急性上消化道出血診的內(nèi)鏡下治療

急性上消化道出血(chūxiě)診的內(nèi)鏡下治療第一頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第一頁，共四十三頁。

一、定義(dìngyì)

急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韌帶以上的消化道的引起的出血，包括(bāokuò)胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血。第二頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二頁，共四十三頁。第三頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三頁，共四十三頁。第四頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第四頁，共四十三頁。AGIB的藥物(yàowù)治療擴容(kuòrónɡ)—輸血，維持循環(huán)靜脈PPI（大劑量-維持靜脈3天）生長抑素適當使用止血藥物（凝血障礙時）如果這就是消化科醫(yī)生(yīshēng)的本領，所有醫(yī)生(yīshēng)都能成為消化科醫(yī)生(yīshēng)了內(nèi)鏡治療是國際治療共識第五頁，課件共有42頁第五頁，共四十三頁。內(nèi)鏡診治(zhěnzhì)的適應癥初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)，根據(jù)Blatchford評分表第六頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第六頁，共四十三頁。內(nèi)鏡診治(zhěnzhì)的適應癥Blatchford=0分

不需要行內(nèi)鏡檢查（吐少量血而無黑便可不行胃鏡檢查）低危組：1-6分48小時內(nèi)進行胃鏡檢查高危組：》6分，24小時內(nèi)進行胃鏡檢查，越早(yuèzǎo)越好（2小時）----包括周末第七頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第七頁，共四十三頁。消化性潰瘍(kuìyáng)的內(nèi)鏡分級消化性潰瘍出血采取Forrest分級(fēnjí)ForrestⅠa（噴射樣出血）再出血率55%ForrestⅠb（活動性滲血）再出血率55%第八(dìbā)頁，課件共有42頁第八頁，共四十三頁。ForrestⅡa（血管裸露(luǒlù)）再出血率43%ForrestⅡb（血凝塊附著）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%第九頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第九頁，共四十三頁。ForrestⅢ（基底干凈）再出血率5%前提(qiántí)是不使用抗凝藥物推薦對ForrestⅠa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。第十頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十頁，共四十三頁。內(nèi)鏡治療(zhìliáo)成果止血(zhǐxuè)夾夾閉止血(zhǐxuè)粘膜下注射后氬離子(lízǐ)凝固第十一頁，課件共有42頁第十一頁，共四十三頁。內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)方法止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。指南沒有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見(yìjiàn)是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。第十二頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十二頁，共四十三頁。消化性潰瘍(kuìyáng)出血內(nèi)鏡治療后出院指征第十三頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十三頁，共四十三頁。內(nèi)鏡治療(zhìliáo)的益處縮短住院時間能處理藥物不能控制(kòngzhì)的出血（特別是Ia與Ib）第十四頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十四頁，共四十三頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血藥物治療一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進行(jìnxíng)藥物治療，包括靜脈應用生長抑素及PPI。（ClassILevelA）PPI是上消化道出血的治療(zhìliáo)基礎第十五頁，課件共有42頁第十五頁，共四十三頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血鏡下治療如果藥物治療后12h內(nèi)出血停止，可待休克等生命體征情況穩(wěn)定后進行內(nèi)鏡檢查及治療如果藥物治療無效，應在12小時內(nèi)進行內(nèi)鏡明確診斷，并行套扎或硬化等內(nèi)鏡治療。（ClassILevelA）我國經(jīng)驗：12h是底線，對于有活動性出血依據(jù)的患者，越早進行內(nèi)鏡檢查及治療越好（但一定要做好鏡下治療前準備）氣囊壓迫是權(quán)宜之計，在無法止血且有確定的治療方案者（鏡下治療/手術(shǒushù)/介入）才主張使用治療第十六頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十六頁，共四十三頁。靜脈曲張出血的鏡下治療(zhìliáo)目的控制急性(jíxìng)出血預防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在沒有更好止血方法下，條件可放寬)第十七頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十七頁，共四十三頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)常用鏡下治療方法食管靜脈曲張止血方法包括(bāokuò)：套扎及硬化，可單獨運用，也可聯(lián)合運用

胃底靜脈曲張止血方法：血管內(nèi)注射組織膠第十八頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十八頁，共四十三頁。（1）靜脈內(nèi)注射部位：在出血的近處靜脈內(nèi)注射。對未找到活動出血處，可在齒狀線上方2cm左右的曲張靜脈內(nèi)注射。注射劑量：每點注射硬化劑3～15ml為宜，亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過55ml。每次1～4點。(2)靜脈旁+靜脈內(nèi)注射：在曲張靜脈周圍粘膜下，每點注射劑量0.5～1ml，目的是使靜脈周圍粘膜形成隆起，壓迫靜脈達到(dádào)輔助止血目的。繼之靜脈內(nèi)注射，劑量同上。食管(shíguǎn)靜脈曲張硬化治療術第十九頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第十九頁，共四十三頁。食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)硬化劑治療食管(shíguǎn)靜脈曲張

硬化劑治療(zhìliáo)中治療后曲張靜脈消失

治療原理第二十頁，課件共有42頁第二十頁，共四十三頁。食管靜脈曲張硬化(yìnghuà)治療療程第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至(zhízhì)曲張靜脈消失或基本消失。每次硬化治療間隔時間1周左右。療程結(jié)束后1月復查胃鏡，每隔2月復查第2、3次胃鏡，6個月后復查第4次胃鏡。

第二十一頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十一頁，共四十三頁。食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)硬化術后處理術后處理：(1)術后禁食12小時，以后可進全流質(zhì)1-2天，半流質(zhì)1周，并注意休息；(2)適量應用抗生素預防(yùfáng)感染。(3)酌情應用降門脈壓藥物如奧曲肽或生長抑素類；(4)術后要嚴密觀察病情。

第二十二頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十二頁，共四十三頁。并發(fā)癥1、局部潰瘍形成（多見—多數(shù)通過藥物治療可自行愈合）2、異位栓塞（少見）3、穿孔(chuānkǒng)（注射至肌層）3、遠期---食管狹窄（非螺旋式相距2cm距離注射）第二十三頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十三頁，共四十三頁。食管(shíguǎn)靜脈曲張?zhí)自委熤委?zhìliáo)原理食管(shíguǎn)靜脈曲張?zhí)自g后第二十四頁，課件共有42頁第二十四頁，共四十三頁。食管(shíguǎn)靜脈曲張?zhí)自g禁忌癥禁忌證（相對）：(1)EV伴明顯GV。（不單純處理食管）(2)伴有嚴重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及(yǐjí)最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細小者。（一般認為粗于1.5cm并且側(cè)支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療）

第二十五頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十五頁，共四十三頁。食管(shíguǎn)靜脈曲張?zhí)自g后處理術前術后準備：術前準備同硬化治療，套扎主要(zhǔyào)用于靜脈曲張的擇期治療，術后24小時，以后流質(zhì)、半流質(zhì)。

第二十六頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十六頁，共四十三頁。食管(shíguǎn)靜脈曲張?zhí)自g后并發(fā)癥主要并發(fā)癥：(1)術后1周左右因局部(júbù)潰瘍造成大出血。(2)術中出血，皮圈脫落，曲張靜脈套勒割裂出血。

抗休克，聯(lián)系(liánxì)操作醫(yī)生插胃管洗胃備三腔二囊管，再次進行內(nèi)鏡下治療第二十七頁，課件共有42頁第二十七頁，共四十三頁。胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)（GV）鏡下治療

GV破裂出血者首選(shǒuxuǎn)組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急診止血率、復發(fā)率明顯高于后者。第二十八頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十八頁，共四十三頁。胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)（GV）鏡下治療注入1ml碘化油，將配制(pèizhì)好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內(nèi)，每點粘合劑劑量不超過1ml，注射6-8點第二十九頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第二十九頁，共四十三頁。GV鏡下治療(zhìliáo)后處理及并發(fā)癥術后處理：同EV硬化療法，酌用抑酸藥并發(fā)癥：偶有異位栓塞(shuānsè)，如腦、門脈和肺靜脈栓塞(shuānsè)。

最危險的是操作過程中針口出血第三十頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十頁，共四十三頁。31

急性(jíxìng)上消化道出血快速評估血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（很重要）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥物治療”

復發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（在糾正休克后越早越好）（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位

（24~48h內(nèi)）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人(bìngrén)的處理流程第三十一頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十一頁，共四十三頁。胃鏡前準備(zhǔnbèi)抗休克——輸血！輸液?。p少胃鏡檢查時的風險）留置靜脈通通——最好(zuìhǎo)深靜脈，如無要留置至少2處外周大血管通道插胃管——判斷是否活動性出血——清洗干凈胃腔，為鏡下治療創(chuàng)造條件第三十二頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十二頁，共四十三頁。洗胃(xǐwèi)用藥

生理鹽水目的：沖洗，而非止血胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進行胃鏡下治療(zhìliáo)洗胃應該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血洗胃一定要將側(cè)孔剪大，將胃腔引流(yǐnliú)干凈第三十三頁，課件共有42頁第三十三頁，共四十三頁。關于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關系(guānxì)及處理1、抗聚、抗凝藥物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（潰瘍、糜爛性胃炎）----臨床癥狀不明顯2、也能使到消化道沒有很明顯基礎疾病的病人出血率增加（血管脆性(cuìxìng)增加等而出血出血--------血管性出血，出血兇猛）3、兩者聯(lián)用出血率從0.7%1.5%第三十四頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十四頁，共四十三頁。處理(chǔlǐ)基本原則同前大劑量PPI的使用（推薦與所有(suǒyǒu)急性患者患者）（單次80mgiv）胃鏡檢查(jiǎnchá)前IV80mg第三十五頁，課件共有42頁第三十五頁，共四十三頁。緊急(jǐnjí)胃鏡治療術前建議插側(cè)孔增大(zēnɡdà)的胃管洗胃同時保持心臟灌注，減少在胃鏡操作期間發(fā)生的心臟突發(fā)事件第三十六頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十六頁，共四十三頁。術后處理(chǔlǐ)靜脈使用PPI，如能改口服PPI，主張(zhǔzhāng)在1周內(nèi)大劑量口服PPI第三十七頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十七頁，共四十三頁。內(nèi)鏡止血后能否(nénɡfǒu)繼續(xù)使用抗凝抗聚藥物出血(chūxiě)停止后應該盡早使用阿司匹林第三十八頁，課件共有(ɡònɡyǒu)42頁第三十八頁，共四十三頁。恢復使用(shǐyòng)時間第三十