急腹癥的診斷與鑒別診斷-3

急腹癥的診斷與鑒別診斷中日友好醫(yī)院急診科陳少軒急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部急性疾病的總稱。病因包括；急性炎癥，穿孔，破裂，梗阻，出血，血管栓塞等。腹痛的發(fā)生機(jī)理引起腹痛的傷害性刺激參與疼痛形成的幾個環(huán)節(jié)引起腹痛的傷害性刺激消化管道的運(yùn)動功能障礙：腸蛔蟲癥引起的腸痙攣，膽道運(yùn)動功能失調(diào)引起的膽絞痛，為其典型代表。消化管道的機(jī)械性梗阻：腸梗阻時的陣發(fā)性腹痛，膽道結(jié)石梗阻時的陣發(fā)性膽絞痛。腹腔臟器的炎癥：腹腔臟器損傷及破裂：腹腔臟器的血運(yùn)障礙：以胃腸道慢性缺血和急性血運(yùn)障礙為最常見。惡性腫瘤：腹痛為惡性腫瘤的晚期癥狀。其它少見的病因：如鉛中毒、系統(tǒng)性硬皮病、系統(tǒng)性結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎及皮肌炎、脊髓空洞癥等皆可出現(xiàn)腹部臟器或腹痛癥狀。參與疼痛形成的幾個環(huán)節(jié)腹腔內(nèi)感受器致痛物質(zhì)（1）無機(jī)離子：鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，（2）胺類：5-羥色胺已被證明是較強(qiáng)的致痛物質(zhì)。（3）肽類：以徐緩激肽的致痛作用為最強(qiáng)。機(jī)械和物理的致痛因素某些機(jī)械性和物理性因素，如消化管道的過度膨脹、腸管的牽拉、腸系膜的扭轉(zhuǎn)以及直接的機(jī)械損傷，可直接或間接地刺激神經(jīng)或痛感受器而發(fā)生疼痛。痛刺激轉(zhuǎn)換為痛傳入沖動痛覺向中樞神經(jīng)的傳送在腹腔有兩個不同的通路：來自內(nèi)臟器官組織的痛纖維和植物神經(jīng)同行，進(jìn)入脊髓和腦，其中支配胸、腹部臟器的，加入交感神經(jīng)干中；而食管、咽和骨盆組織的痛纖維則加入副交感神經(jīng)。腹壁及壁層腹膜的傳入神經(jīng)屬軀體神經(jīng)，痛纖維的細(xì)胞體均位于后根神經(jīng)內(nèi)，再通過脊髓傳入大腦。損傷、炎癥、缺血時的致痛過程缺血損傷直接或間接刺激神經(jīng)或痛感受器快痛局部酸化H+↑循環(huán)細(xì)胞解體破壞釋放激肽致活酶鉀血小板和組織細(xì)胞破壞+α2球蛋白5-羥色胺和組織胺慢痛痛感受器血管擴(kuò)張、通透性增加組織水腫、細(xì)胞增多激肽炎癥腹痛的分類根據(jù)腹痛性質(zhì)的分類法根據(jù)腹痛傳導(dǎo)途徑的分類法根據(jù)腹痛性質(zhì)的分類法(1)陣發(fā)性絞痛為平滑肌痙攣性收縮或蠕動增強(qiáng)所引起。其特點(diǎn)是，腹痛突然發(fā)生，短時間內(nèi)即可達(dá)到高峰，持續(xù)一定時間后可自行緩解，間隔一定時間又反復(fù)發(fā)作。這種疼痛往往表示空腔器官有痙攣或梗塞，如腸梗阻，膽結(jié)石及泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。

三種常見絞痛的鑒別類別疼痛部位伴隨癥狀腸絞痛臍周圍腸鳴音亢進(jìn)，有時可見蠕動波膽絞痛右上腹或劍突下，放射至右肩部可伴有黃疸，發(fā)冷發(fā)燒或膽囊脹大腎絞痛腰部，向腹股溝，外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射常伴有尿頻等癥狀，可見血尿根據(jù)腹痛性質(zhì)的分類法(2)持續(xù)性脹痛（或鈍痛）：持續(xù)性脹痛伴有陣發(fā)性加重，多表示在炎癥的同時還伴有空腔器官的梗阻；如開始為陣發(fā)性絞痛，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，則表示空腔器官的梗阻已并發(fā)炎癥或已發(fā)生血運(yùn)障礙。持續(xù)性捻痛（或擰痛）：為腸管、游離器官或帶蒂腫瘤扭轉(zhuǎn)所引起。根據(jù)腹痛性質(zhì)的分類法(3)持續(xù)性銳痛：多見于潰瘍病急性穿孔或急性出血性壞死性胰腺炎，由于刺激性強(qiáng)的消化液作用于壁層腹膜所致。根據(jù)腹痛性質(zhì)的分類法(4)燒灼樣上腹痛：為酸性胃內(nèi)容物刺激胃十二指腸潰瘍所引起，常于進(jìn)食或服用堿性藥物之后而得到緩解。刺痛：由于發(fā)炎的漿膜相互摩擦所引起。常在深呼吸、咳嗽或體位改變時出現(xiàn)。疼痛的出現(xiàn)及消失均較快。見于腹膜及肝脾周圍炎等。根據(jù)腹痛傳導(dǎo)途徑的分類法(1)內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟性腹痛不僅僅是一個疼痛的反應(yīng)，同時也是一個腹腔內(nèi)臟器官機(jī)能紊亂的信號。特點(diǎn)：部位不精確、范圍較彌散、多數(shù)臟器的疼痛感覺位于中線上、腹痛感受位置與其相同胚胎來源的臟器部位相似。根據(jù)腹痛傳導(dǎo)途徑的分類法(2)腹壁性疼痛的特點(diǎn)：疼痛尖銳、程度劇烈、范圍清晰、定位準(zhǔn)確，能從腹痛的感受部位上較準(zhǔn)確地反映疾病的脊髓節(jié)段。根據(jù)腹痛傳導(dǎo)途徑的分類法(3)牽涉痛（referredpain）是腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位被感知的現(xiàn)象。特點(diǎn)是內(nèi)臟感覺移行到體壁感覺，又稱感覺-感覺的反射現(xiàn)象，疼痛銳利、程度劇烈、定位準(zhǔn)確、多位于一側(cè)，局部可有壓痛、輕度肌緊張及皮膚感覺過敏。根據(jù)腹痛傳導(dǎo)途徑的分類法(4)轉(zhuǎn)移性疼痛（shiftingpain）：是隨著病情發(fā)展出現(xiàn)從內(nèi)臟疼向腹壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象。腹內(nèi)臟器感覺神經(jīng)支配及疼痛感受部位(1)胚胎來源臟器脊髓節(jié)段神經(jīng)支配神經(jīng)叢疼痛部位前腸

食管遠(yuǎn)端T5~T7胸骨后胃、十二指腸T6~T9內(nèi)臟大神經(jīng)(T4~T9)雙側(cè)腹腔叢上腹正中、劍突下附近肝、膽T7~T10內(nèi)臟大神經(jīng)單側(cè)上腹正中偏右同側(cè)上腹及肩胛下區(qū)胰T7~T12胰頭經(jīng)右側(cè)干\胰尾經(jīng)左側(cè)干腹腔叢上腹及后腰部（胰頭偏右胰尾偏左腹內(nèi)臟器感覺神經(jīng)支配及疼痛感受部位(2)胚胎來源臟器脊髓節(jié)段神經(jīng)支配神經(jīng)叢疼痛部位中腸

小腸T8~T11內(nèi)側(cè)大神經(jīng)雙側(cè)腹腔叢臍周盲腸、闌尾T9~T11腹腔叢臍周偏右升、橫結(jié)腸T10~T12，L1內(nèi)臟小神經(jīng)(T10~T11)雙側(cè)腸系膜叢升結(jié)腸在臍右，橫結(jié)腸近端2/3在臍與恥骨聯(lián)合之間腹內(nèi)臟器感覺神經(jīng)支配及疼痛感受部位(3)胚胎來源臟器脊髓節(jié)段神經(jīng)支配神經(jīng)叢疼痛部位后腸

橫結(jié)腸遠(yuǎn)端1/3內(nèi)臟小神經(jīng)雙側(cè)腸系膜叢降結(jié)腸在臍左，橫結(jié)腸遠(yuǎn)端1/3及乙狀結(jié)腸在臍與恥骨聯(lián)合之間降、乙結(jié)腸直腸S2~S4內(nèi)臟小神經(jīng)雙側(cè)、骶神經(jīng)恥骨上、會陰部腹內(nèi)臟器感覺神經(jīng)支配及疼痛感受部位(4)胚胎來源臟器脊髓節(jié)段神經(jīng)支配神經(jīng)叢疼痛部位腎、輸尿管、T10~T12，內(nèi)臟最下神經(jīng)(T12)單側(cè)腎叢同側(cè)下腹、腹股溝、睪丸L1陰囊膀胱頸、前列腺S2~S4骶神經(jīng)膀胱叢下腹正中、會陰部卵巢、輸卵管、子宮T10~T12，L1內(nèi)臟小神經(jīng)單側(cè)腹下叢臍與恥骨聯(lián)合之間同側(cè)下腰部急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定發(fā)作方式腹痛特點(diǎn)腹痛部位伴隨癥狀病情定性可能診斷驟然腹痛（數(shù)秒鐘內(nèi)）劇烈難忍（麻醉劑無效）劍突下劍突下偏左劍突下后背燒灼感束胸感血管破裂臟器缺血絞窄臟器穿孔動脈瘤破裂心肌梗死胃十二指腸穿孔快速發(fā)展嚴(yán)重且恒定臍周上腹正中或彌漫不定上腹部上腹部惡心惡心嘔吐臟器缺血絞窄重度炎癥內(nèi)出血腸系膜動脈栓塞腸絞窄重度胰腺炎宮外孕穩(wěn)定進(jìn)展性持久穩(wěn)定鈍痛右上腹右下腹左下腹食欲不振惡心、嘔吐惡心、嘔吐或腹瀉腹內(nèi)感染臟器炎癥肝炎、膽囊炎、膽管炎闌尾炎憩室炎間歇性發(fā)病絞痛與緩解交替臍周右下腹左下腹腹?jié)q、頻繁嘔吐停止排便排氣梗阻性梗阻性腸梗阻腎絞痛不同部位腹痛的常見病因劍突下或心窩部疼痛胃、十二指腸潰瘍急、慢性胃炎胃癌急、慢性胰腺炎食管炎膈疝右上腹痛急性陣發(fā)性絞痛多為膽道疾病所引起，包括膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲癥及膽道運(yùn)動功能紊亂。肝外膽管結(jié)石、化膿性膽管炎及先天性總膽管囊性擴(kuò)張，除右上腹及劍突下疼痛外，還常伴有發(fā)冷發(fā)燒及黃疸。右上腹持續(xù)性脹痛應(yīng)考慮肝臟疾病，如急性肝炎、肝膿腫等。急性心力衰竭的病人，由于肝臟淤血腫脹亦可引起右上腹疼痛，此時多半有肝臟腫大。其它如大腸疾患及某些泌尿系統(tǒng)疾病也可引起右上腹痛，應(yīng)注意大便及尿的變化。左上腹痛脾臟疾患，包括脾臟急劇腫大、脾梗塞及脾周圍炎、游走脾，可引起左上腹部急性疼痛。主要侵犯胰體、尾部的慢性胰腺炎、假性囊腫及腫瘤，某些泌尿系統(tǒng)疾病，如腎石、腫瘤及多囊腎，亦可引起左上腹痛，而且多波及大腰背部。潰瘍性結(jié)腸炎、癌及脾曲綜合癥也是應(yīng)當(dāng)注意的問題，這些疾病左上腹痛僅是其癥狀之一，結(jié)合其它癥狀及進(jìn)行必要的特殊檢查多可確診。右下腹痛（1）闌尾疾?。哼@是右下腹痛最常見的原因。常見的急、慢性闌尾炎及其并發(fā)癥，少見有闌尾黏液囊腫、癌、類癌及腸套迭等均以闌尾炎的癥狀為表現(xiàn)。多數(shù)病例只有根據(jù)手術(shù)中的所見及術(shù)后病理檢查才能最后確診。（2）回盲部及末端小腸疾?。撼Ｒ娂膊∮谢孛げ拷Y(jié)核、癌瘤、腸套迭及克隆病等。這些疾病的發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)都有所不同。當(dāng)病情發(fā)展到一定階段，均會出現(xiàn)程度不同的低位小腸梗阻癥狀，多在右下腹部可觸及硬結(jié)或包塊?；啬c麥克爾憩室炎的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎極相似，但腹部壓痛點(diǎn)較闌尾炎略高且偏象內(nèi)側(cè)。右下腹痛（3）腸系膜淋巴腺結(jié)核：病程較長，多有低燒、盜汗等結(jié)核病的全身癥狀，腹部不規(guī)則。（4）泌尿系統(tǒng)疾病：右側(cè)腎及輸尿管結(jié)石、游走腎、腎及腎結(jié)核、腎囊腫及腎盂積水，均可出現(xiàn)右下腹痛癥狀。但這些病人都應(yīng)有泌尿系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀，而且疼痛多波及到腰背部或腹股溝或大腿內(nèi)側(cè)放射。（5）婦科疾?。寒愇蝗焉锲屏选⒙殉矠V泡破裂出血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、帶蒂子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)。急、慢性盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥等也可以引起右下腹痛。但這些疾病的腹痛位置均偏低，主要壓痛點(diǎn)常在恥骨上部。盆腔檢查有助于確診。左下腹痛降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸疾病、慢性便秘有時出現(xiàn)左下腹痛。左側(cè)異位妊娠破裂及腎、輸尿管結(jié)石也是左下腹痛的可能原因。在及為少見的內(nèi)臟轉(zhuǎn)位者，回盲部與闌尾位于左下腹部，當(dāng)上述器官發(fā)生疾病時出現(xiàn)左下腹痛。全腹性疼痛突然發(fā)生的全腹痛常意味著病變廣泛或病情嚴(yán)重。由腹腔內(nèi)局限性炎癥擴(kuò)散而引起的全腹膜炎，在開始階段都會有局限性炎癥的癥狀與體征。在擴(kuò)散之后，腹痛及壓痛仍以原發(fā)病部位為最明顯。腹痛的診斷與鑒別診斷首先應(yīng)掌握與腹痛有關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)知識，以便能通過疼痛這個現(xiàn)象去探求產(chǎn)生疼痛的原因、部位，有助于作出定性及定位診斷；其次是按照一定程序進(jìn)行系統(tǒng)檢查，防止顧此失彼；再次是建立正確的思維方法，對于病人所提供的病史數(shù)據(jù)及臨床檢查所收集到的數(shù)據(jù)，進(jìn)行由表及里、由淺入深的分析，對于可能的病因病理該肯定的肯定，該排除的排除，把最后的診斷建立在可靠的科學(xué)基礎(chǔ)之上；最后還應(yīng)跟蹤病情變化，隨時補(bǔ)充或修正原來的診斷意見，以便不斷完善治療方案，改進(jìn)治療方法。各科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥

1）腹痛為首發(fā)癥狀，且持續(xù)存在，部位較固定。2）腹部體檢壓痛固定，有肌緊張，腹膜刺激征。3）腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲。4）伴有休克或進(jìn)行性貧血。5）腹腔穿刺有異常發(fā)現(xiàn)。6）腹部平片或B超提示穿孔或臟器破裂出血。各科急腹癥的特點(diǎn)

內(nèi)科急腹癥：常先有發(fā)熱或腹瀉等，腹痛常不是首發(fā)癥狀，腹痛部位不固定，壓痛也不固定，無肌緊張和腹膜刺激征，經(jīng)對癥處理腹痛常可緩解。婦科急腹癥：腹痛多在下腹部，向會陰部放射，可伴有月經(jīng)紊亂，腹腔內(nèi)出血。婦科檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。詳細(xì)詢問病史發(fā)病情況腹痛是突然發(fā)生的緩慢出現(xiàn)的。哪些因素可能與腹痛的發(fā)生有關(guān)，如飲食、勞動、情緒改變、氣候變化或服用藥物等。腹痛的發(fā)展變化過程，是不斷加重還是時輕時重。經(jīng)過何種治療，對治療的反應(yīng)如何。詳細(xì)詢問病史腹痛的部位開始的疼痛部位及以后的變化，主要腹痛部位及放射痛部位。腹痛的輕重與體位的改變有無關(guān)系。詳細(xì)詢問病史腹痛的性質(zhì)是絞痛還是脹痛，是持續(xù)性疼痛還是間歇性疼痛，在發(fā)病過程中腹痛的性質(zhì)有無改變。詳細(xì)詢問病史腹痛的強(qiáng)度腹痛的強(qiáng)度與病變的性質(zhì)與程度、病人病閾的高低及藥物的影響都有關(guān)系。過早或過量地給予鎮(zhèn)痛解痙藥物，可以掩蓋病人的疼痛癥狀，導(dǎo)致病情估計(jì)上的錯誤。詳細(xì)詢問病史腹痛與其它癥狀之間的關(guān)系伴隨腹痛而出現(xiàn)的其它癥狀，對于分析腹痛的原因及確定疾病的性質(zhì)，有著非常重要的意義。在陣發(fā)性腹痛的同時，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐及停止排氣排便，為腸梗阻的臨床表現(xiàn)。在右上腹絞痛的之后，發(fā)冷發(fā)燒，或出現(xiàn)黃疸，多為膽石癥引起的膽道感染。持續(xù)性脹痛，體溫增高，隨后腹脹、嘔吐、停止排便排氣，多為腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻。詳細(xì)詢問病史在詢問病史時，還應(yīng)注意伴隨癥狀出現(xiàn)的先后次序。在慢性腹痛時，要著重了解病人的食欲變化、排便情況及有無體重減輕等。詳細(xì)詢問病史過去史了解過去有無同樣或類似的腹痛發(fā)作，有無與本病相關(guān)的慢性疾病病史，曾否作過手術(shù)。是否長期服用某種藥物等等。月經(jīng)史應(yīng)特別注意腹痛出現(xiàn)時間與月經(jīng)周期的關(guān)系。檢查身體視診在視診時要把觀察的范圍擴(kuò)大到腹股溝及陰囊，不要忽視由于嵌頓疝而引起的急性腹痛。觸診從非腹痛部位開始，逐漸轉(zhuǎn)向疼痛部位。聽診注意有無震水音及腸音異常。檢查身體叩診（1）叩痛及叩擊痛：腹部有叩痛，表明腹內(nèi)器官及腹膜有病變，如急性腹膜炎及血腹。肝、腎部位的叩擊痛常見于肝膿腫、隔下膿腫及腎結(jié)石。（2）腹脹的性質(zhì)：叩診呈鼓音，多為胃腸道脹氣或有氣腹；叩診呈實(shí)音或濁音，則表示腹腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性腫瘤、腹腔積液或血腹。（3）移動性濁音：為判斷有無腹水或血腹的一種診斷方法，當(dāng)積液在500ml以上時，可測出移動性濁音。（4）肝濁音界測定：肝濁音界縮小或消失，表示腹腔內(nèi)有較大量的游離氣體，見于消化道穿孔。在嚴(yán)重肺氣腫的病人，或在明顯腹脹的情況下，肝濁音界亦可縮小，故應(yīng)仔細(xì)鑒別。檢查身體直腸與盆腔檢查也應(yīng)列為常規(guī)檢查的一個內(nèi)容。在低位闌尾炎、盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及盆腔炎時，直腸指診多在病側(cè)出現(xiàn)觸痛或觸及包塊。盆腔檢查時可有宮頸舉痛及后穹隆飽滿等體征?；?yàn)室檢查及特殊檢查血、尿、便常規(guī)檢查：為不可缺少的檢查內(nèi)容，此外，還應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行生化檢查、各種酶的測定及肝腎功能的檢查。X線檢查：包括腹平片檢查。胸部X線檢查、鋇餐檢查及鋇灌腸檢查等，可根據(jù)病情需要加以選擇。化驗(yàn)室檢查及特殊檢查超聲波檢查：對于肝膽疾病B-超應(yīng)作為第一線檢查方法，對于腹腔膿腫的定位，對于腹腔滲液的診斷，都有重要參考價(jià)值。特殊檢查：包括消化道內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）、腹腔鏡、膽囊造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影及核素掃描等，可根據(jù)需要與可能加以選用。各種常見急腹癥的診斷(1)腹痛部位疾病最敏感和特異的確診手段右上腹膽囊炎右上腹B超、核素掃描膽絞痛右上腹B超、口服膽囊造影膽總管炎右上腹B超肝炎肝功能，特別是轉(zhuǎn)氨酶肝膿腫或腫瘤右上腹B超，CT、核素掃描右下葉肺炎X-ray各種常見急腹癥的診斷(2)腹痛部位疾病最敏感和特異的確診手段上腹正中腹膜炎腹穿涂片+培養(yǎng)，剖腹探查胰腺炎血清AMY，CT十二指腸穿孔立位或右側(cè)屈曲位腹平片、上消水溶性造影，結(jié)合口服造影劑CT掃描心肌梗死ECG、CK-MB各種常見急腹癥的診斷(3)腹痛部位疾病最敏感和特異的確診手段左下腹脾破裂腹腔沖洗，CT脾梗死CT左下肺炎X-ray各種常見急腹癥的診斷(4)腹痛部