2024年肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識解讀課件

肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識解讀（2024年）引言

肺癌發(fā)病率與病死率在我國居惡性腫瘤之首，目前我國肺癌5年生存率為19.7%，肺癌Ⅰ期患者5年生存率可達77%~92%，肺癌早期診斷和治療是提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本次共識更新內(nèi)容主要包括以下幾個方面：（1）根據(jù)我國國情界定我國肺癌高危人群篩查年齡；（2）提出難定性肺結(jié)節(jié)定義以避免延誤診斷和治療；（3）對人工智能（AI）影像輔助診斷系統(tǒng)評估肺結(jié)節(jié)以科學(xué)評價，并提出人機MDT以避免AI的局限性；（4）將肺結(jié)節(jié)評估分為常規(guī)和個體化評估，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對于不同類型和大小肺結(jié)節(jié)管理細則給予了推薦。本共識共形成18條推薦意見指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)暨肺癌早期診治臨床實踐，以規(guī)范和提高我國肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌的診治水平，提高肺癌5年生存率、改善患者預(yù)后。一、肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則

（一）肺結(jié)節(jié)定義

影像學(xué)表現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實質(zhì)密度增高的實性或亞實性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、最大徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個結(jié)節(jié)；一般認為>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病）所致。一、肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則

（二）分類1.數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2.病灶大小分類：為便于更好地指導(dǎo)分級診療工作，對肺結(jié)節(jié)患者進行精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中最大徑≤5mm者定義為微小結(jié)節(jié)、最大徑5~10mm定義為小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小與惡性概率明顯相關(guān)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院隨訪管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；10~30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早診治。根據(jù)實性和亞實性肺結(jié)節(jié)臨床管理流程進行隨訪管理。一、肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則

（二）分類3.密度分類：可分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)：（1）實性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。（2）亞實性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mGGN），后者也稱部分實性結(jié)節(jié)。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分，則稱為mGGN。一、肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則

（二）分類4.早期診斷難易程度分類：“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。隱藏在肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌因為體積較小很難在術(shù)前明確病理診斷，反復(fù)隨訪可能延誤治療；或因鑒別診斷水平有限又引起過度治療，為解決這些問題，需要在肺結(jié)節(jié)分類中提出“難定性肺結(jié)節(jié)”的定義，并推薦采用多學(xué)科團隊（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策?！就扑]意見1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）。二、肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)途徑

（二）分類【推薦意見2】將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部LDCT對肺癌高危人群進行篩查（ⅠA類推薦）。

三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評估

（一）影像學(xué)檢查推薦肺癌高危人群進行LDCT肺癌篩查，LDCT掃描參數(shù)參照《中國肺癌低劑量CT篩查指南（2023年版）》。對于篩查或機會發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，對病灶處行薄層CT或薄層高分辨CT掃描，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征。（二）影像學(xué)評估可通過外觀評估（或稱“以貌取人”）和探查內(nèi)涵（或稱“注重內(nèi)涵”）兩個角度判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤?肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、及隨訪的動態(tài)變化。1.外觀評估：（1）結(jié)節(jié)大小：隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加；（2）結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)良性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；（4）結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。

三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評估

2.內(nèi)涵評估：（1）密度：密度均勻的pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（AAH）；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤腺癌（MIA）或浸潤性腺癌（IA），但也有報道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向；GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，但pGGN的CT值可能與病理浸潤程度無關(guān)，需要結(jié)合結(jié)節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結(jié)構(gòu)：支氣管截斷伴局部管壁增厚，或截斷的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準(zhǔn)確的評估結(jié)節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關(guān)系，可通過CT增強掃描，將≤1mm層厚的CT掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術(shù)進行分析、重建，結(jié)節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)的定性。三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評估

3.動態(tài)隨訪：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速增大，倍增時間<15d；（5）實性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GGN，因原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。

肺結(jié)節(jié)在隨訪中有如下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律（不同惡性結(jié)節(jié)倍增周期變異度較大，實性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20~400d；亞實性結(jié)節(jié)倍增時間400~800d或更長的時間）；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評估

（三）AI影像輔助診斷評估（四）腫瘤標(biāo)志物有條件者可酌情進行下列檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)：（1）胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的輔助診斷、療效評價、復(fù)發(fā)監(jiān)測的首選標(biāo)志物；（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細胞肺癌的輔助診斷、療效評價、復(fù)發(fā)監(jiān)測和預(yù)后評估；（3）癌胚抗原（CEA）：主要用于肺腺癌輔助診斷、療效評價、復(fù)發(fā)監(jiān)測以及預(yù)后評估；（4）細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評價、監(jiān)測復(fù)發(fā)和預(yù)后評估；（5）鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）：主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評價、監(jiān)測復(fù)發(fā)和預(yù)后評估。三、肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評估

【推薦意見3】對于篩查或機會發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進行對比（ⅠB類推薦）。【推薦意見4】AI輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險評估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21-1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成LCBP模型，其預(yù)測肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估(一)肺結(jié)節(jié)的個體化評估四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

（二）功能顯像1.胸部增強CT掃描：以增強閾值>15HU，惡性肺部病變判定的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為98%、58%和77%。2.PET-CT：對于不能定性的直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)可考慮采用PET-CT區(qū)分良惡性。對pGGN及實性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢。對于實性成分>8mm的肺結(jié)節(jié)，有助于鑒別其為良性或惡性，其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

（三）循環(huán)異常細胞循環(huán)染色體異常細胞（CAC）指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點的細胞，包括染色體的擴增和缺失，與原發(fā)腫瘤的基因異常相似。早期和晚期（Ⅰ/Ⅳ期）非小細胞肺癌患者血液中均存有攜帶染色體異常信息的CAC，且CAC數(shù)量與患者復(fù)發(fā)和生存率相關(guān)。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

（四）非手術(shù)活檢1.支氣管鏡檢查：包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）獲取細胞學(xué)和組織學(xué)診斷。自熒光氣管鏡（AFB）是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜的惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（EBUS-TBLB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管行肺活檢術(shù)，可進一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢陽性率。虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證達到目標(biāo)病灶，目前常采用可活檢的超細支氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，其將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)支氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

2.經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進行，對周圍型肺癌診斷的靈敏度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進行活檢，對于未緊貼胸壁的病變，可在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢。（五）手術(shù)活檢建議術(shù)前經(jīng)資深專家和（或）MDT評估，以避免過度治療，只有資深專家和（或）MDT評估均為惡性高風(fēng)險時，考慮胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除及治療，既達到檢查的目的，同時也取得治療的效果，不推薦單純?yōu)樵\斷目的而對單個肺結(jié)節(jié)進行手術(shù)活檢。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

【推薦意見5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議通過定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估肺結(jié)節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET?CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度（>65%）者：對高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET?CT，因其可同時進行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）。（3）對要求個體化診療者，可推薦CAC輔助評估（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

【推薦意見7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性（PET?CT顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強CT掃描顯示增強≤15HU）；（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理。【推薦意見8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

【推薦意見9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷，（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET?CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來明確診斷。（二）≤8mm的肺結(jié)節(jié)可根據(jù)圖2流程評估≤8mm的實性結(jié)節(jié)，按照以下共識進行評估和管理?！就扑]意見10】孤立性實性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6~12個月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估

【推薦意見11】存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的孤立性實性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)在6~12個月隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者應(yīng)在最初的3~6個月隨訪，隨后在9~12個月隨訪，其后每6個月隨訪，如果2年后沒有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。四、肺結(jié)節(jié)的個體化評估五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)的個體化評估與處理

原則可參照表3列出的亞實性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。（一）評估pGGN的細則pGGN以5mm大小為界進行分類管理?！就扑]意見12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見13】pGGN直徑5~10mm者：建議首次3個月隨訪胸部CT，隨后6個月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機MDT評估，對要求個體化診療者，可輔以CAC評估，根據(jù)評估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）。隨訪中需注意：（1）pGGN的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；（2）如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進行非手術(shù)活檢和（或）考慮手術(shù)切除；（3）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)的個體化評估與處理五、孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)的個體化評估與處理