醫(yī)院培訓(xùn)課件：《顱腦損傷的觀察和護(hù)理》

顱腦損傷的觀察和護(hù)理顱腦損傷的概念暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。根據(jù)損傷部位分為顱傷和腦傷兩部分，腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開(kāi)放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。根據(jù)病情輕重分類(lèi)輕型(1)傷后昏迷時(shí)間0～30分鐘；

(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。中型(1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。重型(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。特重型

(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

腦干損傷：是指中腦、腦橋和延髓的損傷。分為原發(fā)性腦干和繼發(fā)性腦干損傷。顱內(nèi)高壓：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，是由液體靜力壓和血管動(dòng)壓兩因素組成。由于顱腔總?cè)莘e相對(duì)固定，顱內(nèi)壓保待相對(duì)穩(wěn)定。正常人平臥位顱內(nèi)壓約為l.33kPa(10mmHg)。當(dāng)腦組織腫脹、顱內(nèi)占位性病變或腦背液分泌過(guò)多、吸收障礙、循環(huán)受阻或腦血流灌注過(guò)多導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)保待在2.0kPa(l5mmHg)以上時(shí)稱(chēng)顱內(nèi)高壓。睜眼語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)

4-自發(fā)睜眼

5–回答正確6-按吩咐動(dòng)作

3–呼喚睜眼4-回答錯(cuò)誤5–刺痛激定位

2–刺痛睜眼3–語(yǔ)無(wú)倫次4–躲避刺痛1-無(wú)睜眼2-只能發(fā)音3–刺痛肢曲1–不能發(fā)音2–刺痛肢展1–不能活動(dòng)GCS評(píng)分表昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度：13分到14分。中度：9分到12分。重度：3分到8分。將三類(lèi)得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。注意：運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。病情觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)：是指人們對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。意識(shí)障礙：系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙又是病情危重的表現(xiàn)。病人毫無(wú)反應(yīng)，完全喪失醒覺(jué)，原因是高級(jí)神經(jīng)受到嚴(yán)重抑制。意識(shí)模糊：是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄：是意識(shí)模糊伴知覺(jué)障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語(yǔ)無(wú)倫次、幻想、幻聽(tīng)、定向力喪失、躁動(dòng)不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。嗜睡(somnolence):

是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡?；杷?stupor):是指意識(shí)清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見(jiàn)表情茫然，能簡(jiǎn)單含混和不完全地回答問(wèn)話，對(duì)檢查也不能夠合作，刺激停止后立即進(jìn)人熟睡。淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變。深昏迷：

是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達(dá)到腦干。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)為一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱(chēng)。生命體征的觀察

顱腦損傷后生命體征的變化，能較早反映顱內(nèi)繼發(fā)傷的病情。血壓增高，脈壓差增大，呼吸深慢，脈搏慢,提示顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的三主征：臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征。

發(fā)生原因①、顱內(nèi)壓占位性病變；②、腦脊液分泌循環(huán)吸收障礙；③、腦水腫④、顱腔過(guò)??；⑤、腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增高。觀察瞳孔變化

若雙側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)性縮小，多系蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)眼神經(jīng)受刺激所致。如瞳孔縮小如針尖樣，可能有腦干損傷。一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，且伴有意識(shí)障礙加重和對(duì)側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。中腦損傷時(shí)，可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。橋腦損傷時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，雙眼球內(nèi)斜，同向凝視。肢體功能觀察仔細(xì)觀察肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射是否正常，有無(wú)偏癱、單癱等。

腦疝的概念

當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征。

(1)小腦幕裂孔疝幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱(chēng)為小腦幕切跡疝或顳葉疝。(2)枕骨大孔疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱(chēng)為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。

護(hù)理急救護(hù)理：1.應(yīng)迅速將病人安置在搶救室或環(huán)境安靜的病房2.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速滴注20%甘露醇，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。3.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物和嘔吐物，防止誤吸引起窒息，迅速給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管輔助呼吸，防止腦缺氧。4.注意患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓變化、肢體活動(dòng)及精神狀態(tài)。患者若有緊急手術(shù)指征，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。心理護(hù)理

顱腦外傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突如其來(lái)的身心創(chuàng)傷，其恢復(fù)又是一個(gè)慢性過(guò)程，幾乎所有患者和家屬都表現(xiàn)出恐懼和精神緊張，因此做好心理護(hù)理十分重要。當(dāng)患者的神志、體力逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應(yīng)向患者解釋?zhuān)尰颊咧烙行┌Y狀屬于功能性的，可以恢復(fù)，鼓勵(lì)盡早自理。要做好患者的康復(fù)指導(dǎo),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,早日康復(fù)。

呼吸道的護(hù)理：①抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除鼻腔、口腔及呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物和血液，以防誤吸而引起窒息或吸入性肺炎。②盡早檢查口腔有無(wú)義齒，有義齒的應(yīng)取出。深昏迷者須抬起下頜，以免舌根后墜阻礙呼吸。張口呼吸的患者用2層濕紗布覆蓋口鼻，保持呼吸道濕潤(rùn)。③徹底吸痰，定時(shí)翻身叩背，每2～4小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。對(duì)痰液黏稠不易吸出者給予超聲霧化吸入。有呼吸道阻塞、明顯呼吸障礙缺氧者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。并做好氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理。④注意保持病室內(nèi)環(huán)境⑤定期留痰做培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。

飲食的護(hù)理：

顱腦損傷影響胃腸功能，早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，傷后或術(shù)后2～3天開(kāi)始給予留置胃管，鼻飼喂養(yǎng)，可給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每次200ml，每日5～6次。每次管喂之前必須確定胃管在胃內(nèi)，喂食后抬高床頭，同時(shí)也要注意觀察胃液顏色、性狀的變化。同時(shí)注意灌注后患者有無(wú)腹脹、嘔血、排黑便等征象。清醒的患者指導(dǎo)其進(jìn)食清淡富含營(yíng)養(yǎng)的食物，保持大便通暢，避免用力大便，引起顱壓升高。

泌尿道的護(hù)理：重型顱腦損傷病人需留置導(dǎo)尿。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者，應(yīng)預(yù)防泌尿系感染。尿管及尿袋位置必須在膀胱水平位置以下，及時(shí)放尿，嚴(yán)防尿液逆流。保持外陰部清潔，干燥。保持尿管通暢，記錄尿量、性質(zhì)及形狀，發(fā)現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)生，采取治療措施。

腦脊液漏的護(hù)理：

1.應(yīng)讓病人保持安靜，絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15°～30°，頭偏向患側(cè)。

2.保持耳、鼻部清潔，枕上墊無(wú)菌巾，用無(wú)菌棉棒及時(shí)清除鼻前庭或外耳道內(nèi)的血跡和污垢，防止漏液逆流。

3.在鼻孔處或外耳道口處放無(wú)菌干棉球，或用無(wú)菌紗布覆蓋，浸濕后及時(shí)更換，24小時(shí)計(jì)數(shù)以估計(jì)漏出量。禁忌填塞、沖洗、挖耳、摳鼻，嚴(yán)禁經(jīng)患側(cè)鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴藥等。

4.清醒病人勿用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，屏氣排便等，以免顱內(nèi)壓增高而加重腦脊液外漏或氣體進(jìn)入顱內(nèi)造成顱內(nèi)感染等。

引流管的護(hù)理

頭部引流管要妥善固定，保持引流管暢通，嚴(yán)防引流管受壓、成角、折疊。高度不超過(guò)床沿，嚴(yán)防躁動(dòng)患者將引流管自行拔出。搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)先暫時(shí)夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。觀察引流液的色、質(zhì)、量。腦室引流引流管護(hù)理

高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓控制引流速度和量，術(shù)后早期若引流過(guò)快、過(guò)多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致腦移位，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜。保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量、色、質(zhì)。術(shù)后1-2可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示顱內(nèi)感染。更換裝置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作藥物使用的護(hù)理高滲脫水劑要快速滴入，20%甘露250ml，要求半小時(shí)內(nèi)輸入，禁忌輸?shù)狡は?，避免引起局部組織的腫脹、壞死。液體總量一般控制在1500-2000ml。使用激素治療的患者注意觀察有無(wú)因激素誘發(fā)的應(yīng)激性潰瘍和感染等不良反應(yīng)?；A(chǔ)護(hù)理眼部護(hù)理：眼瞼閉合不全角膜外漏者，用消毒濕紗布覆蓋雙眼，保護(hù)角膜以免干燥，預(yù)防角膜潰瘍。高熱護(hù)理：可用冰袋、溫水或酒精擦浴，必要時(shí)采取人工冬眠療法。加強(qiáng)煩躁不安者的安全管理，正確使用約束帶。做好口腔護(hù)理。皮膚護(hù)理：對(duì)重型顱腦損傷病人的皮膚護(hù)理，要做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。每1～2小時(shí)翻身1次，拍背。防止發(fā)生壓瘡。神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理

昏迷或長(zhǎng)期臥床病員，由于活動(dòng)少，關(guān)節(jié)日久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)直而失去正常功能，所以護(hù)理病員時(shí)應(yīng)注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液