2024 ESC慢性冠脈綜合征指南解讀（全）

(全)2024

ESC慢性冠脈綜合征指南解讀心內(nèi)科2024年08月發(fā)布02

對(duì)疑似CCS

患者進(jìn)行分步初始治療①

四步法流程及推薦意見(jiàn)②

一線檢測(cè)③

抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用④

抗凝治療四步法

ESC指南

定義、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)

特殊人群重點(diǎn)管理水印可選中直接刪除定義、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)指南

·解讀cCS

的定義更新

指南導(dǎo)航“CCS

是指由冠狀動(dòng)脈和/或微循環(huán)的慢性病變引起的結(jié)構(gòu)

和功能異常導(dǎo)致的各種臨床表現(xiàn)或癥狀。這些異?？赡芤鸲虝旱摹⒖赡娴男募⌒枨笈c供血不平衡，導(dǎo)致低灌注(缺血)。通常(但不總是)是由于運(yùn)動(dòng)、情緒或其他壓

力引起的，表現(xiàn)為心絞痛、胸部不適或呼吸困難，有時(shí)也

可能無(wú)任何癥狀。盡管慢性冠狀動(dòng)脈疾病在很長(zhǎng)一段時(shí)間

內(nèi)可能保持穩(wěn)定，但常呈漸進(jìn)性，并隨時(shí)可能因ACS

的發(fā)

展而惡化。”指南

·解讀應(yīng)激性心絞痛或同等癥狀，伴有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病ACS、PCI(非阻塞性冠狀動(dòng)脈心絞痛/非阻塞性冠脈缺血)指南導(dǎo)航疑似或確診慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，cCS

患者常見(jiàn)情形包括：1.伴有心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞性病變，有反復(fù)發(fā)作的壓力誘發(fā)的心絞痛或缺血癥狀的患者。2.在無(wú)心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞性病變(ANOCA/INOCA)

的情況下，由于心外膜血管舒張異?；蛭⒀芄δ芙Y(jié)構(gòu)改變引起心絞痛或缺血的患者。3.心肌梗死后或冠脈血運(yùn)重建術(shù)后非急性期患者。4.患有缺血性或心臟代謝源性非急性期心力衰竭患者。5.無(wú)癥狀但在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)外膜冠狀動(dòng)脈病變的患者(上圖)。或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的穩(wěn)定期“綜合征”指的是臨床表現(xiàn)左心室功能障礙或缺血

性心力衰竭慢

性

冠

狀

動(dòng)

脈

綜

合

征

：

臨

床

表

現(xiàn)無(wú)癥狀，但冠狀動(dòng)脈解剖或功能測(cè)試異常指南

·解讀無(wú)阻塞性CAD

的心絞痛或同等癥狀ESC“疾病”指的是潛在的冠狀動(dòng)脈病理，功

能血管擴(kuò)張受損4內(nèi)皮功能障礙和/或VSMC反應(yīng)性過(guò)高自主神經(jīng)失調(diào)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征：病理生理機(jī)制慢性冠狀動(dòng)脈綜合征心肌缺血的主要機(jī)制心

外

膜結(jié)

構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化(局部或彌漫性)穩(wěn)定的壁內(nèi)血腫心臟肌橋冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈主干和微

血

管

的異

常均可誘發(fā)心肌缺血，甚

至

是

非

阻

塞

性

冠

狀

動(dòng)

脈

心

絞

痛(ANOCA)與非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血(INOCA)患

者

中

微

血

管

功

能

結(jié)

構(gòu)

異

常亦可導(dǎo)致心絞痛或缺血。此外，全身或冠狀動(dòng)脈外疾病也會(huì)對(duì)CCS

發(fā)生產(chǎn)生顯著影響。結(jié)

構(gòu)·內(nèi)向小動(dòng)脈重塑·

毛細(xì)血管稀疏血管內(nèi)堵塞·

血管周?chē)w維化或浸潤(rùn)·

壁外壓迫(心肌肥大、

LVEDP增加)功

能心外膜血

管痙攣內(nèi)皮功能障礙和/或

VSMC

反應(yīng)性過(guò)高自主神經(jīng)失調(diào)指南

·解讀血管收縮增加ESC微

血

管對(duì)疑似CCS

患者進(jìn)行分步初始治療指南

·解讀指南

·解讀對(duì)疑似CCS

患者進(jìn)行分步初始治療(四步法)ESC第

一

步：臨床評(píng)估·

重點(diǎn)評(píng)估CCS的癥狀和體征，

記錄12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖、基

本血液檢查，以及胸部X線

成像和肺功能檢查?！?/p>

建議對(duì)心血管危險(xiǎn)因素和癥

狀特征(包括發(fā)病、持續(xù)時(shí)

間、類(lèi)型、位置、誘因、緩解因素、一天中發(fā)作時(shí)間)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，并將情緒壓

力引起的胸痛，用力時(shí)呼吸

困難或頭暈，手臂、下巴、

頸部或上背部疼痛，或疲勞

視為潛在的心絞痛。第

四

步

：

初

始

治

療·

通過(guò)改善生活方式，危險(xiǎn)因素管理，結(jié)合藥物治療

的綜合治療模式，降

低cCS

患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)。·cCS

患者心絞痛發(fā)生率較

高

(約

3

5

%),聯(lián)合抗心

絞痛治療的重要性不容忽

視

。第二步：心臟檢查

第三步：診斷檢查·

以明確CCS

診斷和評(píng)估未·

通

過(guò)靜息超聲心動(dòng)圖檢查排除左室功能障礙和瓣膜

性心臟病，采用危險(xiǎn)因素-

臨床似然模型評(píng)估阻塞性

CAD

的可能性，以指導(dǎo)是否需要進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查。來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，推薦以無(wú)創(chuàng)的解剖學(xué)和功

能學(xué)檢查為首選診斷方法，對(duì)于有癥狀，提示阻塞性

CAD

可能的患者，可使用

冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CCTA)排

除CAD

和預(yù)測(cè)未來(lái)事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)疑似慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行初步管理的逐步方法第一步初步評(píng)估病史、癥狀、體格檢查

靜息心電圖(ECG)生化檢查肺功能檢查胸部X光片指南

·解讀O

ESC臨床診斷為阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)

的可能性極低(<5%):考慮推遲進(jìn)一步檢查評(píng)估阻塞性CAD

的臨床可能性靜息超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖(ECG)不穩(wěn)定的心臟狀況，如心絞痛、心力衰竭或心律失常：由急診科進(jìn)行緊急評(píng)估嚴(yán)重合并癥或生活質(zhì)量低下：不考慮進(jìn)一步檢查，采用藥物治療已確定癥狀的非心臟原因：治療根本原因第二步進(jìn)一步評(píng)估

指南導(dǎo)航推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平歷史記錄和風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)于報(bào)告疑似心肌缺血癥狀的患者，建議詳細(xì)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、病史和癥狀特征(包括發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、類(lèi)型、部位誘因.緩解因素和時(shí)間)。IC應(yīng)將情緒緊張引發(fā)的胸痛、呼吸困難或勞累后頭暈、手臂、下頜、頸部或上背部疼痛或疲勞等癥狀視為潛在的心絞痛等同癥狀aB靜息心電圖如果臨床或心電圖評(píng)估表明是ACS而不是CCS,建議立即轉(zhuǎn)診至急診室和/或重復(fù)測(cè)量血液肌鈣蛋白，最好使用高靈敏度或超靈

敏度檢測(cè)，以排除急性心肌損傷。IB建議所有報(bào)告胸痛的個(gè)人進(jìn)行靜息12導(dǎo)心電圖(除非發(fā)現(xiàn)明顯的非心臟原因),特別是在提示心肌缺血的發(fā)作期間或發(fā)作后立

即進(jìn)行。IC不建議將室上性快速心律失常期間(特別是折返性心動(dòng)過(guò)速期間)的ST段偏離本身作為阻塞性CAD的可靠證據(jù)。ⅢB第一步初步評(píng)估建議

指南

·解讀對(duì)疑似慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的病史記錄、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和靜息心電圖的建議⑥ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平建議所有個(gè)人進(jìn)行以下血液檢查，以完善風(fēng)險(xiǎn)分層、診斷合并癥并指導(dǎo)治療：·

血脂狀況，包括LDL-C;IA·

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(包括血紅蛋白);IB·

肌酐評(píng)估腎功能；IB·通過(guò)HbA1c和/或空腹血糖來(lái)判斷血糖狀態(tài)。IB對(duì)于疑似CCS的患者，建議至少評(píng)估一次甲狀腺功能。IB此外，還應(yīng)考慮高敏C反應(yīng)蛋白和/或纖維蛋白原的血漿水平。llāB第一步初步評(píng)估建議

指南

·解讀疑似慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者初步診斷管理中的基礎(chǔ)生化指標(biāo)建議@ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平在對(duì)疑似慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行初步診斷治療時(shí)，阻塞性動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病的可能性建議建議使用風(fēng)險(xiǎn)因素加權(quán)臨床可能性模型來(lái)評(píng)估阻塞性心外膜CAD的試驗(yàn)前可能性。IB建議使用其他臨床數(shù)據(jù)(如外周動(dòng)脈檢查、靜息心電圖、靜息超聲心動(dòng)圖、先前進(jìn)行的成像檢查中是否存在血管鈣化)來(lái)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)因素加

權(quán)臨床可能性模型得出的估計(jì)值。IC對(duì)于阻塞性CAD的試驗(yàn)前可能性非常低(≤5%)的個(gè)體，應(yīng)考慮推遲進(jìn)步的診斷測(cè)試。llaB對(duì)于阻塞性CAD的試驗(yàn)前可能性較低(>5%-15%)的個(gè)體，應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分(CACS)來(lái)重新分類(lèi)受試者，并識(shí)別出更多CACS加權(quán)臨床可能性非常低(≤5%)的個(gè)體。llaB對(duì)于初步評(píng)估阻塞性CAD可能性較低(>5%-15%)的個(gè)體，可考慮進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查和非冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化疾病的檢測(cè)，以調(diào)整試驗(yàn)前可能性的估計(jì)值。llbC對(duì)疑似慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行初步診斷管理時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的建議建議對(duì)出現(xiàn)胸痛和疑似心律失常的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。IC對(duì)于疑似血管痙攣性心絞痛的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。IaB指南

·解讀第二步：心臟檢查主要推薦意見(jiàn)@ESC2024對(duì)疑似慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行初步管理的逐步方法第三步確定診斷和評(píng)估事件風(fēng)險(xiǎn)血運(yùn)重建目的：·

緩解癥狀·

改善高危阻塞性CAD

患者的預(yù)后抗心絞痛藥物治療：◆為了緩解癥狀生活方式調(diào)整和控制危險(xiǎn)因素◆為了改善預(yù)后針對(duì)性藥物治療：◆為了改善預(yù)后有創(chuàng)性血管造影指征：·臨床診斷為阻塞性CAD的可能性極高(>85%)

懷疑高風(fēng)險(xiǎn)阻塞性CAD·嚴(yán)重心肌缺血指南

·解讀O

ESC根據(jù)臨床可能性、技術(shù)可及性、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)驗(yàn)患者特征和意愿，建議做進(jìn)一步的無(wú)創(chuàng)性檢查。血運(yùn)重建指征：◆存在高風(fēng)險(xiǎn)不良事件◆指南指導(dǎo)的藥物治療未

能緩解癥狀冠狀動(dòng)脈CTA,是否存在阻塞性CAD?

對(duì)于臨床診斷

為阻塞性CAD可能性較低和中等(>5%-50%)的患者功能性成像：是否存在心肌缺血?適用于臨床診斷為中等和高風(fēng)險(xiǎn)(15%-85%)的患者考慮為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心絞痛/冠

狀動(dòng)脈非阻塞性心肌缺血選擇針對(duì)性診斷以增加

檢查后確診可能性：用于進(jìn)一步評(píng)估第

四

步

治

療

指南導(dǎo)航對(duì)疑似cCS

的有癥狀人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊痪€檢測(cè)(

診

斷阻塞性CAD

的危險(xiǎn)因素加

權(quán)評(píng)估后的臨床可能性很

高

>85%一般情況：·阻

塞

性CAD的可能性非常低(≤5%)的患者不需要進(jìn)一步的診斷性檢查，除非癥狀持續(xù)存在并且排除了非心臟原因?！?/p>

阻

塞

性CAD

可能性低(>5-15%)的患者中，診斷性檢查的獲益不確定，但如果癥狀有限且需要澄清，可以進(jìn)行診斷性檢查。鼓勵(lì)阻塞性CAD中等(>15-50%)、高(>50-85%)和非常高(>85%)可能性的患者接受進(jìn)一步的診斷性檢查。很低≤5%有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影功能性影像學(xué)PET/SPECTCMR負(fù)荷ECHOCCTA

功能性影像學(xué)PET/SPECT

CMR

負(fù)

荷ECHO調(diào)整臨床可能性

CCTA推遲進(jìn)一步測(cè)試指南

·

解讀ESC疑似CCS

的相應(yīng)一線檢測(cè))指南導(dǎo)航中

等

>15%-50%高>50%-85%低>5%

-

15%iew推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平無(wú)創(chuàng)解剖學(xué)影像學(xué)檢查的建議對(duì)于疑似cCS且試驗(yàn)前阻塞性CAD可能性較低或中等(>5%-50%)的個(gè)體，推薦使用CCTA來(lái)診斷阻塞性CAD并評(píng)估主要不良心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)。IA無(wú)創(chuàng)檢查的建議對(duì)于疑似CCS且試驗(yàn)前阻塞性CAD可能性中等或較高(>15%-85%)的個(gè)體，推薦使用壓力超聲心動(dòng)圖來(lái)診斷心肌缺血并評(píng)估(MACE的風(fēng)險(xiǎn)。IB在進(jìn)行壓力超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，如果兩個(gè)或更多相鄰的心肌節(jié)段無(wú)法顯示，建議使用市售的靜脈注射超聲造影劑(微泡)以提高診斷準(zhǔn)確性。IB在壓力超聲心動(dòng)圖檢查中，推薦使用市售的靜脈注射超聲造影劑(微泡)進(jìn)行心肌灌注成像，以提高診斷準(zhǔn)確性并超越室壁運(yùn)動(dòng)來(lái)細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層。IB在壓力超聲心動(dòng)圖檢查中，可以考慮使用多普勒左前降支冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來(lái)超越室壁運(yùn)動(dòng)來(lái)改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分層，并評(píng)估微血管功能IlbB無(wú)創(chuàng)功能性心肌成像檢查的建議對(duì)于選擇進(jìn)行PET或SPECT心肌灌注成像的患者，建議從非增強(qiáng)胸部CT成像(用于衰減校正)中測(cè)量CACS,以提高非阻塞性CAD

和阻塞性CAD的檢測(cè)能力。IB對(duì)于疑似CCS且試驗(yàn)前阻塞性CAD可能性中等或較高(>15%-85%)的個(gè)體，推薦使用負(fù)荷心臟磁共振(CMR)灌注成像來(lái)診斷并量化心

肌缺血和/或瘢痕，并評(píng)估主要不良心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)。IB指南

·解讀第三步：診斷檢查新的推薦意見(jiàn)@ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別

證據(jù)水平侵入性冠狀動(dòng)脈造影的建議當(dāng)需要進(jìn)行侵入性冠狀動(dòng)脈造影(ICA)時(shí)，推薦首選動(dòng)脈作為穿刺入路。A當(dāng)指示進(jìn)行ICA時(shí)，建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈壓力評(píng)估，并在血運(yùn)重建前使用其評(píng)估中間非左主干狹窄的功能?chē)?yán)重性。A對(duì)于新發(fā)癥狀強(qiáng)烈提示在低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生阻塞性CAD的個(gè)體，在心臟科醫(yī)生進(jìn)行臨床評(píng)估后，推薦將ICA并考慮血管重建作為首選診斷測(cè)試。IC侵入性冠狀動(dòng)脈造影期間心外膜動(dòng)脈狹窄功能評(píng)估的建議在ICA(侵入性冠狀動(dòng)脈造影)過(guò)程中，推薦使用以下技術(shù)來(lái)選擇性評(píng)估中等直徑狹窄的功能性嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)血管重建的決策：FFR/IFR(顯著狹窄的標(biāo)準(zhǔn)分別為≤0.8或≤0.89);IAQFR(顯著狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為≤0.8)。IB此外：·

CFR/HSR/CFC應(yīng)被視為補(bǔ)充檢查；IaB·可以考慮將靜息有創(chuàng)的測(cè)量Pd/Pa、dPR、RFR或基于血管造影得出的血管FFR作為替代參數(shù)。ⅡbC不建議對(duì)所有冠狀動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)、系統(tǒng)的基于導(dǎo)絲的冠狀動(dòng)脈壓力評(píng)估。ⅢA指南

·解讀第三步：診斷檢查新的推薦意見(jiàn)@ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平疑似cCS個(gè)體的單項(xiàng)診斷檢查選擇的建議無(wú)創(chuàng)檢查的選擇為了排除在低或中等(>5%-50%)試驗(yàn)前可能性下患有阻塞性CAD的個(gè)體，推薦將CCTA作為首選的診斷方式。B如果心肌缺血功能成像無(wú)法確診，且患者阻塞性CAD的試驗(yàn)前可能性為低或中等(>5%-50%),則推薦使用CCTA。IB對(duì)于在CCTA上已知近端或中段冠狀動(dòng)脈存在中等程度狹窄的患者，可以考慮基于CT的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)評(píng)估。IbB后續(xù)有創(chuàng)檢查的建議對(duì)于在非侵入性檢查中診斷結(jié)果不明確的個(gè)體，建議進(jìn)行包含侵入性功能評(píng)估的侵入性冠狀動(dòng)脈造影，以確認(rèn)或排除阻塞性CAD或非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病(ANOCA/INOCA)的診斷。IB指南

·解讀第三步：診斷檢查新的推薦意見(jiàn)@ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平不良事件高風(fēng)險(xiǎn)的定義建議建議根據(jù)基本臨床評(píng)估(如年齡、心電圖、心絞痛值、糖尿病、慢性腎病、左心室射血分?jǐn)?shù))對(duì)不良事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)

行初步分層。IB建議使用以下一項(xiàng)或多項(xiàng)測(cè)試結(jié)果來(lái)識(shí)別高不良事件風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體：◆運(yùn)動(dòng)心電圖：杜克跑步機(jī)評(píng)分<-10;◆應(yīng)激SPECT或PET灌注成像：缺血面積≥左心室心肌的10%;◆應(yīng)激超聲心動(dòng)圖：>16個(gè)節(jié)段中的3個(gè)在應(yīng)激下出現(xiàn)低動(dòng)力或無(wú)動(dòng)力◆應(yīng)激CMR:216個(gè)節(jié)段中的2個(gè)存在應(yīng)激灌注缺損或>3個(gè)多巴酚丁胺誘導(dǎo)的功能障礙節(jié)段；◆CCTA:左主干病變伴>50%狹窄，三支血管病變伴270%狹窄，或兩支血管病變伴>70%狹窄(包括近端

左前降支),或近端左前降支單支病變伴≥70%狹窄目FFR-CT≤0.8。IB對(duì)于高不良事件風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體(無(wú)論是否有癥狀),建議進(jìn)行ICA(在適當(dāng)時(shí)機(jī)輔以侵入性冠狀動(dòng)脈壓力評(píng)估，如FFR/iFR),以進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層并通過(guò)血運(yùn)重建改善癥狀和心血管結(jié)局。IA指南

·解讀第三步：診斷檢查新的推薦意見(jiàn)@ESC2024對(duì)于大多數(shù)CCS患者，推薦使用β受體阻滯劑和

/

或

鈣

通

道

阻

滯

劑

(CCB)

進(jìn)行初始治療以控制心率和癥狀，目

標(biāo)

是

將

心

率

控

制

在55~60次/分。CAD,

冠狀動(dòng)脈疾病CCB,鈣通道阻滯劑；COPD,

慢性阻塞性肺??；HCM,

肥厚性心肌病；HFrEF,

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。ESC在CCS抗心絞痛治療

方

面

，β受體阻

滯

劑

仍

被視為首選藥物，其在

CCS

治

療中

的

一

線地

位

不

可

撼

動(dòng)

。有用的組合不推薦的組合可能的組合

類(lèi)似效果的藥物指南

·

解讀抗心絞痛藥物的可能組合指南導(dǎo)航阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病

血管痙攣性心絞痛HErEFHCMHErEF病態(tài)竇房結(jié)綜合征阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病

血管痙攣性心絞痛動(dòng)脈高血壓HErEF阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病血管痙攣性心絞痛動(dòng)脈高血壓病態(tài)竇房結(jié)綜合征

HErEF阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病微血管功能障礙動(dòng)脈高血壓心房顫動(dòng)HFrEF二氫吡啶-鈣通道阻滯劑地爾硫卓維拉帕米硝酸鹽尼可地爾伊伐布雷定COPD外周動(dòng)脈疾病1型糖尿病病態(tài)竇房結(jié)綜合征除非有特殊禁忌證

特定情況下使用

禁

忌阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病

微血管功能障礙阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病

微血管功能障礙曲美他嗪

雷諾嗪β受體阻滯劑推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平已確診CCS患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低、生活方式改變及運(yùn)動(dòng)干預(yù)建議建議根據(jù)患者個(gè)體需求，進(jìn)行有針對(duì)性的心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)和治療益處的知情討論。IC除了適當(dāng)?shù)乃幬镏委熗猓€建議采用多學(xué)科行為干預(yù)方法，幫助患者實(shí)現(xiàn)健康的生活方式。A建議實(shí)施多學(xué)科運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以改善心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況并降低心血管死亡率。IA建議每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度或75-150分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并減少久坐時(shí)間。I應(yīng)考慮家庭心臟康復(fù)和移動(dòng)健康干預(yù)措施，以提高患者長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為的程度，并減少住院或心臟事件發(fā)生IaBCCS患者抗心絞痛藥物的推薦總體策略：建議根據(jù)患者特點(diǎn)、合并癥、伴隨用藥、治療耐受性以及心絞痛的潛在病理生理機(jī)制，為患者量身定制抗心絞痛藥物

的選擇方案，同時(shí)考慮當(dāng)?shù)厮幬锏目捎眯院统杀尽?C抗心絞痛藥物的選擇：推薦使用短效硝酸酯類(lèi)藥物迅速緩解心絞痛。IB對(duì)于大多數(shù)cCS患者，建議使用受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑(CCB)作為初始治療，以控制心率和癥狀。IB如果僅使用B受體阻滯劑或CCB作為初始治療未能有效控制心絞痛癥狀，應(yīng)考慮將B受體阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(DHP-CCB)聯(lián)合使用，除非存在禁忌癥。IaB指南

·解讀第四步：初始治療的新增推薦意見(jiàn)@ESC2024注

：◆

a

接受高血栓風(fēng)險(xiǎn)支架植入術(shù)的CCS患者(例如復(fù)雜左主干病變、雙支架分叉病

變、支架植入效果欠佳、既往支架內(nèi)血栓形成、先前已知的CYP2C19*2/3

基因多態(tài)性),可以考慮在第一個(gè)月以及長(zhǎng)達(dá)3-6個(gè)月的時(shí)間里，使用普拉格雷或替

格瑞洛(聯(lián)合阿司匹林)替代氯吡格雷?！?/p>

b

對(duì)于年齡≥75歲或體重<60kg的患者，普拉格雷的劑量為5mg,

每日1次。出

血風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)PRECISE-DAPT

或ARC-HBR。A

阿司匹林100

mg,od

R

利伐沙班2.5

mg,bid

C

氯吡格雷75

mg,

od

T

替格瑞洛60

mg,bid

普拉格雷10mg,odbb

①

替格瑞洛90mg,bid■

對(duì)CCS-PCI

患者，如無(wú)口服抗凝指證，標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療時(shí)長(zhǎng)

為6個(gè)月，首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林(1,

A)?！鰧?duì)于既往有心肌梗死(MI)

或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(PCI)

的

CCS

患者，推薦氯吡格雷75mg/d作為阿司匹

林單藥治療的安全、有效替代方案(l

類(lèi)，A級(jí)推薦)。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的抗血栓治療

ESC非高出血風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)

非高缺血風(fēng)險(xiǎn)

高缺血風(fēng)險(xiǎn)A1個(gè)月3A)

C

(

類(lèi)

)高出血風(fēng)險(xiǎn)常

規(guī)A

OR

C

(

類(lèi)

)A

ORC(

類(lèi)

)長(zhǎng)期A

C

A

T

A

R

A

P(lla類(lèi)

)指南

·解讀接受PCl治療的CCS

患者，無(wú)OAC

適應(yīng)證A

P-6個(gè)月DAPTa(Ib類(lèi))ORT(1b類(lèi))評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)指

南

導(dǎo)

航6個(gè)月(1類(lèi))》推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)于無(wú)明確口服抗凝指征的CCS患者的長(zhǎng)期抗血栓治療對(duì)于有既往心肌梗死(MI)或遠(yuǎn)期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史的CCS患者，建議在雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)初期后，終生服用

阿司匹林75-100mg/日。IA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后，建議終生每日服用阿司匹林75-100mg。A對(duì)于無(wú)既往MI或血運(yùn)重建史，但有明顯阻塞性CAD證據(jù)的患者，建議終生每日服用阿司匹林75-100mgBCCS患者的降脂藥物建進(jìn)行降脂治療，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值<1.4mmol/L(55mg/dL),并較基線水平降低>50%IA對(duì)于他汀類(lèi)藥物不耐受且未通過(guò)依折麥布達(dá)到目標(biāo)的患者，建議聯(lián)合使用貝派地酸。B對(duì)于未達(dá)到最大耐受劑量他汀類(lèi)藥物和依折麥布聯(lián)合治療目標(biāo)的患者應(yīng)考慮聯(lián)合使用貝派地酸。IaC指南

·解讀第四步：初始治療的新增推薦意見(jiàn)@ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平cCS患者的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和/或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑對(duì)于患有2型糖尿病(T2DM)的CCS患者對(duì)于患有T2DM和CCS的患者，推薦使用具有明確心血管益處的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑，以減少心血管事件

的發(fā)生，這一推薦不受基線或目標(biāo)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的影響，也不受聯(lián)合使用的降糖藥物的影響。IA對(duì)于非2型糖尿病的CCS患者對(duì)于無(wú)糖尿病但超重(BMl>27kg/m2)或肥胖的CCS患者，應(yīng)考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑司美魯肽，以減少心血管死亡率、心肌

梗死或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。IaB抗炎藥物對(duì)于患有動(dòng)脈粥樣硬化性CAD的CCS患者，應(yīng)考慮使用低劑量秋水仙堿(每日0.5mg),以減少心肌梗死、中風(fēng)和再血管化的需

求。ⅢaA指南

·解讀第四步：初始治療的新增推薦意見(jiàn)@ESC2024特殊人群重點(diǎn)管理指南

·解讀推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平H

F

患

者

中

的

C

C

S

管

理對(duì)于LVEF≤35%的HF患者，若疑似存在阻塞性CAD,建議進(jìn)行ICA,并考慮通過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)改善預(yù)后，同時(shí)權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

與益處。IB對(duì)于LVEF>35%、疑似CCS且阻塞性CAD的術(shù)前檢測(cè)可能性較低或中等(>5%-50%)的HF患者，建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CCTA)或

功能成像檢查。IC對(duì)于LVEF>35%、疑似CCS且阻塞性CAD的術(shù)前檢測(cè)可能性極高(>85%)的HF患者，建議進(jìn)行ICA(必要時(shí)結(jié)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR、瞬時(shí)血

流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)iFR或定量血流分?jǐn)?shù)QFR)IC對(duì)于患有HFpEF、伴有持續(xù)性心絞痛或等效癥狀且心外膜冠狀動(dòng)脈正?；蚍亲枞圆∽兊幕颊?，應(yīng)考慮采用PET或心臟CMR灌注成像或侵入

性冠狀動(dòng)脈功能檢測(cè)來(lái)檢測(cè)或排除冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙。IaB對(duì)于某些患有HFrEF并接受高風(fēng)險(xiǎn)PCI以治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病的患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心可考慮使用微軸流泵。ⅡbC指南

·解讀伴

有

C

A

D

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的

特

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者

群

體

的

管

理

建

議

@ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平C

C

S

患

者

的

H

F

管

理建議將HF的CCS患者納入多學(xué)科HF管理計(jì)劃中，以降低HF住院風(fēng)險(xiǎn)并改善生存率。IA對(duì)于HFEF的CCS患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I)、醛固酮受體拮抗劑(MRA)、SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈或恩格列凈),以及

在病情穩(wěn)定時(shí)使用B受體阻滯劑，以降低HF住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。IA對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度降低的HF(HFmrEF)或HFpEF患者，推薦使用SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低HF住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)IA對(duì)于因無(wú)法耐受ACE-1或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)而出現(xiàn)CCS癥狀性HFFEF的患者，推薦使用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以

降低HF住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。IB在患有HFrEF的CCS患者中，推薦使用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦替代ACE-l或ARB,以降低HF住院、心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)IB對(duì)于有HF癥狀和/或體征的CCS患者，建議使用利尿劑以緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)能力并減少HF住院次數(shù)。IB對(duì)于缺血性病因的癥狀性HF(NYHAllII級(jí))患者，盡管已接受>3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療，但LVEF仍≤35%,且預(yù)計(jì)生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于1年且功能

狀態(tài)良好(除非他們?cè)谶^(guò)