宮頸癌放射治療

宮頸癌的放射治療概述（1）宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤診斷——病理分期——臨床分期早期——手術(shù)或放療，晚期——同步放化療近80%的宮頸癌患者需要接受放射治療目前臨床實(shí)踐廣泛應(yīng)用NCCN指南，年新增加放療指南手術(shù)后有1個(gè)以上的病理高危因素者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療手術(shù)后需要放療的指證：

高危因素：邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

其他危險(xiǎn)因素：

腫瘤＞4cm，間質(zhì)浸潤＞

1/2，脈管瘤栓，腺癌？應(yīng)該包括的最小范圍：陰道穹窿上，宮旁，臨近的淋巴結(jié)（髂內(nèi)外淋巴結(jié)）不能切除的淋巴結(jié)需加量--術(shù)后輔助放療宮頸癌放療年-明確了適形調(diào)強(qiáng)放療在宮頸癌放療中的地位：“對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的受照劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受加量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效”年--進(jìn)一步闡明了三維影像為基礎(chǔ)的體外放療成為宮頸癌根治性放療之體外放療的標(biāo)準(zhǔn)模式，推薦聯(lián)合應(yīng)用MRI、PET-CT以保證放療靶區(qū)覆蓋受侵宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織。根治性同步放化療

多數(shù)患者就診時(shí)已為局部晚期(IIA2-IVA期)體外放療（二野、四野、3DCRT、IMRT）近距離放療同步增敏化療（鉑類為基礎(chǔ)）20世紀(jì)90年代末婦科腫瘤學(xué)研究組（GOG）放療腫瘤學(xué)研究組（RTOG）西南腫瘤學(xué)研究組（SWOG）以順鉑為基礎(chǔ)同步放化療大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果相同：同步放化療能明顯改善生存，使死亡危險(xiǎn)下降30%~50%1999年，國立癌癥研究所（NCI）推薦同步放化療作為宮頸癌新的治療標(biāo)準(zhǔn)同步增敏化療傳統(tǒng)的體外放療4F

2F二維前后野對穿照射二程計(jì)劃中央檔鉛，近距離治療補(bǔ)充宮頸局部劑量X線定位骨性標(biāo)記上界L3-4下界雙側(cè)閉孔下緣傳統(tǒng)的體外放療傳統(tǒng)的體外放療優(yōu)點(diǎn)：靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻缺點(diǎn)：腫瘤組織與正常組織（包括直腸、膀胱、部分小腸等）接受的放射劑量相同，靶區(qū)劑量的提高受到正常器官放射耐受性的制約，且并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。傳統(tǒng)體外放療傳統(tǒng)體外放療治療效果及并發(fā)癥傳統(tǒng)放療對于較大體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效差，局部腫瘤體積大者療效差

腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行延伸野放療，增加毒副反應(yīng)，療效差期望提高局部腫瘤和淋巴引流區(qū)劑量，提高療效降低正常組織受照劑量，減少放療并發(fā)癥體外放射治療不斷向著精確化的方向發(fā)展調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌的術(shù)后輔助放療效果明確IMRT行對腹主動脈旁淋巴結(jié)照射的可行性共46例入組患者最高T9-T10之間腹主動脈旁淋巴結(jié)中位劑量54Gy（）。副反應(yīng)：3/46例出現(xiàn)3級以上急性期副反應(yīng)3/46例出現(xiàn)3級以上遠(yuǎn)期副反應(yīng)此6例的中位劑量為。1/12例接受63-65Gy劑量至腎門水平的患者出現(xiàn)3級消化道反應(yīng)。研究結(jié)論：IMRT用于腹主動脈旁淋巴結(jié)照射的消化道副反應(yīng)發(fā)生率低，且無十二指腸特異性副反應(yīng)。逐漸涌現(xiàn)出IMRT、IGRT、IMAT、TOMO等新興的治療技術(shù)精確放療技術(shù)迅速發(fā)展RadiationOncologyBiol.目前對于CTV如何外放形成PTV的標(biāo)準(zhǔn)差異較大，推薦的外放邊界范圍從5-10mm不等，目前并無一致推薦。將放射治療機(jī)與成像設(shè)備結(jié)合在一起，傳統(tǒng)體外放療治療效果及并發(fā)癥處方劑量：95%PTV圖8：黃色框內(nèi)陰道旁軟組織區(qū)連接髂內(nèi)外區(qū)，至盆壁的區(qū)域-18mm傳統(tǒng)體外放療治療效果及并發(fā)癥邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實(shí)例圖根治性放療---年，Lim等醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實(shí)例圖提高局部腫瘤和淋巴引流區(qū)劑量，提高療效包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨不能切除的淋巴結(jié)需加量淋巴結(jié)引流區(qū)包括宮頸旁、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、骶前、髂總淋巴結(jié)固定野調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來照射野與靶區(qū)外形一致靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)的輸出劑量可調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(IMAT)

治療機(jī)機(jī)架旋轉(zhuǎn)，同時(shí)通過動態(tài)多葉準(zhǔn)直器（MLC）連續(xù)運(yùn)動，不斷改變射野大小和形狀醫(yī)科達(dá)公司--VMAT瓦里安公司--RapidArc優(yōu)點(diǎn)：縮短治療時(shí)間劑量分布均勻度和適形度更好缺點(diǎn)：計(jì)劃復(fù)雜難度大計(jì)劃時(shí)間延長低劑量受照體積增加圖像引導(dǎo)放射治療（Image-GuidedRadioTherapy,IGRT）

將放射治療機(jī)與成像設(shè)備結(jié)合在一起，在治療時(shí)采集圖像信息，確定治療靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)的位置、運(yùn)動，并在必要時(shí)進(jìn)行位置和劑量分布的校正更精確??！繼承調(diào)強(qiáng)放療在空間上的劑量學(xué)分布優(yōu)勢，同時(shí)考慮了分次放療間的誤差圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）分次間腫瘤靶區(qū)位置的誤差不容忽視誤差原因可能包括：腫瘤消退器官位移擺位誤差Huh等發(fā)現(xiàn)分次治療間宮頸腫瘤位置變化大，尤其在直徑大于4cm的腫瘤可達(dá)，在直徑小于4cm的腫瘤平均為，44例子宮前屈位的患者中有5例變?yōu)楹笄蛔訉m。Tyagi等發(fā)現(xiàn)，若CTV均勻外放15mm，則在分次治療中有32%的可能出現(xiàn)較小體積的CTV漏照，而且會增加直腸和膀胱的受照體積。IGRT對于保證靶區(qū)劑量的確定性及減少正常組織的受量起著重要的作用。圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）子宮位置變化及宮頸腫瘤退縮RadiotherapyandOncology88()241–249螺旋斷層放射治療（Tomotherapy）螺旋斷層照射方式快速二元?dú)鈩覯LC機(jī)架360°連續(xù)旋轉(zhuǎn)160cm超長照射范圍優(yōu)勢：圖像引導(dǎo)--IGRT劑量引導(dǎo)--DGRT精確放療的核心技術(shù)—靶區(qū)勾畫精確放療技術(shù)的成功實(shí)施基于治療準(zhǔn)確性的控制，包括靶區(qū)的準(zhǔn)確定義、治療中靶區(qū)變化和器官移動的應(yīng)對、擺位及質(zhì)量控制精確放療的一些概念GTV(grosstumorvolume)-大體腫瘤區(qū)，通過臨床或影像檢查可發(fā)現(xiàn)的腫瘤范圍，包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病變。CTV(clinicaltargetvolume)-臨床靶區(qū)，指按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶（腫瘤區(qū)）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍；PTV(planningtargetvolume)-計(jì)劃靶區(qū)，為了在治療過程中滿足器官生理位移、病人移動、療程中腫瘤的縮小、射野及擺位誤差的需求而提出的一個(gè)靜態(tài)的幾何概念。--包括GTV以及顯微鏡下可見的亞臨床腫瘤病變。下界始于直乙交界處，上界止于降結(jié)腸起始處。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實(shí)例圖推薦中位劑量D50%--即50%體積所接受的最低吸收劑量在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，髂腰肌前側(cè)加10mm，包括髂外側(cè)組淋巴結(jié)除直腸外的全部的小腸、大腸。IMRT---CTV-推薦邊緣近距離治療進(jìn)展—三維近距離治療47例，中位隨訪時(shí)間26個(gè)月，局部控制率、無病生存率、總生存率為97.二程計(jì)劃中央檔鉛，近距離治療補(bǔ)充宮頸局部劑量圖2：髂總中部（紅色）骶前（藍(lán)色）CTV體外放射治療不斷向著精確化的方向發(fā)展160cm超長照射范圍降低正常組織受照劑量，減少放療并發(fā)癥Dnear-max以D2%表示—即2%體積所接受的最低吸收劑量；根治性放療---年，Lim等1999年，國立癌癥研究所（NCI）推薦同步放化療作為宮頸癌新的治療標(biāo)準(zhǔn)精確放療的幾個(gè)概念GTVCTVPTV精確放療的幾個(gè)概念GTVCTVPTV

GTV根治性放療陰道宮頸子宮體宮旁組織轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)姑息性放療局部密集腫瘤婦科檢查CTMRPET-CTGTV---MR較臨床檢查、CT或超聲檢查更為準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與CT相當(dāng)臨床靶體積（ClinicalTargetVolume，CTV）

--包括GTV以及顯微鏡下可見的亞臨床腫瘤病變。對于宮頸癌根治性放療包括宮頸、宮體、宮旁、部分陰道及淋巴結(jié)引流區(qū)。對于術(shù)后輔助放療包括陰道殘段及部分陰道，淋巴結(jié)引流區(qū)NCCN指南推薦，CTV前野邊界應(yīng)該包括腫瘤可能向子宮體擴(kuò)散的區(qū)域，后野邊界應(yīng)該包括腫瘤可能向?qū)m骶韌帶擴(kuò)散的區(qū)域和骶前淋巴結(jié)。側(cè)野邊界應(yīng)該包括足夠的盆腔淋巴結(jié)。對腫瘤侵及陰道下1/3的患者，腹股溝淋巴結(jié)應(yīng)該包括在治療范圍之內(nèi)。對隱匿性或肉眼下的腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大進(jìn)行延伸野放療時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)劃設(shè)計(jì)及評估，以保證腫瘤靶區(qū)有效的劑量（顯微鏡下病變劑量達(dá)45Gy）、同時(shí)應(yīng)保證腸道、脊髓或腎臟受量在安全劑量范圍內(nèi)。推薦--沿血管周圍7mm邊界勾畫CTV但此方法對髂外淋巴結(jié)范圍可能不足，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)整可以包括各組淋巴結(jié)并降低正常組織受量。淋巴結(jié)引流區(qū)包括宮頸旁、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、骶前、髂總淋巴結(jié)依照血管走行進(jìn)行勾畫。IMRT---CTV-推薦邊緣淋巴結(jié)推薦邊緣髂總圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，后、側(cè)界至腰大肌、錐體髂外圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，髂腰肌前側(cè)加10mm，包括髂外側(cè)組淋巴結(jié)髂內(nèi)圍繞可見淋巴結(jié)和髂總血管7mm，側(cè)界至盆壁閉孔連接髂內(nèi)外區(qū)，至盆壁的區(qū)域-18mm骶前骶骨前10mm最小距離7mm圖4：髂外上部髂內(nèi)（紅色）骶前（藍(lán)色）CTV圖3：髂總下部（紅色）骶前（藍(lán)色）CTV圖1：髂總上部CTV圖2：髂總中部（紅色）骶前（藍(lán)色）CTVWilllamSmall,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.71,No.2,圖8：陰道CTV圖7：宮旁/陰道CTV圖6：髂外髂內(nèi)（紅色）宮旁/陰道（綠色）CTV圖5：髂外髂內(nèi)CTVWilllamSmall,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.71,No.2,根治性放療---年，Lim等--根治性放療CTV包括GTV以及顯微鏡下可見的亞臨床腫瘤病變。即包括宮頸、宮體、宮旁、部分陰道及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)。宮頸全部宮頸宮體全部宮體宮旁上界至乙狀結(jié)腸跨過子宮及輸卵管處，下界至泌尿生殖膈開始，前界膀胱后壁/髂外血管后緣，如果子宮前傾明顯，子宮前界為宮旁前界，后界宮骶韌帶和直腸系膜前緣，內(nèi)界子宮宮頸陰道，外界骨盆壁，不要包括肌肉和骨。注意：若宮骶韌帶受累需將整個(gè)宮骶韌帶全部包括在內(nèi)，此時(shí)直腸系膜淋巴結(jié)及直腸周淋巴結(jié)都應(yīng)包括在內(nèi)，IIIB期及以上者應(yīng)將直腸周淋巴結(jié)勾畫在內(nèi)，宮旁靶區(qū)長于髂淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)區(qū)重疊陰道如陰道沒有受侵，勾畫陰道上段3cm，如受侵，下界在腫瘤下界下2-3cm。危及器官(OrganAtRisk，OAR)勾畫IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應(yīng)分別勾畫OARTPS標(biāo)準(zhǔn)名稱勾畫方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱頂?shù)耐暾螂字蹦cAnorectum包括直腸和肛門，上界直乙交接處，下界位于肛外緣。乙狀結(jié)腸注意：乙狀結(jié)腸包含在腸管內(nèi)，單獨(dú)勾畫以評估聯(lián)合近距離放療時(shí)乙狀結(jié)腸總體受照劑量。sigmoid下界始于直乙交界處，上界止于降結(jié)腸起始處。包括臨近或位于子宮或近距離放療施源器之上的乙狀結(jié)腸部分。腸管BowelBag除直腸外的全部的小腸、大腸。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常為2.5cm。包括腸管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R&Femur_L下界--坐骨結(jié)節(jié)上界--股骨頭頂端包括股骨轉(zhuǎn)子。IntJRadiatOncolBiolPhys.,83(3):e353-62醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實(shí)例圖圖1、2：粉紅色髂總淋巴區(qū)圖3、4：紅色髂外淋巴區(qū)、粉藍(lán)色髂內(nèi)淋巴區(qū)、綠色骶前淋巴區(qū)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院實(shí)例圖圖8：黃色框內(nèi)陰道旁軟組織區(qū)圖7：紅色髂外淋巴區(qū)、橙色閉孔淋巴區(qū)、黃色框內(nèi)子宮旁軟組織區(qū)圖5、6：紅色髂外淋巴區(qū)、粉藍(lán)色髂內(nèi)淋巴區(qū)、橙色閉孔淋巴區(qū)、綠色骶前淋巴區(qū)、黃色框內(nèi)子宮旁軟組織區(qū)計(jì)劃靶體積（PlanningTargetVolume，PTV）

--為確保CTV得到足夠劑量的照射而設(shè)定的靶區(qū)。需要包括與腫瘤退縮、器官的運(yùn)動和形變、擺位誤差等因素造成的位置移動范圍。目前對于CTV如何外放形成PTV的標(biāo)準(zhǔn)差異較大，推薦的外放邊界范圍從5-10mm不等，目前并無一致推薦。PTV——2004年Ahmed報(bào)道（IntJRadiatOncolBiolPhys)：原發(fā)腫瘤CTV周圍外放15mm邊界，淋巴結(jié)CTV周圍外放10mm2005年Ahamad報(bào)道(IntJRadiatOncolBiolPhys)：PTVA=區(qū)域淋巴結(jié)CTV、陰道CTV+5-10mm，PTVB=PTVA+5mm，PTVC=PTVA+10mm；年黃曼妮報(bào)道<<癌癥進(jìn)展>>PTV與Ahamad報(bào)道相同，膀胱和小腸接受劑量的體積IMRT均小于前后兩野，隨著PTV的擴(kuò)大，受照體積隨之增加，靶區(qū)向后擴(kuò)大≤10mm對直腸具有保護(hù)作用精確放療技術(shù)不斷發(fā)展靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)不斷完善對劑量的評估方法提出新的要求—ICRU系列報(bào)告共建立了三個(gè)水平的評估標(biāo)準(zhǔn)國際輻射單位與測量委員會--ICRU83號報(bào)告第1水平--ICRU29號報(bào)告，基于點(diǎn)劑量的評估方法適用于簡單的放射治療。第2水平--ICRU50、62號報(bào)告，基于DVH圖得到的吸收劑量和體積，并提出了GTV、CTV、PTV等劑量評估的概念。處方劑量：95%PTV第3水平—ICRU83號報(bào)告（年發(fā)布），對IMRT的處方、記錄和報(bào)告提出新要求--ICRU83號報(bào)告處方劑量和劑量評估計(jì)劃靶體積（PTV）劑量：推薦中位劑量D50%--即50%體積所接受的最低吸收劑量同時(shí)需要評估Dnear-min以D98%表示—即98%體積所接受的最低吸收劑量

Dnear-max以D2%表示—即2%體積所接受的最低吸收劑量；危及器官(OAR)劑量：接近最大劑量的D2%作為評估指標(biāo)近距離治療