冠脈介入治療與護(hù)理-2

冠心病介入診治與護(hù)理1編輯版ppt教學(xué)內(nèi)容

234冠心病的介入診斷及治療冠心病介入診治的護(hù)理冠心病的血運(yùn)重建及新進(jìn)展冠心病簡(jiǎn)介2編輯版ppt

冠心病簡(jiǎn)介3編輯版ppt一、概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是一種最常見(jiàn)的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱(chēng)缺血性心肌病。4編輯版ppt冠心病的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報(bào)告，中國(guó)的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。5編輯版ppt二、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)代謝不正常冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞6編輯版ppt冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞7編輯版ppt三、危險(xiǎn)因素8編輯版ppt四、臨床表現(xiàn)隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型9編輯版ppt冠心病的介入診斷及治療10編輯版ppt冠心病的治療11編輯版ppt介入診斷：1.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG)2.

Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)12編輯版ppt冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學(xué)界稱(chēng)之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。13編輯版ppt操作方法：

將特制的心導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈穿刺后推送至主動(dòng)脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，選擇性的將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈解剖及走形顯影的過(guò)程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。14編輯版ppt無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛不典型胸痛無(wú)癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他適應(yīng)證禁忌癥15編輯版pptCAG并發(fā)癥發(fā)生率只有0.2%~0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過(guò)敏16編輯版ppt

前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄

17編輯版ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)18編輯版pptPTCA方法:穿刺后，放置動(dòng)脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，CAG確認(rèn)狹窄部位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠(yuǎn)端，球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)至病變處，造影確認(rèn)位置無(wú)誤，迅速加壓擴(kuò)張球囊，再次造影了解擴(kuò)張效果，不滿(mǎn)意者可重復(fù)擴(kuò)張或其它治療19編輯版ppt20編輯版ppt冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(CASI)：

PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動(dòng)脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動(dòng)脈血流通暢的一種方法。21編輯版ppt適應(yīng)癥（PTCA）冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度在75%以上冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度<15mm的無(wú)鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變22編輯版ppt

適應(yīng)癥(CASI)冠狀動(dòng)脈側(cè)支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血管內(nèi)膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm23編輯版ppt

禁忌癥(PTCA)冠狀動(dòng)脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無(wú)側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變24編輯版ppt禁忌癥(CASI)

無(wú)絕對(duì)禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑≤2.0mm，血管?chē)?yán)重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部25編輯版ppt26編輯版ppt冠心病的血運(yùn)重建及新進(jìn)展27編輯版ppt目前冠心病冠脈血運(yùn)重建方法包括：冠脈介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）。1977年Gruentzing實(shí)行了首例PTCA獲得成功。開(kāi)創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的新紀(jì)元。此后數(shù)年中PTCA技術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速推廣應(yīng)用。1987年，Sigwart首先將冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床。CABG術(shù)開(kāi)始于1964年。28編輯版ppt

中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012新變化

中國(guó)

1首次引入“心臟團(tuán)隊(duì)討論治療決策”2提出負(fù)荷心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值3首次強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，為選擇血運(yùn)重建策略提供參考4NSTE-ACS患者PCI策略的更新5指南首次明確了穩(wěn)定性冠心病左主干及三支病變PCI的指征6首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略7藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用8首次提出血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)評(píng)估的推薦9關(guān)于抗栓藥物29編輯版ppt分類(lèi)穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血運(yùn)重建治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療特殊人群血運(yùn)重建治療30編輯版ppt穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%；前降支近段狹窄≥70%；伴左心室功能減低的2支或3支病變31編輯版ppt大面積心肌缺血（缺血面積大于左心室面積的10%）；任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者；有呼吸困難或慢性心力衰竭者，且缺血面積大于左心室面積的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者。32編輯版pptNSTE-ACS的血運(yùn)重建對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法33編輯版ppt冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評(píng)分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。34編輯版pptSTEMI的血運(yùn)重建對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心；若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI；急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI35編輯版ppt特殊人群血運(yùn)重建治療糖尿?。汗谛牟『喜⑻悄虿』颊邿o(wú)論接受何種血運(yùn)重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高；STEMI患者，在推薦時(shí)間內(nèi)PCI優(yōu)于溶栓;使用藥物洗脫支架(DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運(yùn)重建；對(duì)于服用二甲雙胍的患者，冠狀動(dòng)脈造影/PCI術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能；36編輯版ppt缺血范圍大者適合行CABG，如果患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在可接受范圍內(nèi)，推薦行CABG而不是PCI；對(duì)已有腎功能損害的患者行PCI，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍，服用二甲雙胍的患者冠狀動(dòng)脈造影或PCI術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對(duì)血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液。37編輯版ppt慢性腎?。郝阅I病患者心血管死亡率增高，若適應(yīng)證選擇正確，血運(yùn)重建可改善患者的生存率。建議術(shù)前用估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)評(píng)價(jià)患者的腎功能：

輕度腎功能不全：eGFR60-90ml/min．1.73m2；

中度腎功能不全：eGFR30-60ml/min．1.73m2；

重度腎功能不全：eGFR<30ml/min．1.73m238編輯版ppt對(duì)于輕、中度慢性腎病，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜且可以耐受CABG的患者，建議首選CABG。若實(shí)施PCI應(yīng)評(píng)估對(duì)比劑加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量嚴(yán)格控制對(duì)比劑的用量，且考慮應(yīng)用藥物洗脫支架（DES），而不推薦用裸金屬支架（BMS）。39編輯版ppt合并充血性心力衰竭（CHF)：冠心病是CHF的主要原因，合并CHF者行血運(yùn)重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30%~50%。對(duì)于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者。40編輯版ppt左心室收縮末期容積指數(shù)>60ml/m2和前降支供血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮行CABG，必要時(shí)行左心室重建術(shù)。如冠狀動(dòng)脈解剖適合，預(yù)計(jì)CABG圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行PCI。41編輯版ppt再次血運(yùn)重建：對(duì)于CABG術(shù)后出現(xiàn)橋血管失敗或PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。選擇再次CABG或PCI應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)或心內(nèi)、外科醫(yī)生會(huì)診決定。42編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備43編輯版ppt術(shù)前護(hù)理完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)等；5、胸片、超聲心動(dòng)圖(彩超)、（必要時(shí)胃鏡）44編輯版ppt術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備：

術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)單過(guò)程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時(shí)間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。45編輯版ppt術(shù)前護(hù)理穿刺部位選擇：1、穿刺股動(dòng)脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對(duì)照2、擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗(yàn)：同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面蒼白時(shí)松開(kāi)尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療46編輯版ppt股動(dòng)脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，心衰患者耐受較差。47編輯版ppt術(shù)前護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：1、會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備48編輯版ppt用藥準(zhǔn)備：1、碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過(guò)敏陰性，造影時(shí)發(fā)生過(guò)敏，故造影時(shí)應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過(guò)敏藥物）2、根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前30min~2h內(nèi)給予合適抗生素49編輯版ppt3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：

擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷

直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇

左手入建立靜脈通路50編輯版ppt配合訓(xùn)練：

在護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。51編輯版ppt飲食護(hù)理：術(shù)前不需禁食、水，術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動(dòng)脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。但按時(shí)服藥52編輯版ppt用藥護(hù)理：術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服），術(shù)前其他藥物常規(guī)服用53編輯版ppt患者準(zhǔn)備：術(shù)前患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮54編輯版ppt其它：血壓、心電圖、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對(duì)照衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶囑家屬術(shù)前備吸管，準(zhǔn)備1000~2000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用55編輯版ppt術(shù)后護(hù)理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)24h，血壓不穩(wěn)定者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（15~30min測(cè)量1次），過(guò)高或過(guò)低及心率有異常變化時(shí)及時(shí)告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查56編輯版ppt術(shù)后護(hù)理股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無(wú)滲血，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時(shí)了解有無(wú)栓塞和血腫的發(fā)生。24h后逐漸增加活動(dòng)量，起床、下蹲時(shí)動(dòng)作緩慢，不可突然或用力過(guò)度57編輯版ppt橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動(dòng)，橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無(wú)腫脹。

無(wú)特殊病情變化，活動(dòng)不受限制，穿衣時(shí)，從術(shù)側(cè)肢體開(kāi)始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重，防止傷口再度出血58編輯版ppt生活護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄；排尿困難者誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。清淡飲食，避免油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。4~6h尿量應(yīng)達(dá)800ml以上59編輯版ppt