冠心病慢性心肌缺血綜合征-2

冠心病慢性心肌缺血綜合征珠海是著名的百島之市，但我還沒有去海島旅游過。今年的五一，我們一家人決定去桂山島游玩，我興奮極了。在去海島的船上，我一直在想象桂山島的樣子：藍(lán)天、沙灘、海鮮。聽爸爸說桂山島很大，那島上有飛機(jī)嗎？有醫(yī)院和公園嗎？有大劇院?jiǎn)幔俊乙贿呄胫?，船一邊晃著，很快我就暈船了，暈船的感覺太難受了。慶幸的是很作到了海島，一下船，看到了想象中的藍(lán)天和沙灘，聞著海水的咸味，我一下就精神了。我們就沿著海岸線散步，非常的舒適，一路上，我看到了“桂山艦”遺址，還有很多解放軍叔叔的石像。我還跟著媽媽，舉起右手，在黨旗下宣讀入黨誓詞，我都是我以前從沒有體驗(yàn)過的。海島游給我留下了深刻的印象，我希望以后能常去海島游玩。冠心病慢性心肌缺血綜合征冠心病慢性心肌缺血綜合征珠海是著名的百島之市，但我還沒有去海島旅游過。今年的五一，我們一家人決定去桂山島游玩，我興奮極了。在去海島的船上，我一直在想象桂山島的樣子：藍(lán)天、沙灘、海鮮。聽爸爸說桂山島很大，那島上有飛機(jī)嗎？有醫(yī)院和公園嗎？有大劇院?jiǎn)幔俊乙贿呄胫?，船一邊晃著，很快我就暈船了，暈船的感覺太難受了。慶幸的是很作到了海島，一下船，看到了想象中的藍(lán)天和沙灘，聞著海水的咸味，我一下就精神了。我們就沿著海岸線散步，非常的舒適，一路上，我看到了“桂山艦”遺址，還有很多解放軍叔叔的石像。我還跟著媽媽，舉起右手，在黨旗下宣讀入黨誓詞，我都是我以前從沒有體驗(yàn)過的。海島游給我留下了深刻的印象，我希望以后能常去海島游玩。穩(wěn)定型心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病穩(wěn)定型心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病心絞痛概念因冠脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。1）穩(wěn)定型心絞痛2）不穩(wěn)定型心絞痛3）變異型心絞痛

心絞痛Braunwald分型1）勞力性心絞痛：由運(yùn)動(dòng)或其他心肌需氧量增加情況所誘發(fā)的心絞痛。穩(wěn)定型勞力性心絞痛：1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。初發(fā)型勞力性心絞痛：1-2個(gè)月內(nèi)初發(fā)。心絞痛WHO分型惡化型勞力性心絞痛：一段時(shí)間內(nèi)心絞痛的發(fā)作頻率增加，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，含服硝酸甘油后癥狀緩解所需時(shí)間延長(zhǎng)或需要更多的藥物，或誘發(fā)癥狀的活動(dòng)量降低。心絞痛WHO分型臨床表現(xiàn)體征：

心絞痛發(fā)作時(shí)，患者表情焦慮，皮膚蒼白，冷或出汗。血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或減慢，以增快居多，可有房性或室性奔馬律，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致），第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)等。臨床表現(xiàn)I級(jí)日?；顒?dòng)時(shí)無癥狀。較日常活動(dòng)重的體力活動(dòng)，如平地小跑步、快速或持重上三樓、上陡坡等時(shí)引起心絞痛。II級(jí)日?；顒?dòng)稍受限制。一般體力活動(dòng)，如常速步行1.5-2km、上三樓、上坡等即引起心絞痛。III級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限。較日?；顒?dòng)輕的體力活動(dòng)，如常速步行0.5-1km、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。IV級(jí)輕微體力活動(dòng)（如在室內(nèi)緩行）即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛。勞力性心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)輔助檢查心電圖（ECG）：

1、靜息時(shí)與發(fā)作時(shí)心電圖是否存在變化。2、常見的ECG異常：ST-T改變：ST段壓低（水平型或下斜型）輔助檢查T波低平或倒置輔助檢查ECG負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）：

有典型心絞痛發(fā)作并且負(fù)荷ECG陽性者，冠心病診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)踏板（常用）或蹬車，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐步分期升級(jí)。預(yù)設(shè)負(fù)荷目標(biāo)：達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)的最大心率（極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）或85-90%（次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。記錄ECG：運(yùn)動(dòng)前、逐級(jí)、運(yùn)動(dòng)終止后即刻、其后每2min記錄一次直至心率恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平。陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段水平型或下斜型壓低0.1mV（J點(diǎn)后60-80ms），持續(xù)時(shí)間>2min。輔助檢查超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性心室壁運(yùn)動(dòng)異常等。冠脈CTA：檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化，預(yù)測(cè)冠脈狹窄存在。輔助檢查冠脈造影：冠心病診斷金指標(biāo)。不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：UA包括初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛及靜息型心絞痛；AMI臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，有心肌壞死的證據(jù)。心臟神經(jīng)官能癥：胸痛多為短暫（數(shù)秒鐘）的刺痛或持久（數(shù)小時(shí)）的隱痛，常喜歡不時(shí)地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才見效，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。鑒別診斷其他疾病引起的心絞痛：包括主動(dòng)脈瓣重度狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈炎引起的冠脈開口狹窄或閉塞，肥厚型心肌，X綜合征等。其中X綜合征多見于女性，ECG負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但冠狀動(dòng)脈造影陰性且無冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后良好，與微血管功能不全有關(guān)。肋間神經(jīng)痛：疼痛常累及1-2個(gè)肋間，但不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道動(dòng)力障礙、食道裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等。鑒別診斷

一、預(yù)防MI和猝死，改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期

二、減少缺血發(fā)作和緩解癥狀，提高生活質(zhì)量治療目的發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)。避免各種誘因：過度的體力活動(dòng)、情緒刺激、飽食等。冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)食不宜過飽，避免油膩飲食，戒煙限酒。調(diào)整日常生活和工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)。保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不致誘發(fā)心絞痛為度。積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常、貧血、甲亢等相關(guān)疾病。一般治療改善預(yù)后的藥物治療改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療改善預(yù)后的藥物治療1、抗血小板藥物：

阿司匹林：75-100mgqd?？梢砸种蒲“逶趧?dòng)脈粥樣硬化板塊上的聚集，防止血栓形成，同時(shí)也通過抑制血栓素A2（TXA2）所導(dǎo)致的血管痙攣。無禁忌癥的患者均應(yīng)服用。氯吡格雷：75mgqd。用于阿司匹林過敏或不能應(yīng)用者。雙嘧達(dá)莫（目前不推薦使用）藥物治療改善預(yù)后的藥物治療2、ACEI與ARB：ACEI：對(duì)有心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病患者，ACEI顯著減少心源性死亡、心肌梗死、腦卒中。適用于穩(wěn)定型心絞痛同時(shí)伴有其他ACEI適應(yīng)癥的患者，如伴高血壓、心力衰竭、左室功能障礙、既往有心肌梗死伴左室功能障礙或糖尿病等。

常用的有培哚普利（4-8mgqd）、貝那普利（2.5-40mgqd）、福辛普利（5-40mgqd）、依那普利（5-40qd）、賴諾普利（5-40mgqd）卡托普利（25-50mgtid）藥物治療改善預(yù)后的藥物治療2、ACEI與ARB：ARB：目前證據(jù)尚不充分，作為ACEI無效或不能耐受時(shí)的替代?？捎糜诎橛懈哐獕骸⑿牧λソ?、糖尿病性腎功能不全的患者。對(duì)左室功能尚正常且無糖尿病者，無應(yīng)用指征。

常用的有纈沙坦（80-160mgqd）、厄貝沙坦（75-300mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）、替米沙坦（20-80mgqd）、坎地沙坦（4-16mgqd）。藥物治療改善預(yù)后的藥物治療3、調(diào)脂藥（他汀類）：降低LDL-C的藥物能降低不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。

常用的有阿托伐他汀（10-40mgqd）、氟伐他?。?0mgqn或緩釋片80mgqn）、瑞舒伐他?。?0-40mgqd）辛伐他汀（20mgqn）。藥物治療改善預(yù)后的藥物治療4、β受體阻滯劑：明顯降低心血管事件危險(xiǎn)，減少高血壓患者的死亡率和患病率。

常用的有比索洛爾（1.25-10mgqd）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（11.875-95mgqd）酒石酸美托洛爾（6.25-50mgbid）。

糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌癥！藥物治療改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療1、硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀循環(huán)的血流量；擴(kuò)張周圍血管，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧。

常用藥有：二硝酸異山梨酯（5-20mgtid）、緩釋制劑（20mgbid），單硝酸異山梨酯（20-50mgqd-bid），硝酸甘油（0.3-0.6mg舌下含服，1-2min起效、30min失效）

不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳痛感、面紅、心悸、血壓下降等。

禁忌癥：青光眼、顱內(nèi)高壓、低血壓！改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療2、β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺對(duì)心率和心肌收縮力的作用，減慢心率，降低血壓，降低心肌收縮力和氧耗量。3、

鈣拮抗劑（CCB）：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘稠度，抗血小板凝集，改善心肌的微循環(huán)。長(zhǎng)效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類可緩解心絞痛，不增加嚴(yán)重不良心臟事件；短效或速效二氫吡啶類可增加嚴(yán)重的不良心臟事件，不推薦使用。

常用藥物有維拉帕米（80mgtid或緩釋劑240mg/d）、地爾硫卓30-90mgtid或緩釋制劑45-90mgbid）、氨氯地平、非洛地平等。改善癥狀、減輕缺血發(fā)作的藥物治療藥物治療4、

代謝類藥物：曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖代謝而治療心肌缺血，可作為傳統(tǒng)治療不能耐受時(shí)的代替品，20mgbid-tid。5、

竇房結(jié)抑制劑：伊伐布雷定是目前唯一的高選擇If通道離子抑制劑，目前尚無充分臨床證據(jù)，多用于代替β受體阻滯劑不能耐受者。介入治療（PCI）指征：藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)I-IV級(jí)藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)I-IV級(jí)，多支病變，非糖尿病穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療后癥狀輕微（CCS分級(jí)I級(jí)），為單支、雙支或多支血管病變，但有大