常見腦血管病的診斷和治療

常見腦血管病的診斷和治療四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&

彌漫性腦功能缺損的臨床事件概念CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾給社會&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

腦卒中腦血管疾病分類②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)腦血管疾病分類③依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病分類表8-1

我國腦血管疾病分類草案Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤II．腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動脈硬化癥腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)1.腦動脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位)

大腦淺靜脈分三組大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流→上矢狀竇大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液→海綿竇大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液→海綿竇&大腦大靜脈2.腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇

大腦大靜脈包括:

大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V\透明隔V\丘腦上

V\側(cè)腦室V組成)

基底靜脈(由大腦前V\大腦中V\下紋狀體V組成)

下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2.腦靜脈系統(tǒng)

大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈)

深\淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)圖8-5

顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇\下矢狀竇\直竇\海綿竇\橫竇

\乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害

缺血&缺氧病理狀態(tài)自動調(diào)節(jié)機制紊亂→血管擴張→腦水腫&ICP↑

缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比

顱外(椎動脈\鎖骨下動脈\無名動脈)狹窄&閉塞

→腦外盜血,如鎖骨下動脈盜血綜合征腦血流(cerebralbloodflow,CBF)自動調(diào)節(jié)機制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理1.血管壁病變動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見動脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦卒中病因2.心臟病&血流動力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險因素

有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預(yù)的危險因素腦卒中危險因素

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險因素包括腦卒中預(yù)防

二級預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

一級預(yù)防有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防發(fā)生腦卒中

針對腦卒中主要危險因素綜合防治

大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%預(yù)后

卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度

\病人年齡影響缺血性卒中的診治20急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略FASTFacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Testallthreesymptoms（檢查上述所有癥狀）21急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略容易混淆的疾病暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈22急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略CT平掃高密度：腦出血低密度：腦梗死23缺血早期征象

缺血的早期征象急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間25急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間的處理策略依據(jù)發(fā)病時間分類發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病4.5-9h發(fā)病9h以上26基于發(fā)病時間患者分類及其處理發(fā)病4.5小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓發(fā)病4.5－9小時多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動脈溶栓、機械取栓發(fā)病9小時以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)27基于發(fā)病時間患者分類及其處理9H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)28患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血管檢查心臟檢查危險因素及其生物標(biāo)志物檢查頸動脈彩超(Duplex)29TCD30CTA31MRA32DSA33中國缺血性卒中亞型（ChineseIschemicStrokeSubclassification,CISS）FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS大動脈粥樣硬化（LAA）主動脈弓動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制心源性卒中(CS)穿支動脈疾病(PAD)其他病因(OE)病因不確定(UE)病因分型發(fā)病機制分型基于病因和發(fā)病機制的干預(yù)病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標(biāo)首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀降壓達標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴容支架心源性卒中華法林當(dāng)LDL≥2.6mmol時啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達標(biāo)首選ACEI/ARB35缺血性卒中/腦梗死

質(zhì)量管理

背景

2010年以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動的工作重點規(guī)范臨床診療行為，促進臨床服務(wù)質(zhì)量改進缺血性卒中/腦梗死

質(zhì)量控制指標(biāo)

卒中接診流程溶栓治療的評估房顫患者的抗凝治療阿司匹林/氯吡格雷的早期使用（入院48小時以內(nèi)）評價血脂水平評價吞咽困難防治深靜脈血栓出院時使用阿司匹林/氯吡格雷卒中健康教育住院24小時內(nèi)血管功能評價平均住院日/住院費用卒中接診流程第0-5分鐘接診醫(yī)師接診第5-15分鐘神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診第5-15分鐘病情記錄發(fā)病時間到達醫(yī)院時間（急診掛號時間）基礎(chǔ)疾病影響因素神經(jīng)功能評估卒中接診流程第15-60分鐘輔助檢查（醫(yī)囑下達時間至獲得報告時間不超過45分鐘）頭顱CT血常規(guī)急診生化凝血功能心電圖溶栓治療的評估（重點是發(fā)病3小時以內(nèi)缺血性卒中患者）

患者在綠色通道停留時間小于60分鐘進行溶栓評估（流程圖），有適應(yīng)癥應(yīng)考慮溶栓治療記錄溶栓實施過程，記錄未能實施原因有禁忌癥超過溶栓時間窗患者經(jīng)濟原因知情同意問題醫(yī)院制度、流程缺陷其他房顫患者的抗凝治療缺血性卒中伴有非瓣膜病性房顫，發(fā)病3小時內(nèi)，無抗凝禁忌，給予抗凝治療缺血性卒中伴有非瓣膜病性房顫，年齡小于65歲，無血管危險因素，阿司匹林治療缺血性卒中伴有非瓣膜病性房顫，有抗凝禁忌，阿司匹林治療阿司匹林/氯吡格雷早期使用（入院48小時以內(nèi)）

無禁忌癥、不溶栓的缺血性卒中患者應(yīng)盡早（最好發(fā)病48小時以內(nèi)）使用阿司匹林，有阿司匹林禁忌患者可使用氯吡格雷溶栓的缺血性卒中患者溶栓后24小時后使用阿司匹林記錄未使用阿司匹林原因：過敏、尿酸高活動性出血華法林作為預(yù)防藥物其他原因評價血脂水平血脂評價和記錄（總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL、糖化血紅蛋白）他汀類藥物使用記錄（LDL大于2.6mmol/L的患者）評價吞咽困難

吞咽困難的評價和記錄（入院24小時內(nèi)、進食服藥之前、床旁飲水試驗）未能評估的原因癥狀緩解患者禁食昏迷呼吸困難其他原因防治深靜脈血栓記錄是否需要預(yù)防深靜脈血栓（入院后24小時內(nèi)評估）記錄預(yù)防深靜脈血栓的措施缺血性卒中患者D-二聚體抗凝治療（首選低分子肝素）高齡房顫物理治療（血栓泵、彈力襪）癱瘓重彩超MRI康復(fù)治療（患肢主動/被動活動）出院時使用阿