，周圍循環(huán)衰竭早期應(yīng)用升壓藥

多器官功能障礙綜合征（6）中樞功能衰竭a脫水降顱壓，消除腦水腫b頭部降溫，降低氧耗c改善腦細(xì)胞代謝和醒腦藥物的應(yīng)用

多器官功能障礙綜合征（7）凝血機(jī)制障礙

a動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制b早用抗血小板聚集的藥物，阿司匹林等c抗凝血酶藥物的應(yīng)用d補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)充維生素k

多器官功能障礙綜合征（8）免疫功能衰竭

a補(bǔ)充鮮血，補(bǔ)充免疫物質(zhì)b可用胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、以提高機(jī)體的免疫力總結(jié)MODS的治療要做到統(tǒng)籌兼顧，只要抓住主要矛盾，爭(zhēng)取有力的措施，菌毒并治的辦法，可提高治愈率MODS搶救的關(guān)鍵應(yīng)做到：將病人置于ICU集中強(qiáng)化治療與護(hù)理，在整個(gè)病程中做到“三早”“一抓”，即早期識(shí)別MODS，早期去除病因，早期投入各種生命支持治療，抓住病程各期危及生命的主要矛盾，全面均衡地實(shí)施治療謝謝，再見！??！休克一、定義休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過程二、分類(按休克的原因分類)1.感染性休克:嚴(yán)重感染可引起感染性休克,亦稱內(nèi)毒素性休克或中毒性休克2.心源性休克:大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等?？蓪?dǎo)致心源性休克3.低血容量性休克:大量失血引起休克稱為失血性休克,休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的4.過敏性休克:給某些有過敏體質(zhì)的人注射某些藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗時(shí)可引起過敏性休克。5.神經(jīng)源性休克:劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引起神經(jīng)源性休克

臨床診斷(一)癥狀(二)體檢(三)實(shí)驗(yàn)室檢查(一)癥狀1.早期:出現(xiàn)無(wú)法解釋的焦慮不安,心動(dòng)過速,口唇及甲床輕度紫紺2.中期:上述表現(xiàn)加重,表情淡漠或神志模糊,脈細(xì)數(shù)、四肢厥冷,收縮壓降至60-80mmHg,脈壓差<30mmHg,尿量減少或無(wú)尿3.晚期:以上表現(xiàn)進(jìn)一步加重,神志不清,可有抽搐或昏迷,血壓嚴(yán)重下降,甚至測(cè)不出,無(wú)尿,可并發(fā)心律失常,DIC,ARDS,電解質(zhì)紊亂,急性腎功能衰竭,以及出現(xiàn)心、腦、肝功能衰竭(二)體檢

立即詳細(xì)詢問病史,特別是相關(guān)病史,進(jìn)行完整而有重點(diǎn)的體檢,包括定時(shí)檢查血壓、脈壓差、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、神志、皮膚溫度和色澤、尿量(三)實(shí)驗(yàn)室檢查立即查血常規(guī)、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心電圖,進(jìn)一步查心肌酶譜、尿常規(guī)及尿培養(yǎng),血、痰培養(yǎng)、床邊胸、腹部X線檢查,必要時(shí)作連續(xù)心電圖檢測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、肝、腎功能測(cè)定,PT、血小板計(jì)數(shù),纖維蛋白原定量,3P實(shí)驗(yàn).對(duì)不能解釋的休克,用B超做腹內(nèi)、盆腔、腹膜后探查,超聲心動(dòng)圖,CT、核磁共振等檢查四、治療(一)一般治療(二)糾正低血容量(三)糾正代謝性酸中毒(四)血管或性藥物的應(yīng)用(五)各類休克的特殊治療(一)一般治療安靜臥床,避免不必要的搬動(dòng),維持呼吸道通暢,吸氧,補(bǔ)充維持營(yíng)養(yǎng),建立必要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(二)糾正低血容量5%葡萄糖生理鹽水.其他可根據(jù)病情輸林格氏液、葡萄糖液、706代血漿等.早期選用右旋糖酐和高滲鹽水.前12小時(shí)輸量1500-2000ml,24h輸液量2500-4000ml(三)糾正代謝性酸中毒根據(jù)休克時(shí)間長(zhǎng)短,嚴(yán)重程度和代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)酌情使用碳酸氫鈉,也可根據(jù)血?dú)夥治?計(jì)算碳酸氫鈉需要量(四)血管活性藥物的應(yīng)用1.去甲腎上腺素2.間羥胺3.多巴胺4.多巴酚丁胺5.去氧腎上腺素6.酚妥拉明7.莨菪類藥物1.去甲腎上腺素主要興奮血管的α受體,對(duì)β1受體也有中度興奮作用.常低濃度靜滴,限用于血壓極度降低和其他升壓藥無(wú)效的休克病人.常用劑量為1-5mg加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴.長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用去甲腎上腺素可加劇微循環(huán)障礙,加重腎缺血而使休克惡化,應(yīng)予注意2.間羥胺又稱阿拉明,其興奮心臟和收縮血管作用與去甲腎上腺素相似,但作用較弱而持久,是目前常用的血管收縮劑.20-100mg加于5%葡萄糖液100-500ml內(nèi)靜滴3.多巴胺系體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體,作用于特殊的多巴胺受體的藥物,能選擇性地?cái)U(kuò)張腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦血管,增加血流量,既能直接作用與心肌中的β1受體而增加心肌收縮力和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,又能釋放去甲腎上腺素而間接興奮心臟.小劑量時(shí)對(duì)心率和血壓影響不大,若劑量過大,則多巴胺將興奮α受體而使動(dòng)靜脈收縮.本藥是臨床上最常用的血管活性藥物,適用于各種類型休克.一般用量為20-100mg加于5%葡萄糖液500ml中,以1-10μg/kg/min靜滴4.多巴酚丁胺屬選擇性心臟β1受體興奮劑,能增強(qiáng)心肌收縮力,增強(qiáng)心排血量,對(duì)心率影響較少.本藥對(duì)心肌梗塞并心源性休克、伴低心排血量或心功能不全的休克患者有較好療效.一般用法為多巴酚丁胺40-80mg加于250-500ml輸液內(nèi),以2.5-10μg/kg/min靜滴5.去氧腎上腺素又稱新福林,是典型的興奮α腎上腺素受體的藥物.主要用于神經(jīng)源性休克、過敏性及感染性休克,以及外周阻力降低而動(dòng)脈壓過低的病人,每次5-10mg,靜滴劑量為10-20mg加于5%葡萄糖液250-500ml內(nèi)6.酚妥拉明

又稱芐胺唑啉,為α受體阻滯劑,明顯擴(kuò)張動(dòng)靜脈,但作用時(shí)間短暫,是治療心源性休克和心力衰竭的常用藥物.一般劑量為15-30mg加入5%葡萄糖液150-500ml內(nèi)7.莨菪類藥物常用的有阿托品、山莨菪堿(654-2),這類藥物能拮抗兒茶酚胺的收縮血管作用,抑制兒茶酚胺的釋放,直接擴(kuò)張微血管和拮抗組胺的收縮肺血管作用,主要用于感染性休克.山莨菪堿已廣泛取代阿托品治療各種感染性休克,每次劑量為10-20mg,用葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜注,每隔15-30分鐘一次,直至病情改善后減量(五)各類休克的特殊治療1.感染性休克:加強(qiáng)抗感染治療,可按細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,藥敏或其他感染病因選用藥物2.心源性休克:治療原發(fā)性心臟疾病,心力衰竭,心律失常.藥物治療無(wú)效時(shí),可選用心臟輔助裝置,心臟外科手術(shù)等3.低血容量休克:以擴(kuò)容為主,同時(shí)治療病因,失血者宜輸血,藥物或手術(shù)止血4.過敏性休克主要用腎上腺素0.5-1.0mg,皮下注射,或加入50%葡萄糖液40ml,緩慢靜注,可聯(lián)合用氫化可的松或地塞米松和其他抗組胺藥物5.神經(jīng)源性休克:治療原發(fā)疾病,疼痛引起者,首先止痛,可用哌替啶或嗎啡急性腹痛臨床意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)起病急，病因復(fù)雜，病情多變，涉及學(xué)科多，如診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛盡快作出診斷，以防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后

定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥（廣義）急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為“急腹癥”分類急性腹痛臨床分類

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息病史在病史詢問過程中注意以下情況：腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛是否伴放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史起病情況有無(wú)先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無(wú)轉(zhuǎn)移痛及放射痛

闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂為強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂急性胰腺炎常與過食或過量飲酒有關(guān)胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥腹痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位腹痛減輕多為胰腺疾病伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻、尿急及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等膿性腹水：化膿性腹膜炎

既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無(wú)類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等如有生育能力的婦女詢問準(zhǔn)確的月經(jīng)史，宮外孕多有停經(jīng)史，卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)生。有手術(shù)史者注意粘連性腸梗阻體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”體格檢查腹部檢查視診

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動(dòng)波/腸型/腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診

由非痛部位到疼痛處，由淺入深，檢查腹膜刺激征、腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍、和程度叩診先從無(wú)痛區(qū)開始，用力要均勻，注意叩痛最明顯部位、肝濁音界及移動(dòng)性濁音聽診

臍右1分鐘/5分鐘，注意腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)，有助于胃腸蠕動(dòng)功能的判定

體格檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查三大常規(guī)例行檢查、尿潛血/尿糖/尿膽紅素X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變急腹癥的臨床診斷思維及程序

培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：1、外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群3、定性、定位、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在：

⑴詳細(xì)詢問病史⑵全面體格檢查⑶合理綜合分析急腹癥的臨床診斷思維及程序外科急腹癥特點(diǎn)：起病急驟，腹痛突然發(fā)作、劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（如發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛急腹癥的臨床診斷思維及程序內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，短期內(nèi)病情不惡化多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征腹外病變的急性腹痛常有其他部位陽(yáng)性體征急腹癥的臨床診斷思維及程序通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別

急腹癥的臨床診斷思維及程序內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者急腹癥的臨床診斷思維及程序腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起：

炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性急腹癥的臨床診斷思維及程序炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點(diǎn)：

1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯急腹癥的臨床診斷思維及程序穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。腹痛特點(diǎn)：1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強(qiáng)烈4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生5、X線膈下見游離氣體急腹癥的臨床診斷思維及程序梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)：1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀急腹癥的臨床診斷思維及程序內(nèi)臟破裂

外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點(diǎn)：1、起病急驟（+外傷史）2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克急腹癥的臨床診斷思維及程序缺血性動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥的臨床診斷思維及程序

定位診斷上腹部疼痛右： 1.膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻 2.右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎中： 1.胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲 2.心梗、心包炎左： 1.急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻 2.左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎急腹癥的臨床診斷思維及程序

下腹部疼痛

臍周：腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)

右下腹：闌尾炎、克羅恩（Crohn）病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕急腹癥的臨床診斷思維及程序

彌漫不固定：

1.原（繼）發(fā)性腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。2.鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥急腹癥的臨床診斷思維及程序急腹癥的診斷思路：持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)急腹癥的臨床診斷思維及程序無(wú)手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無(wú)腹外（斜/股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無(wú)明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot三聯(lián)征），休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎急腹癥的臨床診斷思維及程序急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需手術(shù)者為33%，＜65歲者的15%年輕者炎癥時(shí)白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻當(dāng)患者述說無(wú)痛性“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻塞”這一體征急腹癥的臨床診斷思維及程序首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任）。任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之隱患急腹癥的臨床診斷思維及程序無(wú)論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有：①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽(yáng)性體征牢記診斷急腹癥/急性腹痛的“一元化”解釋原則培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維急腹癥的臨床診斷思維及程序

對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…）及臨床各專業(yè)知識(shí)常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變?cè)蚣痹\稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：

常見急腹癥肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕。上腹部可能有壓痛，