后天性心臟病

后天性心臟病心臟大血管外科：張儉榮慢性縮窄性心包炎1二尖瓣關(guān)閉不全3二尖瓣狹窄2主動(dòng)脈瓣狹窄4目錄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6心臟黏液瘤71慢性縮窄性心包炎定

義由于心包的炎癥病變所致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。往往是一個(gè)慢性過(guò)程。病

因原發(fā)性感染性（結(jié)核性，化膿性等）心臟術(shù)后心包積血病

理臟層，壁層心包均增厚，一般厚0.3～0.5cm，有時(shí)可達(dá)1cm以上?？尚纬赦}質(zhì)斑塊或硬殼。心包腔消失。結(jié)核病人局部心包腔內(nèi)可有干酪樣組織或液體。增厚的心包束縛心臟舒張受限靜脈回流受阻肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫肺淤血心肌萎縮，收縮力降低心排血量減少，各臟器供血不足病理生理臨床表現(xiàn)主要是重度右心功能不全的表現(xiàn)。常見(jiàn)的癥狀有：易倦、乏力、咳嗽、氣促、胃納不佳和消化功能失常。體

征收縮壓較低，脈壓差小，奇脈心搏減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)靜脈壓升高：20～40cmH2O下肢水腫肝腫大、腹水頸靜脈怒張胸腔積液診

斷心電圖X線檢查CT檢查超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，T波平坦或倒置。心弓影消失，心影大小接近正常，主動(dòng)脈弓縮小。可以了解心包增厚及鈣化的程度和部位。可顯示心包增厚、積液，房室大小及心功能。右心房、右心室壓升高，肺毛細(xì)血管和肺動(dòng)脈壓均升高。治

療縮窄性心包炎明確診斷后，應(yīng)盡早施行手術(shù)（心包剝離術(shù)）。先剝左室面，再剝右室面；先剝流出道，再剝流入道。常規(guī)強(qiáng)心，利尿治療。有效控制液體（單位時(shí)間入量及總量）。術(shù)后加強(qiáng)心、肺、腎功能的監(jiān)測(cè)，輸液量不宜過(guò)多，保持水電解質(zhì)平衡。治療原則手術(shù)原則圍術(shù)期注意事項(xiàng)圍術(shù)期注意事項(xiàng)慢性縮窄性心包炎1二尖瓣關(guān)閉不全3二尖瓣狹窄2主動(dòng)脈瓣狹窄4心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6心臟黏液瘤7心臟瓣膜概述心臟是人體的血泵，分為右心房、右心室、左心房、左心室四個(gè)腔。右心房通過(guò)三尖瓣與右心室相連，右心室通過(guò)肺動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈相連，左心房通過(guò)二尖瓣與左心室相連，左心室通過(guò)主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈相連。血液呈單向循環(huán)流動(dòng)，心臟瓣膜在其中起“單向閥門”作用，保證血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，因此瓣膜是心臟內(nèi)非常重要的結(jié)構(gòu)。心臟瓣膜病的病因風(fēng)濕熱：在青少年時(shí)期發(fā)生過(guò)風(fēng)濕熱，侵犯瓣膜，逐漸發(fā)展成為風(fēng)濕性瓣膜病。大多數(shù)表現(xiàn)為二尖瓣狹窄性病變，可以合并二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣和三尖瓣病變。心內(nèi)膜炎：由于細(xì)菌侵犯瓣膜，引起瓣膜損傷。先天性畸形：在出生時(shí)就存在瓣膜性疾病。老年退行性病變：老年人常發(fā)生心臟瓣膜損害。二尖瓣脫垂綜合癥：二尖瓣在心臟收縮時(shí)脫垂到左心房，導(dǎo)致關(guān)閉不全，在西方國(guó)家發(fā)病率較高。其他原因包括：心肌病、冠心病、高血壓、主動(dòng)脈瘤、結(jié)締組織病、外傷等都可合并心臟瓣膜病變。2二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀一般在二尖瓣口面積＜1.5cm2（中度狹窄）時(shí)才出現(xiàn)明顯癥狀。（1）呼吸困難：為最常見(jiàn)的早期癥狀。二尖瓣狹窄致左房壓增高，肺淤血，因此最先為勞力性呼吸困難。（2）咯血：①突然咯出較大量鮮血，常見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，有時(shí)為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然上升時(shí)，可致粘膜下已淤血擴(kuò)大而壁薄的支氣管靜脈破裂出血；②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽伴血性痰或痰中帶血絲；③急性肺水腫時(shí)咳出大量粉紅色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。（3）咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫及左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管所致。（4）聲嘶：擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。體征（1）重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。慢性肺淤血病例。（2）心臟體征：①心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，如前葉鈣化僵硬，則第一心音減弱和（或）開(kāi)瓣音消失。②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常伴舒張期震顫；竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此時(shí)加強(qiáng)；房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失。（3）肺動(dòng)脈高壓與右心室擴(kuò)大的體征：①胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)P2亢進(jìn)分裂。②肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，于胸骨左上緣聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音（Graham-Steell雜音。③右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間隙有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時(shí)增強(qiáng)，傳導(dǎo)不超過(guò)腋中線。檢

查X線檢查（1）后前位：左房增大，左心緣變直，右心緣有雙心房影。（2）左前斜位：左支氣管上抬。（3）右前斜位：食管下段受壓后移。（4）其他表現(xiàn)包括：右室增大、主動(dòng)脈結(jié)縮小、肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)大、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫和含鐵血黃素沉著等征象。超聲心動(dòng)圖檢查為明確和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。連續(xù)多普勒可測(cè)二尖瓣血流速度，計(jì)算跨瓣壓差和二尖瓣口面積。彩色多普勒血流顯像可實(shí)時(shí)觀察二尖瓣狹窄的高速射流。經(jīng)食管超聲有利于檢測(cè)左心房血栓。狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：瓣口面積＞1.5cm2為輕度狹窄，1.0～1.5cm2為中度狹窄，＜1.0cm2為重度狹窄。心電圖重度狹窄者有“二尖瓣型P波”，P波寬度＞0.12s，有切跡，PV1終末負(fù)性向量增大；QRS波示右心室增大和電軸右偏。治

療2.大咯血：應(yīng)采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑以降低肺靜脈壓。3.急性肺水腫（1）避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥，應(yīng)以擴(kuò)張靜脈為主的擴(kuò)血管藥如硝酸異山梨酯類，以降低心臟前負(fù)荷。（2）正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，但當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率時(shí)可靜注毛花苷C，以減慢心室率。4.心房顫動(dòng)：治療原則為控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。5.抗凝治療：除上述適應(yīng)證外，有栓塞史或超聲檢查見(jiàn)左房血栓者，無(wú)論有無(wú)心房顫動(dòng)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，或用抗血小板聚集藥物預(yù)防血栓栓塞。6.右室衰竭：限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑和地高辛。7.手術(shù)治療：為治療本病的有效措施。當(dāng)二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，并有癥狀，特別當(dāng)癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)該手術(shù)治療。人工瓣膜置換術(shù)可擴(kuò)大狹窄瓣口面積，緩解梗阻。如肺動(dòng)脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早治療。1.一般治療（1）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，用芐星青霉素G。（2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。（3）避免重體力活動(dòng)，定期復(fù)查。（4）呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限鹽，口服利尿劑。3二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀（1）急性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流（如乳頭肌破裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。（2）慢性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度關(guān)閉不全者可以終生無(wú)癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟排血量減少癥狀如疲乏無(wú)力；晚期出現(xiàn)肺淤血癥狀如呼吸困難。①風(fēng)濕性心臟?。簾o(wú)癥狀期遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄者長(zhǎng)。一旦出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，多已有不可逆的心功能損害。急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄少見(jiàn)。②二尖瓣脫垂：一般二尖瓣關(guān)閉不全程度較輕，多數(shù)無(wú)癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥和焦慮等，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。體征①心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，左室增大時(shí)向左下移位。②心音：風(fēng)濕性心臟病重度關(guān)閉不全的第一心音常減弱，第二心音明顯分裂（通常分裂），嚴(yán)重返流時(shí)心尖部可聞及第三心音。二尖瓣脫垂者有收縮中期喀喇音。③心臟雜音：風(fēng)濕性心臟病者有全收縮期高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音，在心尖區(qū)最響，可伴震顫；雜音一般向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉關(guān)閉不全時(shí)，雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂為喀喇音后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常所致為收縮早、中、晚或全收縮期雜音。腱索斷裂時(shí)，雜音似海鷗鳴或呈樂(lè)音性。反流嚴(yán)重者，心尖部可聞緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。檢

查X線檢查左心房及左心室明顯擴(kuò)大。吞鋇X線檢查見(jiàn)食管受壓向后移位超聲心動(dòng)圖檢查脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性達(dá)100%，且可半定量返流程度。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流。心電圖急性二尖瓣關(guān)閉不全者心電圖基本正常，常伴有竇性心動(dòng)過(guò)速。慢性者表現(xiàn)為左心房肥大，左心室肥厚伴勞損，少數(shù)有右心室肥大及心房顫動(dòng)。治

療①內(nèi)科治療：一般為術(shù)前過(guò)渡措施，主要目的控制心力衰竭?？梢允褂醚軘U(kuò)張劑和利尿劑。①內(nèi)科治療：a.預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)及感染性心內(nèi)膜炎；b.無(wú)癥狀者不需要特殊治療；c.心房顫動(dòng)處理同二尖瓣狹窄；d.心力衰竭者限制鹽攝入，

使用利尿劑、ACEI、β受

體阻滯劑、洋地黃等。②外科治療：為根本措施，視病因、病變性質(zhì)、返流程度和對(duì)藥物的治療的反應(yīng)，采取緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)）。急性二尖瓣關(guān)閉不全

②外科治療：a.人工瓣膜

置換術(shù)：為主要手術(shù)方法。

目前趨向于較早期考慮手術(shù)。b.二尖瓣成形術(shù)：適應(yīng)證為：非風(fēng)濕性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脫垂、腱索斷裂和瓣環(huán)擴(kuò)張而腱索無(wú)嚴(yán)重增厚等。與換瓣相比，較早期和較晚期均可考慮手術(shù)，但LVEF＜0.15～0.20時(shí)，則為禁忌。慢性二尖瓣關(guān)閉不全4主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難、心絞痛和暈厥，為典型主動(dòng)脈瓣狹窄的三聯(lián)征。（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見(jiàn)首發(fā)癥狀，進(jìn)而可發(fā)生端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫。（2）心絞痛：見(jiàn)于60%的有首發(fā)癥狀患者。常為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息則緩解。由于心肌缺血所致。（3）暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于1/3的有癥狀患者。常發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。其原因?yàn)椋孩龠\(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而主動(dòng)脈瓣狹窄限制心排量同步地增加。②運(yùn)動(dòng)加重心肌缺血，導(dǎo)致心排量降低。③運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室壓力的上升激活心室內(nèi)壓力感受器，反射性降低周圍血管阻力。④體靜脈回流減少。⑤休息時(shí)暈厥可由于心律失常導(dǎo)致。體征（1）心音：第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失，常呈單一音，嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂?？陕劶懊黠@的第四心音。先天性主動(dòng)脈瓣狹窄或瓣葉活動(dòng)度尚佳者，可在胸骨右、左緣和尖區(qū)聞及主動(dòng)脈瓣噴射音，不隨呼吸而改變；如瓣葉鈣化則消失。（2）收縮期噴射性雜音：吹風(fēng)樣、粗糙的、遞增-遞減型雜音；在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，傳向頸動(dòng)脈，常伴震顫。老年人鈣化性主動(dòng)脈狹窄者，雜音在心底部粗糙，高調(diào)成分放射到心尖區(qū)并呈樂(lè)音性。狹窄越重，雜音越長(zhǎng)。左心衰竭或心排血量減少時(shí)，雜音減弱或消失。（3）其他：脈搏上升慢、細(xì)小而持續(xù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)遲于心尖搏動(dòng)。收縮壓和脈壓降低（合并關(guān)閉不全者則正常）。心尖搏動(dòng)相對(duì)局限、持續(xù)和有力，向左下移位。檢

查X線檢查心影正?；蜃笫逸p度增大，左房可能輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張，在側(cè)位透視下可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化。晚期可有肺淤血征。超聲心動(dòng)圖檢查為定性和定量診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的重要方法。二維超聲心動(dòng)圖探測(cè)主動(dòng)脈瓣十分敏感，有助于確定狹窄和病因，經(jīng)食管超聲較經(jīng)胸超聲更為準(zhǔn)確，而且可測(cè)量瓣口面積。連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰值跨瓣壓以及瓣口面積。心電圖顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分病歷尚可呈現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動(dòng)。治

療內(nèi)科治療（1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；（2）無(wú)癥狀者定期復(fù)查；（3）預(yù)防心房顫動(dòng)；（4）心絞痛可用硝酸酯類藥物；（5）心力衰竭者應(yīng)限鹽；（6）小心使用洋地黃和利尿劑；過(guò)度利尿可因低血容量致左室舒張末壓降低和心排血量減少，發(fā)生直立性低血壓，故應(yīng)小劑量應(yīng)用利尿劑；（7）避免使用作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑，以防血壓過(guò)低；（8）β受體阻滯劑也應(yīng)該避免使用。外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)治療的主要指征。無(wú)癥狀的重度狹窄患者，如伴進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左室功能不全時(shí)，亦應(yīng)考慮手術(shù)。輕、中度無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)。5主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀（1）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。（2）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：可多年無(wú)癥狀。最早的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄者少見(jiàn)。體位性頭昏常見(jiàn)，暈厥罕見(jiàn)。體征（1）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷詼p低伴脈壓增大。無(wú)明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常，心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)。二尖瓣舒張期提前關(guān)閉致第一心音降低或消失。P2增強(qiáng)。第三心音常見(jiàn)。因左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左室間壓差很快下降，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低。如出現(xiàn)Austin-Flint雜音，多為舒張中、晚期雜音。（2）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全①心尖搏動(dòng)：向左下移位，常呈抬舉性搏動(dòng)。②心音：A2減弱或缺如，但梅毒性主動(dòng)脈炎者常亢進(jìn)并呈擊鼓音，第二心音多為單一心音。心底部聞及收縮期噴射音，心尖區(qū)第三心音。③心臟雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音與第二心音同時(shí)開(kāi)始，呈高調(diào)嘆氣樣、遞減型舒張?jiān)缙陔s音，前傾坐位和深呼氣時(shí)易聽(tīng)及；雜音為樂(lè)音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。④血管：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周圍血管征常見(jiàn)，包括：隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征（DeMusset征）、頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫及水沖脈或陷落脈、股動(dòng)脈槍擊音（Traube征）、聽(tīng)診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音（Duroziez征）、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。主動(dòng)脈根部擴(kuò)大者，在胸骨旁右第2、3肋間隙可捫及收縮期搏動(dòng)。檢

查X線檢查（1）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心臟大小正常。除原有主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或主動(dòng)脈夾層外，無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)大。常有肺淤血和肺水腫征。（2）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心胸比率增大。主要為左心室增大，可有左房增大。升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張，可累及整個(gè)主動(dòng)脈弓，嚴(yán)重者呈瘤樣擴(kuò)張。左心衰竭時(shí)見(jiàn)肺淤血征。超聲心動(dòng)圖檢查脈沖式多普勒及彩色多普勒血流顯像在心室側(cè)探及全舒張期反流束，是最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流的方法。二維超聲提示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，有助于確定病因。經(jīng)食管超聲有利于主動(dòng)脈夾層、先天性畸形和感染性心內(nèi)膜炎的診斷。心電圖顯示電軸偏左和左心室肥大、勞損。治

療1.急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：外科治療為根本措施。內(nèi)科治療為過(guò)渡措施，可以使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、正性肌力藥物。2.慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：包括內(nèi)科及外科治療。在外科治療中，人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法。下列情況的嚴(yán)重反流則需手術(shù)：①有癥狀和左室功能不全者；②無(wú)癥狀者伴左室功能不全者應(yīng)手術(shù)；③有癥狀而左室功能正常者，先試用內(nèi)科治療，如無(wú)改善，不宜拖延手術(shù)時(shí)間。手術(shù)禁忌為L(zhǎng)VEF≤0.15～0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。部分病例（如創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔）可行整復(fù)術(shù)。無(wú)癥狀及左心室功能正常的嚴(yán)重反流者不需要手術(shù)，須要嚴(yán)密隨訪。出現(xiàn)心絞痛或者左心衰竭癥狀，則在數(shù)年內(nèi)惡化或者猝死，應(yīng)該盡早行心臟瓣膜置換術(shù)。6冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定

義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）左主干回旋支前降支右冠病

因40歲以后增加，每增加10歲，患病率增加一倍。冠心病在男女性別間有顯著性差異。男：女＝2-5:1。男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經(jīng)后冠心病發(fā)病率和男性相同。最重要的危險(xiǎn)因素，Tch↑、LDL-C↑、HDL-C↓都是對(duì)冠心病死亡具有預(yù)報(bào)意義。冠心病死亡危險(xiǎn)隨LDL-C水平升高呈線性升高。HDL-C與冠心病呈負(fù)性關(guān)系。年齡性別高脂血癥病

因高血壓?。汗谛牟〉陌l(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增加。高血壓患者冠心病的發(fā)病率較正常血壓者高3-4倍。吸煙：吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。冠心病發(fā)生率較不吸煙者高2-6倍，與吸煙量成正比。糖尿?。禾悄虿』颊咧行难懿“l(fā)病率較非糖尿病組高數(shù)倍。其他危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、A型性格者；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染

發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)治

療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)：包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)介入治療藥物治療外科治療介入治療前介入治療后冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療冠心病的外科手術(shù)方法。冠脈管徑狹窄超過(guò)50%，此時(shí)管腔的面積即減少超過(guò)75%，臨床上出現(xiàn)明顯缺血癥狀。左冠狀動(dòng)脈主干狹窄和前降支狹窄；前降支合并回旋支和右冠狀動(dòng)脈兩支以上狹窄；合并左心功能不全（二尖瓣關(guān)閉不全、室壁瘤）；合并糖尿病。冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的冠脈血流通暢，吻合處的冠脈分支直徑在1.5mm以上。乳內(nèi)動(dòng)脈吻合胸部的乳內(nèi)動(dòng)脈可作為旁路的移植物。乳內(nèi)動(dòng)脈的上末端已與主動(dòng)脈分支相連。切斷該動(dòng)脈，使其與胸部的肌肉和軟組織分離。乳內(nèi)動(dòng)脈與堵塞區(qū)域遠(yuǎn)處的冠狀動(dòng)脈行端-側(cè)吻合。乳內(nèi)動(dòng)脈管徑較小，非常精細(xì)。由于管徑較小，縫針的不精確的縫合（縫針變形或規(guī)格較大）?？蓪?dǎo)致血管后壁或相對(duì)另一面的血管內(nèi)膜被同時(shí)縫合，以至造成吻合口閉塞。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)橈動(dòng)脈移植物:作切口使血管足夠暴露。移去該血管。

適當(dāng)長(zhǎng)度的血管將被用于移植。

動(dòng)脈移植段用端-側(cè)吻合與主動(dòng)脈相連，在堵塞處遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈吻合。隱靜脈移植物：取出腿內(nèi)部的靜脈段。最初的切口臨近腹股溝或踝部。然后根據(jù)需要擴(kuò)展傷口直到暴露足夠長(zhǎng)度的靜脈。

切除適當(dāng)長(zhǎng)度的靜脈作為移植物。

處理過(guò)的隱靜脈與主動(dòng)脈縫合。在堵塞處遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈進(jìn)行端-端吻合完成旁路的設(shè)置。7心臟黏液瘤心臟腫瘤概述心臟原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，除粘液瘤外均較少見(jiàn)。心臟原發(fā)性腫瘤中良性腫瘤占75％，如心臟粘液瘤(cardiacmyxoma)(50%)、橫紋肌瘤(20％)以及纖維瘤、血管瘤、畸胎瘤等;惡性腫瘤占25％，如各種肉瘤(20％)、淋巴瘤、間皮瘤等。由于心臟粘液瘤占原發(fā)性心臟腫瘤的50％，有其獨(dú)特的臨床過(guò)程，在心臟外科中比較重要。病

理粘液瘤起源于心內(nèi)膜下具有多向分化潛能的間葉細(xì)胞。腫瘤長(zhǎng)大后呈息肉樣腫塊突入心臟，常有瘤蒂附著于房間隔或心房壁，瘤體能隨心動(dòng)周期而活動(dòng)。組織學(xué)表現(xiàn)為在酸性粘多糖基質(zhì)上存在特征性的星形細(xì)胞和梭形細(xì)胞，其細(xì)胞核為卵圓形，周圍有薄壁的毛細(xì)血管。臨床表現(xiàn)

血流阻塞現(xiàn)象左心房粘液瘤最常見(jiàn)的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起心悸、氣急等，與風(fēng)濕性二